OBSERVATIONS DE DÉBRIDEMENT DE L’ORIFICE

UTÉRIN PENDANT LE TRAVAIL ; par M- Ï6

docteur Hubert , professeur d'accouchements à l’Université de Louvain.

Le débridement de l’orifice utérin pendant le travail est quelquefois l’unique ressource laissée au praticien, lorsque quelque transformation fibreuse , cartilagineuse ou squirrheuse, s’oppose d’une manière absolue à la dilatation de cet orifice. Bien que la nature se soit quelquefois, en pareil cas, suffi h ellemême , et que des* déchirures spontanées aient ouvert le passage au fœtus, ses efforts resteraient certainement le plus souvent impuissants si l’on ne venait à son secours, et les accidents les plus graves , la rupture de l’utérus par exemple, pourraieht être la conséquence de l’inactivité de l’accoucheur. Il serait d’autant moins excusable de rester spectateur passif, que l’expérience a démontré l’innocuité ou le danger comparativement moindre des incisions pratiquées sur le col. Ce résultat, inattendu peut-être, a dû engager les praticiens à étendre l’application de ce moyen à certains autres états de l’orifice qui ne consistent pas dans une altération organique, mais dans une sorte de spasme invincible qui résiste à une attente prolongée et à l’emploi des moyens directs ou indirects qui finissent d’ordinaire par amener la dilatation; et à y recourir également dans certains cas d’une gravité extrême où la lenteur de la dilatation, qui n’eût point été ailleurs compromettante , prolonge la durée d’accidents mortels pour le fœtus ou pour la mère, sinon pour tous les deux à la fois. Rien n’est plus désirable assurément, dans un travail compliqué d’éclampsie, que la prompte déplétion de l’utérus; et s’il faut éviter d’employer, pour arriver à ce résultat, une violence qui aurait pour conséquence des désordres pour le moins aussi funestes que la maladie elle-même , il ne faut rien négliger de ce qui est possible sans danger pour la mère. Or, quand, à un certain degré de dila¬

tation, la tête appuyant sur l’orifice, on peut espérer que la dilatation portée tout de suite un peu plus loin permettra l’application du forceps , un débridement fait avec prudence est quelquefois le seul moyen de salut pour l’enfant. M. le professeur Dubois en a sauvé ainsi, dont la mort eût été autrement certaine. Cette conduite a eu d’heureux imitateurs, et M. le docteur Hubert est du nombre, comme on le verra par l’extrait suivant de sa première observation.

Obs. I. — Une fille de 19 ans, très-robuste, primipare, dont les pieds étaient infiltrés, la face et les mains bouffies, fut prise, quelques heures après le début du travail , vers onze heures du soir, le 4 avril , de convulsions éclamptiques. Les accès convulsifs et l’état comateux alternaient sans intervalles lucides. Deux saignées , un bain , l’extrait de belladone sur l’orifice furent employés sans succès. Le 5, à deux heures de l’après-midi, l’état restait le même, quoique le volume de l’utérus eût été diminué par l’évacuation d’une partie du liquide amniotique. La dilatation ayant alors acquis la largeur d’une pièce de cinq francs, le docteur Hubert prit le parti de terminer l’accouchement. La version n’était pas absolument impossible sans doute : la tête, quoique basse, pouvait être soulevée facilement; une dilatation graduelle aurait sans doute permis de franchir l’orifice, mais ce n’eût pas été sans danger pour l’intégrité de cette partie, et au passage de la tête une déchirure fatale aurait pu s’opérer. M. Hubert préféra débrider l’orifice ; deux petites incisions, l’une à gauche, l’autre à droite, furent pratiquées avec un long bistouri boutonné, sans que la femme témoignât la moindre sensibilité ; après quoi le forceps fut appliqué, et bientôt fut extrait un garçon de 8 livres, dans un état apoplectique qui fut promptement dissipé. Huit accès eurent encore lieu après la délivrance , malgré la continuation d’un traitement énergique. Bientôt pourtant les accidents se dissipèrent ; le 7, la connaissance

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revint. Le vingtième jour, la guérison était complète.

Ainsi deux opérations , innocentes quand elles sont pratiquées avec prudence et habileté, ont conservé la vie à l’enfant. N’eût-elle pas été presque infailliblement compromise par toute autre conduite, et la version en particulier, qui eût été certainement funeste au fœtus, n’eût-elle pas, dans les conditions où se trouvait la mère , entraîné pour elle-même des dangers dont la main la plus habile n’eût peut-être pas su la préserver?

