BE LA NATURE ET DU TRAITEMENT DE L? ENCÉPHALOCÈLE

tingue deux ordres et six genres. Le premier ordre, dans lequel le rachis ne participe point à la lésion du crâne, comprend quatre genres, selon que la hernie s’est opérée :

1° En arrière, dans la région occipitale , notencéphale ;

2° En avant, dans la région frontale , proencéphale ;

3° En haut, podencéphale ;

4° En haut encore ; mais cette fois il n’y a pas seulement perforation , il y a absence presque complète de la paroi crânienne supérieure , hyper encéphale.

Le deuxième ordre, caractérisé par la complication d’une fissure du rachis, comprend deux genres, selon que l’encéphale s’est échappé encore par la région occipitale , iniencéphale ; ou par la région supérieure dont la paroi manque en grande partie, exencéphale (1).

Nous avons rapporté cette classification , non que nous y attachions beaucoup d’importance, mais parce qu’elle offre un premier essai de coordination, et parce que quelques-unes de ces dénominations sont encore répétées quelquefois. Elle est d’ailleurs fort incomplète; et en laissant de côté, d’abord les cas d’absence plus ou moins complète de la voûte crânienne, qui répondent aux grandes éventrations foetales et restent en dehors du domaine de l’art, puis les complications de fissure du rachis qui ne font rien à l’affection principale, les faits acquis permettent d’établir que l’encéphalocèle peut se faire en haut, en bas, en avant, en arrière et sur les côtés : d’où, si l’on veut, cinq espèces, qui comptent elles-mêmes plusieurs variétés.

U encéphalocèle supérieur est rare; nous n’en avons trouvé que deux cas : l’un de Schneider, l’autre de Held, rapporté par M. Dezeiméris ; et dans ces deux cas la hernie s’était faite à travers la fontanelle antérieure. Peut-être faut-il y joindre un troisième cas observé par M. Plaisant, mais dans lequel le sac herniaire ne contenait encore que de la sérosité (2).

L’ encéphalocèle inférieur n’ est pas plus commun. Au rapport de M. ïs. G. Saint- Hilaire, M. Serres a vu l’encéphale hernié entre les deux moitiés du sphénoïde et de l’ethmoïde, et descendu jusque dans le pharynx. M. Breschet a rapporté le cas d’une petite fille qui avait vécu plusieurs jours, et qui portait à droite de la racine du nez un encéphalocèle du volume d’une noix, sorti entre l’os unguis et le frontal (3).

V encéphalocèle antérieur offre une rareté presque égale. M. J. Cloquet en cite un cas présenté à l’Académie de médecine par M. Moreau : la tumeur, du volume d’une grosse châtaigne, était située au-dessus de la racine du nez, et paraissait sortir par un écartement des deux pièces du frontal (4). M. Is. G. Saint-Hilaire rappelle l'histoire d’un autre enfant qui vécut quatre jours , et chez qui la mort parut avoir été avancée par des efforts faits pour réduire la hernie. Enfin M. Breschet a disséqué ( obs . 23) un enfant qui avait vécu 15 jours, et qui portait à l’origine du nez, entre les yeux, un encéphalocèle du volume d’une pomme de reinette qui s’était fait jour à travers les deux pièces de l’os frontal, écartées de plus d’un pouce vers l’épine nasale.

V encéphalocèle latéral ne compte jusqu’à présent que le fait unique rapporté par le docteur Bennett, de la Caroline du Sud, et rappelé par M. J. Cloquet ; il existait une tumeur de chaque côté de la tête, qui paraissait sortir à travers la suture occipito-mastoïdienne.

Le plus fréquent à beaucoup près est Y encéphalocèle postérieur j et c’est aussi celui

(1) Voyez dans le Traité de tératologie de M. Isid.-G. Saint-Hilaire, le tom. I, p. 549; le tom. II, pag. 293; le tom. III, pag. 515.

(2) Voir le Mémoire de M. Dezeiméris dans YExpérience, tom. I, pag. 115, et l’obs. de M. Plaisant dans la Gaz. médicale, 1840, pag. 266.

