ABLATION D’UNE TUMEUR CANCEREUSE DE L’S

iliaque du colon; réunion directe des deux bouts de V intestin; par M. Reybard, de Lyon.

Le travail de M. Gély, dontnous avons'rendu compte dans notre dernier numéro, nous fournit une occasion toute naturelle de revenir sur le mémoire de M. Reybard , et sur le rapport qu’en a fait M. Jobert à l’Académie de médecine. Outre l’importance de l’opération en elle-même, les expériences faites par l’auteur sous les yeux de la commission académique, recevront un nouvel intérêt de leur rapprochement avec celles de M. Gély. Donnons d’abord le fait tel qu’il a été reproduit par M. Jobert.

Obs. — « Le 8 avril 1833, M. le docteur Reybard fut appelé auprès d’un homme âgé de vingt-huit ans, qui souffrait depuis plusieurs années; le mal avait surtout pris de l’accroissement pendant les six mois qui précédèrent l’opération. Les symptômes principaux consistaient en coliques vives et répétées, accompagnées de quelques douleurs lancinantes dans la région hypogastrique du côté gauche, qui donnaient lieu à un malaise continuel, lequel augmentait chaque jour.

« Quand M. Reybard l’examina pour la première fois, il nota ces différents signes, et de plus reconnut par l’inspection que le ventre avait un volume énorme qui simulait exactement au premier abord une abondante hydropisie. Par la palpation on distinguait dans la fosse iliaque gauche une tumeur dure, grosse comme une pomme ordinaire, profondément située , et paraissant mobile sous les doigts et non adhérente aux parois abdominales. Le développement du ventre était dû à des gaz , et on pouvait suivre le trajet du côlon qui se dessinait sous la peau et se faisait sentir plus distinctement que dans l’état normal. Le malade avait des éructatations, et pourtant son appétit était con¬

servé. Les selles étaient rares, et aucun gaz ne s’échappait par l’anus. Mais il en sortait habituellement une matière sanguinolente, puriforme, dont l’émission donnait lieu à de fréquents ténesmes.

« Les lavements émollients, quoique donnés en petite quantité , étaient difficilement supportés. Le toucher par le rectum ne faisait reconnaître aucune tumeur accessible à l’examen direct.

« Le malade avait maigri, et depuis quelque temps il avait tous les jours du frisson, et les nuits se passaient sans sommeil. Ces derniers symptômes s’étaient surtout accrus depuis trois mois, époque où, dit l’auteur de l’observation, la tumeur s’était convertie en un abcès qui avait été annoncé par une évacuation de pus, à la suite de laquelle la douleur locale avait sensiblement diminué.

« M. Reybard, se fondant sur les résultats de la palpation, et éclairé par les symptômes rationnels, en conclut qu’il y avait dans ce point une tumeur carcinomateuse, et qu’elle occupait évidemment l’S iliaque du côlon. Persuadé de l’incurabilité du mal si on l’abandonnait à lui-même, il se décida à pra-r tiquer une opération, et ce fut le 2 mai qu’il y procéda de la manière suivante :

« Le malade étant couché sur le dos, M. Reybard fait au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, parallèlement à la crête et à un pouce d’elle, une incision de six pouces, qui divise les tissus couche par couche ; des ligatures placées sur les vaisseaux arrêtent le sang aussitôt qu’il s’échappe.

« Le péritoine est ouvert avec précaution dans l’étendue de trois pouces environ.

« La tumeur, quoique avec beaucoup de difficulté, est amenée au dehors; deux ligatures embrassant entre elles une assez grande étendue du mésocolon, sont placées pour prévenir une hémorragie.

« L’intestin est enlevé avec un bistouri dans

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l’étendue d’environ trois pouces, et le mésocolon est coupé avec des ciseaux. On lie les artères qui longent l’intestin, et les fils sont conservés longs afin d’être introduits dans la cavité du tube digestif. Avant de commencer la suture, M. Reybard prépare deux aiguilles chargées d’un fil de soie fin et double; une de ces aiguilles porte, en guise de nœud, un petit rouleau de charpie du volume de la tête d’une épingle : toutes deux sont graissées de cérat.

« Lorsque, dit M. Reybard, j’eus mis en « rapport les deux bouts de l’intestin, je « les attachai ensemble, près de leur bord « mésentérique, avec le fil de la première « aiguillée que j’arrêtai par un double nœud.

