SUITES FACHEUSES D’UNE AMPUTATION DE

Chopart, éclairées par la dissection; par

M. Stanski.

Nous nous sommes occupés de cette importante question au commencement de cette année (Voy. pages 21 et 58), et nous avions rapporté avec quelques détails quatre observations 'de M. Laborie, qui ne parlaient pas beaucoup en faveur de l’opération. Deux des sujets avaient été perdus de vue; un troisième avait succombé; mais enfin, chez la femme Poncet, la résection d’une portion altérée du calcanéum et la section du tendon d’Achille semblaient avoir entièrement remédié aux suites fâcheuses de l’amputation de Chopart précédemment pratiquée. M. Laborie disait avoir revu la malade ; la cicatrice se maintenait parfaite, très-régulière , et la marche était facile (Voy. ci-devant, page 22).

Or , il nous faut même renoncer à ce succès si péniblement acheté; et M. Laborie paraît l’avoir admis avec un peu trop de complaisance. M. Stanski, qui a donné des soins à la malade depuis cinq ans, qui l’a engagée lui-méme à aller à l’hôpital Cochin d’abord, et plus tard à l’hôpital Saint-Louis, et qui, en désespoir de cause, a dû lui amputer la jambe, vient d’ert publier l’histoire complète; il affirme d’abord que, malgré la section du tendon d’Achille et malgré l’emploi d’un bandage approprié, jamais M. Jobert ne put arriver complètement à maintenir le pied dans sa position normale, non plus qu’à obtenir une cicatrice complète, non plus qu’à taire appuyer la malade sur le membre opéré. Nous reprendrons ici textuellement l’observation

de M. Stanski, qui mérite d’attirer toute l’attention des chirurgiens.

« Lorsque la malade sortit de l’hôpital, elle conservait encore deux ou trois petites fistules autour de la cicatrice, qui ne se tarirent jamais , donnèrent continuellement du pus dont la quantité augmentait considérablement lorsque la malade voulait marcher, même avec des béquilles; car elle n’a jamais pu s’appuyer sur son membre opéré, malgré un soulier approprié à l’état de son pied. Celui-ci rougissait en outre, s’enflait et devenait très-douloureux au moindre exercice, et la femme Poncet, après les deux opérations qu’elle avait subies, était encore condamnée à rester au lit. En même temps le talon se renversa peu à peu encore davantage en arrière , et la cicatrice, fortement tiraillée, se trouvait dans la direction de la plante du pied; la jambe, en touchant le sol. appuyait directement sur elle, ce qui augmentait encore les douleurs. Du reste , la malade conservait son embonpoint et jouissait d’une assez bonne santé ; mais elle demandait instamment d’être débarrassée de la portion du pied qui était la source de tant de douleurs et l’empêchait de vaquer à ses affaires.

« J’ai donc pratiqué l’amputation de la jambe au-dessus des malléoles, le 21 novembre 1845, près de deux années après sa sortie de l’hôpital Saint- Louis.

« L’opération et ses suites n’ont présenté rien d’extraordinaire ; la plaie a été réunie par première intention ; les ligatures ne tombèrent que le dix-septième jour, et le vingt et unième la plaie a été presque entière-

REVUE CRITIQUE

ment fermée. Aujourd’hui la malade se porte parfaitement bien, n’éprouve aucune douleur dans le moignon, et marche avec une jambe artificielle de Martin.

« Examen de la portion de la jambe amputée. — Après avoir disséqué avec soin le pied, on voit que tous les tendons des muscles de la région postérieure de la jambe, tels que ceux du jambier postérieur, du long fléchisseur du gros orteil, du fléchisseur commun, ont une insertion fixe à la partie antérieure de la face inférieure du calcanéum ; les deux tendons des péroniers latéraux s’attachent aussi à cet os, et comme leur poulie de renvoi, formée par la face postérieure de l’extrémité inférieure du tibia et du péroné, est plus en arrière que leur insertion, on imprime, en tirant sur ces muscles, au calcanéum et à l’astragale, un mouvement d’extension.

« Les tendons du jambier antérieur et de l’extenseur commun des orteils prennent leur insertion sur la peau ; par conséquent, cette insertion étant mobile , les tendons n’ont aucune action sur les os, et il n’y a que l’extenseur propre du gros orteil qui s’insère au bord supérieur de la facette articulaire antérieure de l’astragale; encore n’imprime-t-il à cet os qu’un mouvement de flexion trèsborné.