(3) Breschet, Mémoire sur quelques vices de conf. de V encéphale , Archiv. de méd., tonj. XXV et XXVI, obs. 24.

(4) Voir l’art. Encéphalocèle du Dict. en 30 volumes,

TRAVAUX ORIGINAUX

qui compte les plus nombreuses variétés. Tantôt la tumeur sort par la fontanelle postérieure, comme dans le fait de Horner, cité par M. Dezeiméris , et dans l’obs. 22 de M. Breschet; tantôt elle s’écarte un peu de côté et passe à travers la suture occipitopariétale, comme dansl’obs. 21 de M. Breschet. Tout au contraire, Reiseliusa vu l’ouverture tout à fait au bas de l’os occipital et se confondant avec le trou occipital (Dezeiméris, loc. cit.) ; et, dans l’obs. 25 de M. Breschet, il est exprimé clairement que la hernie s’était faite à travers le trou occipital. On a vu aussi l’orifice placé entre ce trou et la bosse occipitale (Breschet, obs. 26) ; mais, chose curieuse , le plus ordinairement c’est à l’endroit de cette bosse même que la perforation a lieu et que se fait la hernie.

De ces premières recherches résultent déjà deux conséquences. La première, c’est que, dans tous les cas vérifiés par l’opération ou par l’autopsie, l’orifice herniaire siégeait sur une suture ou sur T intervalle qui sépare dans l’origine les points d’ossification d’un même os ; mais jamais par le milieu de l’os même ou de l’un de ses points d’ossification. Déjà Nægelé avait fait justice des prétendus encéphalocèles observés sur les bosses pariétales (1) ; et l’on s’étonne de voir encore rappeler dans des ouvrages modernes comme un encéphalocèle véritable, la tumeur présentée par Guyenot à l’Académie royale de chirurgie, qui siégeait sur le côté gauche de l’os frontal. Une autre conséquence est que la hernie se fait de préférence à travers les sutures provisoires, comme celles du frontal et de l’occipital, et conséquemment que l'origine de la hernie dans ces cas doit remonter à une époque où ces sutures ne sont pas encore ossifiées.

Ajoutons que quelquefois la hernie est double, en d’autres termes, se fait par un double orifice. Il y avait deux ouvertures dans le cas de Schneider et dans l’obs. 13 de M. Breschet. La complication de spina-bifida des vertèbres cervicales peut être rapprochée de ces doubles hernies du crâne ; ainsi M. Breschet décrit une pièce provenant de la collection de Béclard, dans laquelle il y avait un trou distinct à l’occipital, en même temps qu’un spina-bifida au-dessous (obs. 26).

2° Quelles sont les parties constituantes de la tumeur? — En général, le sac est formé par la dure-mère, doublée en dehors par les téguments du crâne. Dans un cas seulement (Breschet, obs. 22), la tumeur semblait avoir poussé devant elle, au lieu de la rompre, la membrane qui forme la fontanelle postérieure, et le sac avait ainsi deux membranes fibreuses au lieu d’une. Est-ce bien là après tout une exception ; et si l’on n’a presque jamais noté qu’une enveloppe , ne serait-ce pas plutôt que la membrane externe, confondue avec la dure-mère, n’a pas toujours été bien cherchée ?

Quant aux portions de l’encéphale herniées, manifestement c’est toujours le cerveau qui s’échappe en bas, en avant, en haut, et dans toutes les hernies postérieures qui se font au-dessus du niveau de la bosse occipitale. Au-dessous de cette bosse, c’est toujours le cervelet; mais la question est moins facile pour les hernies qui occupent la place de cette bosse même. Or, nous croyons pouvoir établir en fait que, lorsque le crâne garde sa forme et son volume, toute hernie encéphalique par le centre de l’os occipital se fait aux dépens du cerveau. Dans quelques cas où le crâne s’était affaissé, où presque tout l’encéphale avait été chassé au dehors, le cervelet avait suivi le cerveau à l’extérieur; mais l’affaissement du crâne servirait à reconnaître ces cas, pour lesquels d’ailleurs le praticien n’a plus rien à faire. Hors de là, il n’y a pas d’exceptions à la règle que nous venons de poser ; et elle ne paraîtra pas sans quelque importance, si l’on songe que M. Thierry d’abord et M. Velpeau ensuite, dans des opérations tentées pour des encéphalocèles de cette sorte, ont cru tous deux avoir affaire au cervelet.