« C’est là que la suture à surjet commença.

« Je prolongeai ensuite celle-ci jusqu’au mi- « lieu de la solution de continuité, avec la « précaution d’en serrer et d’en rapprocher « beaucoup les spirales. Je coupai ensuite le « fil à sept ou huit lignes de l’intestin ; puis « je l’arrêtai, non point en faisant un nœud « comme on termine une couture, mais en « l’entraînant, c’est-à-dire , en le compre- « nant dans les nouveaux points de suture « que je pratiquai avec la deuxième aiguil- « lée de fil dont je me servis pour terminer « l’opération. Lorsque celle-ci fut achevée, « c’est-à-dire lorsqu’elle fut poussée de nou- « veau jusqu’au bord mésentérique de l’in- « testin, j’arrêtai le fil en nouant ensemble « par un double nœud les deux brins dont se * compose l’aiguillée; toutefois, après les « avoir dédoublés et traversé avec l’un d’eux « une des lèvres de la plaie, je n’embrassai à « dessein, pour arrêter ce fil, que le côté pé- « ritonéal de cette lèvre, afin qu’étant plus « vite coupé, la ligature devînt libre plu- « tôt par ce côté de la suture que par l’au- « tre; ce dernier nœud étant fait, je coupai « les fils au ras de la plaie. »

« La suture terminée, M. Reybard repousse l’intestin profondément dans le ventre pour l’éloigner de la plaie. Celle-ci est réunie par trois points de suture.— Le malade garde la position fléchie de la cuisse sur le bassin, et le tronc incliné en avant et à gauche. Le traitement consiste en un régime émollient.

Tout se passe bien jusqu’au cinquième jour de l’opération. Survient alors du ballonnement, de la tension, de la douleur; les lèvres de la plaie s’écartent de près de six lignes. ( Sangsues , cataplasmes , lavements émollients.)

« Le septième jour, mieux sensible; il n’y a pas encore eu de selles. On permet un peu de bouillon.

« Au dixième jour, on enlève les fils de la suture des parois abdominales, et, à la suite d’un lavement, a lieu une selle abondante; on n’examine pas ce qu’elle pouvait conte¬

nir. Le ventre n’est plus douloureux; le mieux continue, et l’état du malade va en s’améliorant.

« Trente-huit jours après l’opération, il prenait deà aliments solides, allait naturellement à la selle, rendait des vents par l’anus; la cicatrisation de la plaie était complète. Ce ne fut qu’au bout de six mois que ce jeune homme éprouva quelques douleurs lancinantes vagues, de peu de durée, de la gêne, du malaise dans la région iliaque gauche. Mais bientôt les douleurs devinrent plus violentes ; on constate le retour de la tumeur, et en même temps une vive sensibilité dans la cuisse et la jambe correspondantes. Joseph Yalesnaud garda le lit pendant deux mois, et succomba le 16 mars 1834, environ un an après l'opération.

« On ne fit pas l’ouverture du corps. Voici comment M. Reybard décrit la tumeur enlevée : « Elle était grosse comme une pomme « de reinette de volume ordinaire, dure, d’un « blanc-grisâtre ; elle offrait plusieurs tuber- « cules, plus distincts au toucher qu’à l’œil; « elle occupait les deux tiers postérieurs du « diamètre de l’intestin. Ouverte en avant « dans le sens de la longueur, la cavité de « l’intestin avait perdu la moitié de son « étendue. » M. Reybard n’a pu nous représenter cette pièce, qu’il a lui-même égarée depuis longtemps. »

On voit que M. Reybard a appliqué ici à une division totale de l’intestin la suture à surjet modifiée qu’il avait proposée contre les divisions incomplètes. La modification essentielle consiste à arrêter le fil à l’un des bouts par un rouleau de charpie, à l’autre par un nœud, de telle sorte que l’intestin puisse être réduit, et que le fil soit entraîné après la réunion dans le canal intestinal, sans donner lieu à des points fistuleux et à des épanchements consécutifs. Deux questions s’élevaient à cet égard : premièrement, pouvait-on opérer ainsi la réunion directe des surfaces divisées ? Deuxièmement, n’avait-on pas à craindre, surtout pour les divisions complètes de l’intestin, des épanchements de matières intestinales dans l’abdomen? Les expériences connues jusqu’à présent donnaient une réponse négative à la première question, et affirmative à la seconde. Toutefois la commission voulut s’en assurer directement par de nouveaux faits, et M. Reybard pratiqua devant elle sept expériences.