Dans le second cas, le docteur Hubert employa le débridement pour remédier à un état insolite clu col de la matrice. Le succès fut également complet.

Obs. II. — Une femme de 40 ans, très-petite, mais bien conformée, en travail depuis le 24 mars 1844 , présentait , indépendamment d’un léger resserrement du détroit supérieur, les dispositions suivantes : le col de l’utérus, dévié en arrière et à gauche, avait le volume et la longueur de la dernière phalange du petit doigt ; il était presque aussi dur que si la femme n’eût pas été enceinte, et il était si exactement fermé, que c’était à peine si la pulpe du doigt indicateur pouvait reconnaître son orifice externe. L’étroitesse et la fermeté de sa base indiquaient enfin que son orifice interne n’avait guère subi les modifications que la grossesse lui imprime ordinairement.

La dernière époque menstruelle datait du 15 juin 1845 ; les mouvements de l’enfant se faisaient sentir depuis plus de quatre mois et demi.

Bien que les douleurs fussent prononcées et régulières, et que la femme semblât être à terme, au moins d’après les renseignements fournis , on essaya d’arrêter ce travail par l’administration du laudanum. Mais ce fut en vain. Le 28, le col était considérablement raccourci, effacé, et ne se présentait plus que sous la forme d’un bourrelet épais d’une ligne et demie â deux lignes. L’orifice encore fermé se laissait pourtant ouvrir par l’extrémité du doigt.

Après un calme presque complet de deux jours, les douleurs se réveillèrent le 51, et bien qu’elles eussent continué jusqu’au 5 avril sans autre interruption que celle qui marque leur intermittence normale , la dila¬

tation n’avait fait que très-peu de progrès, puisque l’orifice n’avait encore que la largeur d’une pièce de cinq centimes.

Le 4 avril, à trois heures du matin, l’orifice était dilaté de deux pouces et demi; la femme était exténuée; une sorte de purée verdâtre sortait par la vulve.

Le même jour, à neuf heures, l’orifice plus tendu et plus exactement appliqué sur le crâne offrait une dilatation d’un demi-pouce moins considérable que six heures auparavant. La fatigue et le découragement de la malade étaient tels que le docteur Hubert se décida à terminer l’accouchement ; et, comme dans le cas précédent, il préfera à la version le débridement de l’orifice suivi de l’application du forceps.

Le débridement fut pratiqué comme dans le premier cas, et la douleur fut si minime que la patiente ne jeta pas un cri. — La tête ne fut entraînée qu’après des tractions assez fortes. L’enfant , garçon de 5 livres, était dans un état de mort apparente , qui fut promptement dissipé. — Les suites de couches furent tout â fait naturelles.

( Annales de la Société de Médecine d’Anvers. Août 1844.)

Plus d’une réflexion se présente à l’esprit à la lecture de cette observation. Je m’abstiendrai, néanmoins, de toute remarque qui s’éloignerait du but pratique que j’ai eu en vue en reproduisant ici les deux observations du professeur Hubert. Il en est une toutefois qui se rattache trop directement au sujet pour être passée sous silence. Quoique le col de l’utérus, dans l’état de vacuité au moins, puisse, d’après les observations nombreuses de M. Jobert, subir des lésions importantes et en particulier la cautérisation avec le fer rouge sans manifester de sensibilité , on a pourtant remarqué, et j’ai eu moimême l’occasion de faire cette remarque, que les sections faites sur l’orifice dans l’état de grossesse , au moment du travail, produisent de vives douleurs. Dans le premier cas du docteur Hubert , la femme n’a pas témoigné la moindre sensibilité ; dans le second , la douleur paraît avoir été très-minime. Sur ce point donc, à savoir la sensibilité du col utérin dans l’état de grossesse, tout n’est pas dit encore, et de nouveaux faits sont nécessaires à l’élucidation de la question.

PRÉPARATION DU CAUSTIQUE DE FILHOS OU CAUSTIQUE DE VIENNE EN CYLINDRES*, par

M. F. Boudet.

On sait que pour porter la potasse caustique à de grandes profondeurs, Dupuytren avait fait fondre des trochisques de potasse

pure, fixés Sur un long porte-crayon, et qu’il appliquait par la pointe ou par la base, selon la configuration de la surface à cautériser. M. Mayor avait simplifié ce procédé, en usant tout simplement de potasse coulée en cylindres, laquelle, en se fondant au contact deâ

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chairs, prenait d’ elle-même la forme conique, très-favorable pour l’enfoncer profondément.