En définitive, nous n’avons pu recueillir que sept observations de hernies cérébelleuses; une vue par Bennett, traversant la suture occipi to -mastoïdienne ;— trois par Lallement, Béclard et M. Baffos, sortant par un trou distinct de l’occipital, au-dessous de la bosse du même nom ;— celle de Reiselius, sortant par une fente confondue avec le

(1) Nægelé, Sur V encéphalocèle eongéniale, Journ. complémentaire, tom. XIII, pag. 227.

DE LA NATURE ET DU TRAITEMENT DE u’eNCÉPHAEOCÈLE. 337

grand trou occipital ;— et enfin une de M. Breschet et une d’Isenfîamm, sorties par le grand trou occipital même (1).

Il est rare que le sac herniaire ne contienne pas une quantité plus ou moins considérable deliquide ; cependant il n’en est point fait mention dans les observations de Lallement, de Bennett et quelques-unes de celles de M. Breschet. D’un autre côté, y a-t-il, comme on l’a dit à l’Académie, des cas dans lesquels le cerveau déplissé est en contact avec la dure-mère, le liquide étant contenu dans les ventricules cérébraux faisant partie de la tumeur? On comprend que cette circonstance pourrait n’être pas sans influence sur la décision du chirurgien. Or, nous n’en avons pas rencontré un seul exemple ; quelquefois il y avait en effet de la sérosité dans les ventricules , mais toujours une bien plus grande quantité de sérosité au dehors, c’est-à-dire entre le cerveau et la duremère ; de telle sorte que, dans un encéphalocële fluctuant, la ponction ou l’incision nécessaire pour arriver au liquide n’a jamais besoin d’intéresser le cerveau.

On a avancé aussi que la tumeur herniaire contenait toujours une portion de l’encéphale. Cela n’est nullement exact. Dans les obs. 13 et 26 de M. Breschet, dans l’observation de M. Plaisant, dans une autre de M. P. Dubois (2), le sac herniaire ne contenait que du liquide et n’avait probablement jamais contenu autre chose. De telle sorte que, quant à ses parties constituantes, la tumeur encéphalocélique peut renfermer :

1° Une portion du cerveau ou du cervelet sans sérosité;

2° De la sérosité seulement;

3° Une portion du cerveau ou du cervelet avec de la sérosité ;

4° Enfin quelquefois de la sérosité dans le sac, puis une portion du cerveau contenant de la sérosité dans les ventricules.

Mais, s’il en est ainsi, comment se fait-il qu’un homme aussi habile que M. Velpeau ait pu être trompé un instant, et croire que la poche liquide était en dehors de la dure-mère? Ceux qui ont relevé cette erreur auraient pu rechercher à quoi elle était due ; ils auraient vu que la disposition du sac herniaire n’est pas toujours aussi simple qu’on pourrait l’imaginer.

3° De quelques dispositions particulières du sac herniaire. — Un sac simple, plus ou moins distendu par la sérosité, avec un pédicule rétréci et occupé par un corps dense et mollasse, qui représente la portion d’encéphale herniée, voilà d’ordinaire comment l’encéphalocèle se présente. Mais, même avec cette forme si simple, on ne saurait affirmer que la hernie est unique. Dans le cas de Schneider, une tumeur arrondie contenait cependant deux hernies distinctes, ainsi que le montra l’autopsie. Voilà une première difficulté.

Il n’est pas rare, au contraire, de trouver la tumeur extérieure multiple, ce qui conduirait tout naturellement à soupçonner autant de hernies que de tumeurs ; mais là encore on courrait grand risque de se tromper. Dans la 13e observation de M. Breschet, il y avait d’abord une énorme tumeur, puis au-dessous d’elle deux autres petites tumeurs à base étroite et comme pédiculées ; à l’autopsie on ne trouva que deux sacs herniaires. Le sujet de l’observation 14 portait une tumeur énorme séparée par un sillon en deux parties égales; il n’y avait qu’un sac unique. L’observation 22 montre trois poches extérieures distinctes avec une seule ouverture et un seul sac; et nous pourrions citer d’autres cas analogues.