Deux de ces expériences ont eu pour objet des divisions incomplètes. Sur un chien sur lequel on avait fait une section transversale incomplète , réunie par la suture à surjet, à l’autopsie on ne trouva pas de réunion immédiate; et l’on observa pour cicatrice une production nouvelle, molle, large, facile à dé-

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chirer. Plusieurs anses intestinales adhéraient à l’intestin opéré , et l’une d’elles fermait en partie la plaie. Le bout supérieur était dilaté dans une étendue de 7 centimètres à partir de la section; toutefois le bout inférieur contenait des matières fécales.

Sur un autre chien, une incision longitudinale montra des résultats tout semblables. Pas de réunion immédiate , mais des adhérences des anses voisines qui bouchent la plaie ; et si l’on détruisait ces adhérences, la solution de continuité était reproduite. — Il y en a un troisième qui fut probablement soumis à quelque essai du même genre ; mais tout ce qu’on en dit est qu’il n’a pas été sacrifié.

Au total , cependant , on voit que les divisions incomplètes de l’intestin sont réparées sur les chiens sans trop de dommage par la suture à surjet ; mais la question demeurait entière pour les sections complètes.

On a fait de ces sections sur quatre chiens. L’un est mort en 38 heures ; l’autopsie fit voir les bouts de l’intestin flottants dans le ventre, un épanchement péritonéal et des fausses membranes. — Un second succomba aussi ; on n’en fit point l’autopsie. — Un troisième , ouvert douze jours après, n’offrit aucune trace de réunion directe ; mais l’intestin divisé était entouré de toutes parts par d’autres anses intestinales adhérentes , sauf en un point où il y avait un épanchement de pus et de matières fécales, lequel toutefois était resté circonscrit à cause des adhérences extérieures. — Un quatrième , ouvert le neuvième jour , n’avait pas plus de réunion immédiate que les autres ; les lèvres de la division étaient écartées de plusieurs lignes ; entre elles existait un tissu mou, de nouvelle formation, et deux ou trois points fistuleux vers les angles de la plaie. Les deux bouts avaient été maintenus en outre par les adhérences des anses voisines. Ajoutons que, dans ces deux derniers cas, les fils n’étaient pas encore tombés.

Le résultat unanime de ces expériences est donc que la suture à surjet n’a jamais amené de réunion immédiate. Nous avons vu ce qu’elle produit dans les divisions incomplètes; dans les sections complètes de l’intestin elle a toujours déterminé des épanchements de matières intestinales ; une fois au moins , et probablement deux fois, un épanchement général dans le péritoine ; une autre fois un épanchement circonscrit, assez notable toutefois ; et nous regrettons que le rapporteur n’ait pas dit si la mort fut la suite des désordres produits, ou si le chien paraissait disposé à se rétablir. Enfin , dans le dernier cas , l’épanchement n’est pas noté , mais les petits points fistuleux aux angles de1 la plaie autorisent suffisamment à l’admettre. Cependant il a été au moins si léger que le chien aurait probablement survécu; et cet exemple de

succès nous aide à comprendre celui que M. Reybard a obtenu sur l’homme .

En dernière analyse, la suture à surjet peut donc encore à toute force réussir dans les sutures intestinales complètes; mais elle est beaucoup trop dangereuse pour ne pas être absolument rejetée de la pratique.

opération d’entérotomie pratiquée avec

succès dans un cas d’ étranglement interne

de l’intestin grêle ; par M. Maisonneuve.

Nous avons conservé le titre donné par l’auteur à son opération ; mais nous devons avertir nos lecteurs, d’abord que ce titre n’est nullement justifié par les détails du fait même, et ensuite qu’il ne leur donnerait qu’une médiocre idée de la portée pratique de l’heureuse tentative de M. Maisonneuve. Les étranglements internes de l’intestin grêle sont fort rares, et à peu près impossibles à diagnostiquer, sauf les cas de hernies rentrées en masse; mais ce qui est beaucoup plus commun, ce qui trouvera dans l’opération nouvelle un remède déjà entrevu sans doute, mais non directement proposé, c’est cette condition fâcheuse d’un intestin réduit dans le ventre, et qui, soit paralysie, soit rétrécissement, ne laisse pas passer les matières, et entretient l’obstruction tout aussi forte qu’avant le débridement et la réduction. On voit que notre critique ne touche qu’à la forme ; quant au fond, nous n’hésitons pas à dire que M. Maisonneuve a fait faire à la chirurgie un pas important et un véritable progrès. Voici l’observation dans tous ses détails.