La potasse pure, à raison des inconvénients de son emploi, a été à peu près généralement remplacée par le caustique de Vienne, qui est un mélange de potasse et de chaux. Dans l’origine , ce caustique ne s’appliquait qu’en poudre, dont on faisait une pâte étalée ^ur les parties à cautériser à l’aide d’une spatule d’argent. M. Filhosa imaginé le premier de la couler en cylindres , pour s’en servir dans les mêmes occasions où Dupuytren et M. Mayor employaient la potasse solidifiée. Mais cette préparation offrait certaines difficultés que les pharmaciens ne parvenaient pas toujours à surmonter; M. F. Boudet a étudié avec soin les circonstances pratiques les plus propres à en assurer le succès, et nous reproduirons son intéressant article, d’après le Journal de pharmacie. Il convient toutefois de faire remarquer que M. Boudet a notablement modifié les proportions relatives de la potasse et de la chaux, qui, dans la poudre devienne, sont de 5 parties de la première, sur 6 de la seconde.

« Les cylindres de caustique les plus usités ont en général 6 millimètres à un centimètre de diamètre en dedans du tube de plomb qui les renferme; quelquefois cependant on en emploie de 15 à 18 millimètres de diamètre. La longueur varie entre 12 et 18 cenmètres. Pour préparer ces cylindres, on se procure des tubes de plomb de 1 à 2 mètres de long , que l’on coupe au moyen d’une corde attachée par ses deux extrémités à un point fixe, et enroulée autour du tube à l’endroit où on veut le couper. En opérant de cette manière, les parois du tube se trouvent rabattues vers le centre, et il ne reste plus qu’une étroite ouverture, que l’on ferme facilement ensuite à l’aide d’un marteau, et d’un mandrin introduit dans le tube. Cette opération doit être faite avec beaucoup de soin, car la plus légère fissure dans les tubes les mettrait hors de service une fois qu’ils seraient remplis de caustique.

« Les tubes étant ainsi disposés , on les enfonce dans du grès ou de la terre humide, à 3 centimètres de distance l’un de l’autre, et

de telle sorte que leur extrémité ouverte dépasse très-légèrement le niveau du grès.

« On procède alors à la préparation du caustique de la manière suivante: Dans une cuiller de fer à bec et à manche, on met 120 grammes de potasse caustique à la chaux, et on chauffe vivement jusqu’à ce que la cuiller soit portée à la température rouge obscur, et que la potasse soit en fusion parfaitement tranquille; on ajoute alors, en deux ou trois fois, 40 grammes de chaux vive en poudre fine, et on opère le mélange avec une tige de fer ; en un instant la chaux se divise parfaitement dans la potasse, sans que la fluidité de celle-ci diminue sensiblement ; on verse alors le caustique dans les tubes jusqu’à ce qu’ils soient entièrement remplis, et on les laisse refroidir. Si, au lieu d’attendre que la potasse soit arrivée à la fusion ignée pour y ajouter la chaux, on l’ajoute de prime abord, l’opération est singulièrement gênée par la présence de cette poudre , qui rend l’ébullition de la matière tumultueuse , la fait monter par-dessus la cuiller , et retarde le moment où le mélange devient assez liquide pour être coulé sans difficulté.

« Dès que les tubes sont refroidis, on régularise leur extrémité supérieure, et on râpe toute leur surface , afin de diminuer autant que possible l’épaisseur de leurs parois en évitant bien de les percer ; car, s’ils présentaient la plus légère solution de continuité, ils seraient tout à fait perdus. La soudure des plombiers elle -même ne saurait servir à les réparer d’une manière durable.

« Pour les conserver , on les enferme , l’ouverture en bas, dans des tubes de verre épais ou de cristal bouchés , soit en liège , soit à l’émeri, et garnis au fond d’un lit de 1 à 2 centimètres de chaux vive en poudre , destinée à maintenir toujours à l’état sec la surface découverte du caustique. On interpose d’ailleurs un lit de coton entre le bouchon et le cylindre, afin de le maintenir fixe dans le tube.

« Pour se servir de ce caustique, on en découvre la longueur que l’on désire , soit à l’extrémité , soit sur le côté, en entaillant le plomb avec un couteau. »

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