Mais alors même qu’il n’y a qu’une tumeur unique et qu’un sac unique, pense-t-on que les choses apparaîtront toujours aussi simples sous le scalpel? Schneider n’avait d’abord ouvert que la plus grosse tumeur de son petit sujet ; à la première incision, il tomba dans une poche contenant, dit-il, un peu de matière semblable à de la substance cérébrale, et environ 10 onces et demie de sérosité sanguinolente. Cette poche en conte-

(1) Voir Boyer, Tr. des mal. chirurgicales, art. E ncéphalocèle Breschet, obs. 25 et 26;

—Isenflamm , Archives de médecine , tom. IV, pag. 299.

(2) Gazette des hôpitaux du 9 avril 1840.

nait une autre renfermant cette fois une portion du cerveau, enveloppée d’une membrane qu’un examen attentif , dit l’auteur, nous fil reconnaître pour un prolongement delà duremère. Aussi Schneider conclut que la grande poche était formée par le cuir chevelu ; c’est la même erreur qu’avait d’abord commise M. Velpeau, mais que du moins il a su corriger. Dans le cas de Corvinus, une incision cruciale faite à la tumeur fit voir sous la poche principale deux autres kystes également remplis de liquide, et qui ont tellement embarrassé l’observateur, qu’à l’autopsie même il n’a pas su clairement à quoi il avait affaire. On peut en dire autant de Thiébault de Bruyères, qui, lui aussi, trouva sous son bistouri un kyste rempli de liquide sans communication avec la hernie, et qui n’y comprit pas davantage. Desault lui-même, qui avait rencontré une disposition à peu près semblable , n’expliquait le double kyste que par une grosse hydatide du plexus choroïde , qui avait passé à travers le crâne et s’était prolongée dans la principale tumeur (1).

M. A. Thierry tomba de même sur une cavité séreuse divisée en plusieurs loges ; et au milieu de cette cavité on apercevait une membrane transparente soulevée par du liquide. Qu’était-ce que cette membrane? Il semble, car la narration n’est pas bien claire, qu’elle était constituée par les lobes postérieurs du cerveau, très-amincis, et distendus par la sérosité accumulée dans les ventricules. Mais il est au moins certain que le liquide écoulé lors de l’incision de la tumeur ne communiquait plus avec l’arachnoïde, et se trouvait contenu dans une membrane multiloculaire accidentelle qui tapissait les loges multiples de la tumeur (2).

On voit par là comment des hommes d’une habileté éprouvée ont pu et dû se trouver embarrassés en face de dispositions aussi étranges. M. Thierry lui-même, qui a cependant reconnu là une membrane multiloculaire accidentelle, mais qui malheureusement a oublié de suivre la dure-mère, conclut encore que ces tumeurs doivent varier de nature, et que l’on a confondu sous le nom générique de spina-bifida des hydatides, des kystes séreux, etc. Le fait plus net, plus exact, plus complet et enfin mieux étudié de M. Velpeau, nous donne la clef de ces apparences, qui sont dues au développement de fausses membranes entre T arachnoïde pariétale et l’arachnoïde viscérale.