Obs. — « Mme D***, âgée de soixante-quatre ans, portait, depuis quinze ans environ, une tumeur inguinale du côté droit. Cette hernie, qui n’avait jamais été contenue par un bandage, s’étrangla le 27 avril 1844, et ne put être réduite, malgré l’emploi méthodique du taxis, des bains, de la saignée et des sangsues. Le 29 au matin, les accidents avaient acquis une intensité telle qu’il parut dangereux d’attendre davantage. Je proposai l’opération, qui fut immédiatement acceptée par la malade, et pratiquée à deux heures trente minutes du soir.

« La tumeur avait le volume de la tête d’un fœtus à terme ; elle contenait une quantité notable de sérosité, ce qui rendit le premier temps de l’opération extrêmement simple.

Après l’écoulement du liquide, je reconnus une anse d’intestin grêle, fortement tendue, de couleur lie de vin, et recouverte à son pédicule -de fausses membranes molles, sans organisation appréciable. Le débridement fut pratiqué sur le collet du sac; aussitôt il me fut possible d’attirer au dehors les deux bouts de l’intestin, dans une longueur de 3 ou 4 centimètres; la trace circulaire de l’étrangle-

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ment était facile à reconnaître, mais rien n’annonçait une altération profonde des tuniques de l’organe; en conséquence, je procédai à la réduction : je m’assurai qu’elle était complète en introduisant le doigt dans l’orifice herniaire, et en explorant en haut, en bas et sur les côtés, les parties attenantes de la cavité abdominale. La plaie fut ensuite réunie par première intention, au moyen de la suture.

« Les cinq ou six premières heures qui suivirent l’opération furent parfaitement calmes; mais dans la nuit les accidents reparurent et se développèrent avec une effrayante rapidité. Le 51, malgré l’administration des purgatifs à toutes les doses et sous toutes les formes, le cours des matières ne s’était point rétabli : déjà le pouls filiforme, la voix éteinte, les traits profondément altérés, annonçaient une fin prochaine. Cependant un examen minutieux des symptômes généraux et de l’état du ventre me donna la conviction que je n’avais point affaire à une péritonite. Le relief considérable des anses de l’intestin grêle, à travers les parois de l’abdomen, indiquait clairement l’obstruction intestinale comme la cause principale des accidents. C’était donc contre elle que devaient se diriger nos efforts. Nous n’avions plus à compter sur les purgatifs, leur administration était devenue impossible. Il n’y avait espoir de salut que dans une seconde opération. Mais ici la science me faisait défaut; elle n’avait à m’offrir aucun précédent: je dus donc chercher toutes mes ressources dans l’étude approfondie du fait que j’avais sous les yeux. Une circonstance m’avait frappé vivement dans l’examen de la malade : c’était le relief que faisaient, à travers la paroi abdominale, les anses distendues de l’intestin grêle. Je pensai qu’il serait possible d’aller chercher une de ces anses, de l’attirer au dehors, et d’établir ainsi un anus artificiel; car ces anses distendues étaient évidemment placées audessus de l’obstacle. Je fis part de cette idée à mon confrère M. Prévost, et, sur son approbation, je me mis immédiatement à l’œuvre. Je divisai les adhérences de la plaie réunie déjà par première intention; je développai les lambeaux du sac, et j’arrivai bientôt à l’orifice herniaire. Avec le doigt index je rompis d’abord quelques fausses membranes; puis, pénétrant dans l’abdomen, je rencontrai une anse intestinale que je pus, à sa distension considérable, reconnaître comme appartenant à la portion d’intestin placée au-dessus de l’étranglement. J’avais eu d’abord la pensée de l’attirer au dehors et de l’y fixer par des points de suture ; mais, ayant reconnu entre cette anse intestinale et la paroi de l’abdomen des adhérences intimes, je crus pouvoir me dispenser de cette pré¬

caution et procéder immédiatement à l’ouverture. A l’aide d’une pince à disséquer, je parvins à saisir un pli de l’intestin , et glissant des ciseaux mousses le long de la pince, je divisai le pli transversalement. Un jet de matières m’apprit que j’étais dans la cavité intestinale. J’introduisis cependant mon doigt, pour m’assurer qu’après son affaissement l’intestin n’avait point perdu ses rapports avec l’orifice herniaire.