« Presque toute la portion du calcanéum qui se trouve au-devant de la facette articulaire supérieure externe a été enlevée par la résection à l’hôpital Saint-Louis; cependant on voit encore une grande portion de cet os, ainsi que de l’astragale, qui est cariée. Les deux os sont tellement tirés en arrière et en haut que le calcanéum- touche le bord postérieur de la face articulaire du tibia.

« Enfin, outre les tendons des muscles postérieurs de la jambe qui tirent le pied en arrière, le calcanéum est encore fortement fixé dans l’extension par les fibres postérieures des ligaments latéraux , et surtout par celles de l’externe, qui se sont rétractées et forment comme une corde très-solide. L’astragale est luxé en avant, et est sorti presque en entier de la poulie formée par les extrémités inférieures du péroné et du tibia, de manière que sa facette articulaire antérieure regarde en bas. Après le relâchement de tous les tendons postérieurs, il est impossible de faire rentrer cet os à sa place et de ramener en avant le calcanéum, qui est maintenu en arrière par le ligament latéral externe, comme nous l’avons dit. »

M. Stanski ajoute à ce récit quelques remarques intéressantes.

« Ce fait nous montre, dit-il d’abord, que, dans le cas de carie des os spongieux du pied par suite d’une cause interne, on ne

doit pas se borner à faire des amputations partielles; car, abstraction faite des inconvénients qui peuvent résulter de ces opérations et dont nous parlerons tout à l’heure, on voit qu’en laissant les autres os du pied en place, on est d’autant moins certain qu’il n’y aura pas de récidive, qu’on n’a aucun signe évident si les os qu’on laisse ne portent pas déjà un germe de la même maladie, qui tôt ou tard se terminera par abcès et fistules, pour lesquels il faudra faire de nouvelles opérations. »

Cette conséquence serait d’une haute gravité si elle était mieux appuyée; mais, précisément chez sa malade, la carie avait succédé à une entorse , en sorte que son unique fait demeure en dehors de la conclusion qu’il veut en tirer. Les considérations suivantes ont plus de justesse, bien que péchant encore par trop de généralité.

« L’examen du pied amputé nous montre que l’amputation de Chopart, loin de présenter un avantage aux opérés, leur est plutôt nuisible. Car, dans cette opération, les os du tarse étant désarticulés presque au niveau du bord antérieur de la poulie articulaire formée par le tibia et le péroné, les tendons des muscles antérieurs de la jambe, en supposant même qu’ils prissent leur point d’attache sur l’astragale, agissent sur un bras de levier tellement court par rapport à celui sur lequel exercent leur action les muscles de la région jambière postérieure, qu’ils ne pourraient d’aucune manière contre-balancer l’action de ces derniers; et pour peu qu’ils prennent leur insertion sur la peau, comme cela est arrivé chez cette malade, toute leur action est perdue quant aux mouvements du pied ; tandis que les tendons des muscles postérieurs, s’attachant à la face inférieure et à l’extrémité postérieure du calcanéum, conservent toute leur action. Il en résulte donc que les fibres de ces muscles, en se rétractant, relèvent avec force le talon en arrière, favorisent par cela même la rétraction des ligaments et des fibres aponévrotiques qui se trouvent en arrière de l’articulation tibio-tarsienne, et enfin attirent la cicatrice du moignon en bas : inconvénient qui empêche le malade d’appuyer sur son pied, et auquel on ne peut remédier efficacement par aucune chaussure mécanique, ni même par la section du tendon d’Achille. On en comprendra d’autant plus facilement la raison, qu’on aura lu plus attentivement la description que nous avons donnée de l’autopsie du pied.

« En effet, on a pu voir qu’après la section du tendon d’Achille , il restait encore les tendons des muscles profonds de cette région pour opposer une résistance ; mais ce qui opposait le plus grand obstacle à ce que

REVUE CRITIQUE

le pied fût remis U sa place ordinaire, c’étaient les libres postérieures du ligament latéral externe qui s’étaient fortement rétractées et maintenaient puissamment le pied dans l’extension, bien que tous les muscles eussent été relâchés. Par conséquent il aurait fallu, pour remettre le pied à sa place, non-seulement faire la section des tendons de tous les muscles de la région postérieure de la jambe, mais encore et peut-être principalement des libres postérieures du ligament latéral externe ; remettre l’astragale dans la poulie articulaire du tibia et du péroné, dont il était sorti, et l’y maintenir malgré sa grande tendance à quitter sa position. »

(' Gazette médicale.)