4° Quelle est la cause de V encéphalocèle? — Si nous nous arrêtons à cette question, c’est qu’elle nous paraît de nature à influer aussi sur la détermination du chirurgien. Les uns ont pensé que des brides formées entre le placenta et le cuir chevelu attiraient le cerveau à l’ extérieur; les autres ont accusé des arrêts de développement; l’étude attentive d’un certain nombre de faits ne laisse à ces deux hypothèses pas même une ombre de vraisemblance. D’autres, et Béclard particulièrement, ont accusé l’hydrocéphalie; mais à notre avis ils n’ont touché qu’une partie du but. Si volumineuse que soit l’hydropisie des ventricules, jamais elle ne détermine de hernie à l’extérieur; mais elle repousse en tous sens ét uniformément le crâne. Au contraire, nous ne sachions pas d’exemple d’une hydropisie extérieure à l’encéphale, dans la grande cavité arachnoïdienne, avec un crâne demeuré complet; de telle sorte que pour nous T hydropisie ventriculaire produit l’hydrocéphale , et F hydropisie arachnoïdienne produit T encéphalocèle, de .même que l’ascite détermine aussi des hernies ombilicales. Le mécanisme peut être double; ou bien le sac étant formé d’abord par la pression du liquide, l’absorption de celui-ci fait revenir le crâne encore mou sur le cerveau, qui en remplit tous les vides ; c’est de cette façon que l’exomphale succède à l’ascite guérie. L’encéphalocèle est alors l’indice et le produit de la guérison; il est sec, si l’on peut ainsi dire ; il ne saurait être

réduit dans une cavité déjà remplie; il est absolument défendu d’y toucher. Ou bien l’ac- »

cumulation de liquide est si forte, qu’après avoir repoussé la dure-mère au dehors, elle y repousse l’encéphale à son tour; et c’est ainsi que l’on a vu même l’encéphale tout entier jeté hors du crâne. Dans ces cas extrêmes, l’hydropisie peut encore disparaître;

(1) Journal de chirurgie de Desault, tom. III, pag. 327 et suiv.

(2) L’ Expérience , tom. I, pag. 54.

DE LÀ NATURE ET DU TRAITEMENT DE l’eNCÉPIIALOCÈLE.

alors le crâne s’affaisse sur lui-même à mesure que le liquide est absorbé, et il ne reste plus de sérosité, même dans la tumeur extérieure; les observations 14 et 15 deM. Brescliet en sont de superbes exemples. Mais, dans les cas moins graves, il y a généralement plus d’eau dans la tumeur extérieure que dans le crâne même; l’hydropisie est pour ainsi dire toute au dehors, et la réduction est alors impossible. On n’en conçoit la possibilité que s’il s’agit d’une très-petite portion du cerveau, et si le vide laissé par la hernie dans le crâne a été rempli par de la sérosité. Ainsi, dans le cas de M. Yelpeau et dans quelques autres , le lobe du cerveau qui faisait hernie au dehors était plus petit que l’autre, bien qu’à l’extérieur du crâne, on n’eût aperçu aucune inégalité.

Notons enfin que c’est à tort qu’on décrit l’encéphalocèle comme une affection toujours congéniale ; M. Breschet cite un cas où il était venu après la naissance, et un autre survenu seulement à l’âge de trois mois; chez la malade de Bennett, la première tumeur apparut quatre semaines après la naissance, et la seconde plus de deux ans après; enfin, la hernie aqueuse deM. Plaisant n’était devenue sensible qu’à l’âge de huit ans.

5° Du pronostic de V encéphalocèle. — Si notre étiologie est juste, l’encéphalocèle n’est point mortel par lui-même, à moins que le déplacement soit tellement considérable que le cerveau ne puisse remplir ses fonctions; et le danger vient uniquement de l’hydropisie arachnoïdienne dont il est le produit et l’un des principaux phénomènes.

Adams rapporte le cas d’une petite fille qu’il guérit par la ponction, non pas de l’encéphalocèle, mais de l’hydropisie extérieure. La tumeur cérébrale avait même augmenté loin de diminuer; cependanLsix ans plus tard l’enfant était forte et bien portante.

La malade de Bennett portait déjà sa première tumeur depuis deux ans quand le chirurgien, ayant tenté de l’opérer, put s’assurer que l’encéphalocèle ne contenait pas de liquide. L’opération ne fut pas continuée; la malade guérit de sa plaie, non de sa tumeur, et ne mourut qu’à l’âge de 17 ans.

Chez la malade de Held, la tumeur, du volume seulement d’une pomme de reinette, ne contenait par-dessus l’ encéphalocèle que deux onces de liquide. Elle était arrivée ainsi jusqu’à l’âge de 19 ans.