« La malade était extrêmement fatiguée; je ne crus pas utile de rien faire pour solliciter la sortie d’une nouvelle quantité de matières, et je me contentai d’appliquer sur la plaie un cataplasme de farine de lin.

« La soirée se passa sans accidents nouveaux; et, bien qu’il lie se fût écoulé qu’une tort petite quantité de matières, les vomissements ne se reproduisirent plus. Le lendemain, 1er mai, la malade resta toujours dans un état d’affaissement considérable ; peu de matières s’écoulèrent encore, et pourtant les nausées, les vomissements ne se renouvelèrent pas : un peu d’eau de Seltz sucrée fut bien supportée. Le 2 mai, vers dix heures du matin, une débâcle eut lieu par 1 anus contre-nature, c’est-à-dire qu’il s’écoula tout à coup une énorme quantité de matières liquides qui inondèrent les garnitures et le lit. Dès lors une amélioration notable se manifesta : les circonvolutions de l’intestin grêle cessèrent de faire relief à travers la paroi abdominale, l’état général d’anxiété disparut comme par enchantement, la malade put prendre avec plaisir des boissons nourrissantes, un peu de vin; elle put supporter de nouveaux lavements purgatifs, qui, toutefois, restèrent encore longtemps sans résultat.

« Jusqu’au 8 mai , rien de nouveau ne se manifesta. Les matières continuaient à couler abondamment par l’anus contre-nature ; les bouillons, les potages pouvaient être supportés, les forces revenaient graduellement; mais l’extrémité inférieure de l’intestin restait toujours insensible à l’action réitérée des lavements purgatifs. Enfin, dans la soirée du 8, on obtint l’expulsion de plusieurs tampons volumineux de matières stercorales endurcies, qui très-certainement séjournaient dans l’intestin depuis un temps considérable; mais cette évacuation ne fut suivie d’aucune autre. Cependant les forces se rétablissaient à vue d’œil, la malade se levait sur son séant, mangeait de bon appétit. Complètement rassurée sur son existence, elle commençait à se préoccuper de la persistance de son anus contre-nature, par lequel les matières coulaient presque continuellement. Je pensai que le moment était venu de commencer la cure de cette infirmité; nous étions au 21 mai, à plus de trois semaines de l’opération. Je fis construire, avec delà charpie, de petits

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bourdonnets destinés à boucher l’orifice extérieur ; j’indiquai la manière de les introduire, de les maintenir par un bandage triangulaire, et je recommandai à la malade de les garder une ou deux heures chaque fois, à moins qu’elle n’éprouvât de fortes coliques. J’avais pour but d’opposer à la sortie des matières un léger obstacle mécanique, afin de les forcer à prendre la voie normale. Le résultat dépassa toutes mes espérances. Le 25, vers midi, à la suite d’un repas dans lequel la malade avait mangé une côtelette de veau aux petits pois, de légères coliques se firent sentir dans tout le bas-ventre, et une abondante évacuation de matières molles et semiliquides eut lieu par les voies naturelles . A dater de ce moment, tout écoulement cessa d’une manière absolue par l’orifice anormal, et le 29 mai, un mois juste après la première opération, la malade pouvait se lever, se promener, boire et manger comme en pleine santé. Le linge cératé qui recouvrait la plaie était à peine sali par un suintement stercoral, les selles étaient régulières, précédées seulement de légères coliques.

« Aujourd’hui, 16 septembre 1844, la malade est toujours restée complètement guérie.

Les coliques diminuent de jour en jour. »