L’opérée de Lallement n’avait pas de liquide dans sa tumeur; elle avait 23 ans, et aurait sans doute vécu plus longtemps sans l’opération.

Ajoutez enfin le sujet de la 25* observation de M. Breschet, qui était probablement un adulte, puisque son cadavre fut rencontré parmi ceux de l’école pratique, et qui, autant qu’on peut le présumer, n’avait également qu’un encéphalocèle sans hydropisie.

Chez trois de ces sujets la hernie était formée par le cervelet; chez les autres par le cerveau.

La première partie de notre pronostic peut donc passer pour démontrée ; bien plus, lorsque l’hydropisie est stationnaire, il y a peu de péril. La jeune fille qui fait le sujet de la treizième observation de M. Breschet avait un hydrocéphalocèle fort considérable; néanmoins elle avait atteint l’âge de 7 mois, accomplissant bien toutes ses ionctions, montrant même beaucoup d’appétit, lorsqu’on la soumit à des ponctions répétées auxquelles elle finit par succomber. Un autre sujet observé par M. A. Bérard et qui était dans le même cas vit encore aujourd’hui, et a près de deux ans, en portant toujours sa tumeur (1).

Au contraire, lorsque l’hydropisie tend à s’accroître, le danger est imminent; autant qu’il est permis de l’inférer des observations connues, la pression exercée sur l’encéphale et sur la hernie finit par déterminer une inflammation dont les fausses membranes sont le témoignage irréfragable ; et si l’enfant résiste à une première atteinte, il succombe aux exacerbations suivantes. Il semble aussi que quelquefois la poche menace de se rompre; cependant nous n’avons pas trouvé d’exemple de rupture spontanée, et la mort arrive toujours auparavant.

(l) Gazette des hôpitaux du 15 octobre 1844, et Bulletin de l'Académie , tom. X, pag. 112,

0° Du traitement.— D’après tout ce qui précède, les indications sont claires et précises. Respecter rencéphalocèle quand l’hydropisie a disparu; — s’abstenir même encore quand l’hydropisie paraît stationnaire, ou du moins la combattre par des moyens tout à fait en dehors de la médecine opératoire ; — et enfin ne reconnaître comme raison suffisante d’agir que les cas où l’hydropisie augmente et menace directement la vie.

Ces premiers principes posés éclaireront d’une vive lumière les tentatives hasardées jusqu’à ce jour, et qui, il faut le dire, ont toujours été faites sans règle et sans mesure, quelquefois même sans que le chirurgien sût bien ce qu’il faisait. En rangeant ces essais d’après les opérations les plus graves jusqu’aux plus légères, on a donc essayé : 1° Y excision,’ 2° la ligature,’ 3° Y incision,’ 4° la ponction ; 5° le taxis ; 6° la compression.

1° L’ excision a été faite par Thiébault et par M. Norgeu (1) ; le premier enfant mourut environ 24 heures après ; le second au bout de 13 heures.

2° La ligature du pédicule de la tumeur a été pratiquée par un chirurgien dont parle Foreest, et depuis par Schneider, Gistren et M. Velpeau ; celui-ci y a joint l’excision de la tumeur en deçà de la ligature. Le premier opéré est mort au bout d’environ trois semaines; le second au bout de 11 jours; le troisième après quelques jours seulement; le dernier au bout de 36 heures.

3° V incision a été faite, à dessein ou autrement, par Fried, Lallement, Held, Bennett, jet MM. Plaisant et Thierry. Dans les deux cas de Lallement et de Bennett, il y avait eu méprise ; mais aussitôt l’encéphalocèle reconnu, l’opération fut arrêtée. La première malade succomba le huitième jour, l’autre guérit.

Sur les quatre autres cas il y eut deux guérisons, ce qui rend leur étude fort importante. Les deux sujets de Fried et de M. Thierry étaient des nouveau-nés, portant des hydrencéphalocèles très-considérables; chez le premier, qu’on avait pansé à plat, la sérosité ne cessa en quelque sorte de couler après l’opération, et la mort arriva en 24 heures ; le second, chez qui on avait excisé le sac et réuni la plaie par la suture entortillée, vécut 17 jours. — Les deux cas de succès ont de grandes ressemblances. C’étaient deux femmes, l’une de 19 ans, l’autre de 8 ; chez toutes deux la tumeur sortait par la fontanelle antérieure, et était peu volumineuse ; dans le cas de M. Plaisant elle ne contenait que de la sérosité. Dans les deux cas la réunion de la plaie extérieure fut prompte; et blême, Held ayant réussi à réduire l’encéphalocèle, dans les deux cas il y eut oblitération osseuse de l’orifice, et conséquemment guérison complète. Seulement il est à noter que, dans le cas de Ileld, il n’y avait nul besoin d’opérer, la tumeur ayant même été prise pour un mélicéris ; tandis que dans l’autre la tumeur iaugmen tait et s’accompagnait de convulsions qui laissaient tout à craindre.

4° La ponction a été faite un assez grand nombre de fois par Becker, Earle, Horner, R. Adams, MM. Breschet, A. Bérard et d’autres (2). Les succès ont été différents selon le procédé suivi, l’état des sujets, et surtout le nombre des ponctions faites.

Becker piqua la tumeur avec une lancette chez un enfant dont l’hydropisie était médiocre et stationnaire. La plaie ne se referma point ; la piqûre donna continuellement issue à de la sérosité qui finit par devenir purulente, et la mort arriva le vingtième jour. Ici le procédé peut être justement mis en cause.

Earle pratiqua des piqûres successives avec une aiguille ordinaire, et quelques-unes même avec une lancette , mais en ayant soin de bien refermer les plaies. Il n’y eut d’abord aucun accident ; mais enfin la tumeur s’ulcéra et l’enfant périt.

Horner introduisit plusieurs jours de suite des aiguilles à acupuncture dans la tumeur, faisant à chaque fois sortir 2 ou 3 onces de liquide ; mais au bout de 24 heures

(l) Isid.-G. Saint-Hilaire, Ouvrage cité, tom. 1.

(°2) Voir les Mémoires déjà cités de M. Dezeiméris et de M. Breschet; — le Dict. de S. Cooper, art. spina-bifida, etc.

DE LA NATURE ET DU TRAITEMENT DE L ENCEiHALOCELE.

la tumeur avait repris son volume. Le liquide étant devenu plus épais, on eut recours à la lancette; du pus se forma dans les ventricules, et l’enfant succomba le quinzième jour du traitement.

M. Breschet affirme que les ponctions faites par lui, soit à l’hospice des Enfants- Trouvés, soit dans d’autres hôpitaux, et celles qu’il a vu faire n’ont jamais été heureuses. Il en rapporte deux observations. Chez la première enfant, âgée de 7 mois, l’hydropisie étant stationnaire, on fit une première ponction avec un trocart très-mince et l’on donna issue à 12 onces de liquide ; le lendemain la tumeur avait repris tout son volume. Nul accident. Trois jours après, nouvelle ponction; cette fois il y eut un peu d’agitation. Sept jours après, troisième ponction ; accidents convulsifs. Sept jours après, quatrième ponction; il sort un liquide purulent ; la plaie ne se referme plus; l’enfant meurt le cinquième jour.

Dans les trois cas qui précèdent, ce sont bien les ponctions répétées qui sont causes de la mort ; on suit pour ainsi dire pas à pas leur funeste influence, d’autant plus regrettable que rien n’exigeait l’opération. Dans l’autre cas deM. Breschet, l’opération était urgente ; mais ce qui en faisait l’urgence en fit en même temps le danger.

C’était un enfant de 6 mois, portant depuis 3 mois un hydrencéphalocèle qui faisait des progrès notables; il y avait de fréquents accès convulsifs. On fit une seule piqûre extrêmement étroite, dans un simple but d’exploration ; il en sortit une cuillerée de liquide limpide ; dès le soir même survint une méningite qui fut promptement mortelle.