Dans les très-courtes réflexions que M. Maisonneuve a jointes à ce récit, il paraît regarder son opération comme la 'première tentative d' entérotomie pratiquée sur l’intestin grêle, pour ce qu’il nomme les étranglements internes de cet intestin. Ce n’est nullement là qu’est son mérite. Lorsque les matières intestinales sont arrêtées par un rétrécissement ou une obstruction quelconque de l’intestin, Louis avait déjà conseillé de faire une incision pour procurer la sortie des matières, et Renauld, d’après ce conseil, fit cette opération avec succès sur un homme de 25 ans, qui se trouva même guéri, le 28e jour, de l’anus artificiel ainsi pratiqué. Mais le conseil n’avait été donné que pour des accidents survenant longtemps après l’opération du débridement sur des sujets guéris de cette première opération ; et tel était aussi le cas du sujet traité par Renauld. Pour les cas au contraire où les accidents de l’étranglement continuent après le débridement et la réduction, rien n’avait été dit; à moins qu’on ne prenne pour quelque chose de sérieux le conseil donné par De Witt de tenter à tout hasard la gastrotomie. Cependant comme la nature semblait inviter les chirurgiens à aller rechercher l’intestin pour l’inciser ! Combien de sujets désespérés avaient dû leur salut à la rupture spontanée de l’intestin, se vidant ainsi par la plaie extérieure! Bien plus, on avait fait plus d’une fois l’incision de l’intestin dans des cas ana¬

logues, mais seulement lorsqu il était au dehors, la réduction n’ayant point été faite. De ces premiers essais à l’opération de M. Maisonneuve, le pas semble sans doute bien simple et bien facile à faire; mais enfin il n’avait point été fait; et bon nombre d’opérés avaient été ainsi en quelque sorte abandonnés par la timidité et l’impuissance de l’art. Désormais nous serons en possession d’une ressource nouvelle; et c’est. là que gît selon nous toute l’importance de la nouvelle opération.

ÉTUDES SUR LA FISSURE A L’ANUS, et Slir SOH

traitement sans opération; par M. J.- J.

Gazenave, de Bordeaux (1).

Le travail de M. Cazenave porte sur deux points importants de pratique, le diagnostic et le traitement de la fissure à l’anus. Sans doute, au premier abord, le diagnostic paraît facile; il s’en faut cependant qu’il en soit toujours ainsi. Tantôt le praticien consulté cherche une autre cause au ténesme et à la constipation dont se plaignent les malades; d’autres fois les symptômes mêmes semblent concourir à le tromper, en simulant une affection toute différente ; enfin, lors même que la douleur à l’anus est assez vive pour forcer en quelque sorte à l’examen local, si l’on ne déplisse pas l’anus avec un peu de soin, la fissure échappe, et l’on s’en prend alors à tout ce qui s’offre aux yeux, ,et souvent encore à ce qu’on imagine. Ce sont là les trois sources d’erreurs dans le diagnostic de la fistule à l’anus; et qui ignore combien ces erreurs sont fréquentes ! M. Cazenave en cite 1 4 exemples, vérifiés par lui-même; et comme les faits particuliers frappent davantage que les assertions générales, nous donnerons ici le résumé de ces 14 faits.

L’erreur, sans contredit, la moins pardonnable, est celle que l’on commet faute d’examen, quand les symptômes en indiquent cependant la nécessité. M. Cazenave en a vu trois exemples : chez un malade, deux médecins s’obstinaient à combattre la constipation par des bains, des purgatifs, des lavements, etc. ; chez un autre, deux médecins également avaient attribué le ténesme à une maladie chronique du gros intestin ; chez le troisième , la méprise avait été faite par un chirurgien habile.

Vient ensuite l’erreur commise par la négligence dans l’examen, et qui est à peine plus excusable que la première. Ainsi , sur deux sujets, l’affection avait été prise pour des hémorroïdes; et chaque fois l’erreur avait été également partagée par deux médecins. Chose plus triste encore, M. Cazenave et un de ses confrères avaient reconnu une fissure

(1) Brochure in-8° ; Bordeaux, 1844.

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chez une femme de 40 ans; un autre médecin, consulté après eux, la méconnut, et décida gravement que ses confrères n’avaient pas le sens commun.

Mais il reste les cas où les symptômes, en quelque façon étrangers, masquent la maladie. Chez la femme, le point de départ des douleurs semble être particulièrement le col ou le corps utérin ; chez l’homme, le col ou le corps de la vessie. Chez deux femmes, la fissure avait été prise pour un engorgement ou un squirrhe du col de l’utérus ; chez une troisième pour une métrite chronique. Chez un homme, le principal symptôme était la difficulté d’uriner ; et ce ne fut qu’après avoir exploré en vain l’urètre et la vessie, que M. Cazenave lui-même se mit à la recherche de la fissure. Deux autres sujets avaient été déclarés atteints d’une prétendue irritation chronique du col de la vessie, pour laquelle l’un même avait déjà été cautérisé deux fois. Un quatrième offrait tous les signes rationnels d’un calcul dans la vessie. Enfin un cinquième, avec sa fissure, avait des rétrécissements très-réels de l’urètre et des fistules urinaires ; chez celui-ci, on conçoit que la fissure ait pu échapper, ses symptômes se confondant avec ceux d’autres lésions non moins réelles.