Restent enfin les faits de M. Bérard et d’Adams. M. A. Bérard ne fit qu’une ponction pour une hydropisie stationnaire; la tumeur se reproduisit, on n’y toucha plus, et on fit bien. Adams dit s’être souvent bien trouvé de la ponction, il a perdu cependant un enfant qui est mort le 9e jour ; mais enfin il rapporte le cas de succès suivant.

Il s’agit d’un enfant né depuis peu de jours et dont la tumeur paraissait près de se rompre. Une ponction, faite avec une aiguille très-fine, donna issue à une demi-once de liquide. Le lendemain, la tumeur était redevenue aussi volumineuse. En conséquence, quelques jours plus tard on répéta la ponction ; et ainsi 7 fois de suite avec l’aiguille, et une fois avec une lancette ; dans ce dernier cas seulement il y eut un peu de fièvre. La peau à la longue devint plus ferme ; enfin la quantité de liquide devint si peu considérable que la ponction ne fut plus nécessaire. Le volume de la hernie n’avait cependant pas diminué.

5° Le taxis. — On peut bien, dans quelques cas, faire rentrer une portion de la sérosité dans le crâne ; mais ce n’est pas de cette réduction insignifiante que nous voulons parler, mais de celle qui s’appliquerait à la hernie même. Nous n’avons trouvé qu un seul cas où le taxis ait été employé seul; c’est celui de cet enfant proencéphale cité par M. Is.-G. Saint-Hilaire d’après le docteur John et Jacobæus ; il vécut quatre jours ; et l’on pensa que sa mort avait été avancée par les efforts faits pour repousser le cerveau dans la cavité encéphalique.

M. Thierry est le seul qui ait essayé de réduire après avoir mis à nu l’encéphalocèle ; mais l’ouverture était trop étroite , dit-il lui-même, et on ne pouvait pas débrider. Nous ajouterons que cela n’est même pas rationnel; dans le cas unique où Held put faire rentrer le cerveau, il y parvint par une compression soutenue et non par le taxis direct. Nous allons voir d’ailleurs que cette compression même n’est pas sans danger.

6° La compression.— M. A. Bérard a essayé, avant toute ponction, la compression sur la tumeur à l’aide de bandelettes de diachylon. Cette compression est restée appliquée assez longtemps pour qu’on pût apprécier ses effets ; elle a été supportée sans inconvénients ; mais le volume de la tumeur n’en a pas été le moins du inonde modifié. Adams, lui, l’a essayée après la ponction, également à l’aide de bandelettes ; sur la malade dont nous avons parlé, des convulsions obligèrent à l’abandonner, et il n’a pas osé y revenir.

Si maintenant nous résumons tous ces essais, nous verrons que l’excision, la ligature, le taxis, qui ont pour but de faire disparaître l’encéphaloeèle même, ont été constamment

REVUE CRITIQUE

suivis de mort. L’incision et la ponction, qui s’attaquent à l’hydropisie seule, comptent chacune un cas de succès, c’est-à-dire où le liquide en effet n’a pas reparu. La compression sur la poche entière est inutile ; sur la poche vidée elle est dangereuse, bien qu’ayant une fois obtenu un succès complet. Nous n’avons pas cru devoir mentionner certaines excentricités qui ne proposent rien moins que d’aspirer à l’aide d’une seringue la sérosité de la poche extérieure d’abord et du crâne ensuite, pour y faire une place à la hernie, laquelle y serait réduite à l’aide d’un débridement sous-cutané; invention de la même force que l’opération césarienne également sous-cutanée, et qui vient, comme on le pense bien, de la même source.

En dernière analyse, quelle conduite devra tenir le praticien en présence d’un encéphalocèle? S’il n’y a que de la matière cérébrale,, s’abstenir. Si à l’encéphalocèle se joint une hydropisie, ou même si le sac ne contient que du liquide, deux cas se présentent. Ou bien l’ hydropisie est stationnaire, et le plus sage est encore de ne rien tenter ; ou bien elle augmente, détermine des phénomènes graves, menace en un mot la vie du sujet ; et alors, sans prétendre dissimuler le danger de cette ressource extrême, nous pensons que Ton est autorisé à tenter, selon les circonstances, la ponction ou T incision.

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