Si la question du diagnostic est importante aux yeux du praticien, celle du traitement l’est sans doute encore davantage ; et l’on peut avec M. Cazenave répéter les paroles de Dupuytren : ce serait rendre un véritable service « l’humanité, que de découvrir un moyen thérapeutique capable de guérir la fissure à l’anus sans opération. On a en quelque sorte tout essayé : purgatifs, sangsues, bains, diète, pommades narcotiques, mèches ; presque jamais ces moyens n’ont réussi. Plusieurs chirurgiens se sont loués de la dilatation ; Boyer n’en avait jamais rien obtenu; nous en dirons autant pour notre part , et M. Cazenave n a pas été plus heureux. « J'ai essayé cinq fois, dit-il, de la dilatation, et cinq fois j’ai vu la constriction des sphincters s’augmenter, l’irritation et la douleur devenir insupporta-

blés. ^

Il n’a pas été plus heureux avec le ratanhia et le monésia: « Quoique j’aie personnellement éprouvé, dit-il, de nombreux mécomptes touchant le traitement des fissures à l’anus par le ratanhia et le monésia, je me suis toujours fait un devoir de recourir à ces deux médicaments chez tous mes clients avant d’en venir à 1 opération. Eh bien, le croira-t-on? je n’ai pas obtenu une seule guérison, et à peine deux de mes malades, porteurs’ de fissures légères au-dessous du sphincter, ont-ils éprouvé quelque amendement. »

Toutefois, en considérant que la fissure

est surtout exaspérée par l’acte de la défécation, M. Cazenave s’est demandé si l’on ne pourrait pas la guérir : 1° en soumettant les malades à un régime convenable; 2° en obtenant liquides ou semi-liquides les matières qui doivent passer à travers la filière anale ; 3° en s’y prenant de façon que l’anus soit à peine dilaté, et demeure dans le repos le plus complet et le plus long possible ; 4° enfin en usant d’un moyen propre à éviter le contact des matières avec la fissure ou les sphincters.

Pour s’assurer d’abord des effets d’un régime spécial, il soumit trois mendiants d’âges différents à des expériences qui n’ont pas tenu tout ce qu’elles promettaient peut-être, que nous reproduirons cependant comme un premier point de départ qui pourrait conduire à des déductions intéressantes pour bien d’autres affections que la fissure à l’anus.

Exp. I.— Le premier mendiant avait 60 ans, un tempérament sanguin très-prononcé; il mangeait habituellement par jour 750 grammes de pain, une soupe préparée avec un peu de graisse , des haricots et 125 grammes de pain; le tout arrosé d’un demi-litre de gros vin rouge. Il avait des selles abondantes, de couleur fauve-jaunâtre, très-fétides, consistantes, et réglées à une fois par 24 heures. L’expérience commença le 3 octobre.

Du o au 5 octobre, on réduisit sa nourriture ainsi qu’il suit :

Pain . 685 grammes.

Soupe avec ... 90 grammes de pain.

Vin . . . . 33 centilitres.

Selles moins copieuses, un peu moins consistantes.

Du 6 au 7 ;

Pain . 560 grammes.

Soupe avec. . . 45 grammes de pain.

Vin../. . 25 centilitres.

Trois selles un peu liquides, mêlées de matières moulées et jaunâtres.

Du 8 au 9.— Pain très-blanc, 375 grammes. — Plus, une tasse de bouillie faite avec de la farine de froment aussi blutée que possible, un jaune d’œuf et du lait; — un peu de vin coupé d’eau.

Deux selles moulées, beaucoup moins copieuses.

Du 10 au 11. — Pain très-blanc, 185 grammes.— Plus, 125 grammes de mie de pain réduite en crème par expression, avec addition de sucre fin; — eau vineuse.

Une seule selle consistante du poids de 155 grammes.

Du 12 au 13. — 125 grammes de farine de riz bouillie dans le lait de vache.

Point de selle; sensation de faim très-supportable, que l’on calme avec une solution un peu concentrée de gomme adragant.