Thèse Paris

La face antérieure de la léte présente un aspect irrégulier et inégal; renflée par endroits, elle est concave en d'autres. On peut lui considérer deux versants, l'un droit, convexe et épais ; l'autre gauche, plus étendu dans le sens vertical, mince, excavé, venant se terminer en mourant plus ou moins près de l'intestin. Nettement séparés en haut par Tinsertion de Tisthme, ces deux segments se continuent insensiblement en bas, là où la glande s'aplatit et s^étale.

Le versant gauche de la tête, concave transversalement, forme la paroi postérieure d'une gouttière profonde (voir4es coupes), à ouverture regardant à gauche, et dont la paroi antérieure n'est autre que la face postérieure de l'isthme. Cette gouttière loge la veine porte que toute l'épaisseur de la léte, à ce niveau, sépare de la veine cave. En un point variable de la gouttière, tantôt en son milieu, tantôt à sa partie inférieure, la veine porte se sépare en deux branches : Tune qui continue à peu près son trajet, la mésenlérique supérieures l'autre la splénique qui se dirige à gauche transversalement ou un peu obliquement, et émet presque immédiatement la petite mésentérique. Souvent aussi, cette dernière se jette dans la grande mésentérique, ou dans l'angle des deux branches principales.

L'artère mésentérique supérieure longe d'abord le bord gauche de la tête; puis, comme elle descend un peu vers la droite et que d'autre part, la tête s'étale et s'élargit vers la gauche, elle arrive à croiser la face antérieure de celle-ci.

Au niveau du bord inférieur de l'isthme, artère et veine ont envoyé les vaisseaux coliques moyens ; un peu plus bas, par leur bord droit, ils laissent échapper les vaisseaux coliques droits, tandis que de leur bord gauche 'émanent déjà des branches pour l'angle duodéno-jéjunal et la partie initiale de l'intestin grêle. Dans la gouttière enfln se détachent de fines branches artérielles et veineuses qui vont au versant gauche de la face antérieure, et les troncs mères des arcades pancréatico-duodénales, qui gagnent la face postérieure. .

Le versant droit montre les particularités suivantes : sur sa

I. A la mérité, la direction de la veine porte oblique en haut et à droite et celle de la mésentérique supérieure oblique en bas et à droite, formant un angle très obtus à GOYerture regardant à droite; ou plutôt Tensemble des deux veines décrit une courbe irës allongée à concavité droite.

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partie supérieure est couchée la première portion du duodénum, assez solidement attachée à la glande par de nombreux vaisseaux qui viennent du bord droit de la gastro-duodénale ou de ses branches pancréatiques. L'adhérence cesse au niveau ou un peu à droite de la gastro-dnodénale, là où commence Tisthme, à 3 centimètres environ du pylore. C'est à partir de ce point seulement que la face postérieure de la première portion du duodénum sera recouverte de péritoine.

Sur ce versant droit courront les branches rayonnantes de la duodénale allant se perdre sur la face antérieure de Tintestin, et dont la plus inférieure, tronc artériel principal, va croiser d'avant en arrière le contour pancréatique, au point où il s*amincit brusquement, pour aller gagner la face postérieure de la léte.

Tout à fait en bas passent les vaisseaux coliques droits dont nous avons signalé plus haut l'origine.

Sur la face antérieure de la léte pancréatique, ainsi sillonnée de vaisseaux, jetons le péritoine ; il nous montrera des dispositions intéressantes.

Tout d'abord la tête est coupée horizontalement en deux parties par rinsertion du méso-côlon transverse, qui, après avoir suivi le bord inférieur du corps et de l'isthme atteint la portion droite de la tête et occupe une surface de largeur variable.

Au-dessus du méso-côlon transverse, seul le segment droit peut être en rapport avec le péritoine, le gauche étant profondément caché sous Tishme et les vaisseaux. Ce segment droit répond, dit-on, à la partie droite de l'arrière-cavité des épiploons : le feuillet péritonéal, qui limite en arrière cette cavité, tapisserait de gauche à droite la tête, puis une partie de la circonférence du duodénum jusqu'à ce qu'il se continue sur l'intestin avec le feuillet séreux qui limite en avant la cavité et qui a tapissé la face postérieure de l'estomac et de la première portion du duodénum. Le feuillet de la face antérieure de l'estomac passerait sur la moitié externe de la circonférence duodénale pour devenir péritoine prérénal droit.

La chose est lumineusement montrée dans un schéma de Rogie'. Lui-même, d'ailleurs, exprime la même idée en d'autres termes : « Du côté anléro-interne du duodénum se détachent donc deux feuillets qui se portent vers l'extrémité pylorique de l'estomac,

\, Rogie, Étude sur l'analomie du périioine, fig. XVIII, Paris, 1895.

pour passer, l'un en avant, l'autre en arrière de cet organe. C'est une sorte de ligament duodéno-gastrique analogue au ligament gastro-splénique. »

Ce ligament contribue à fermer à droite la grande cavité épiplotque dont le bord droit « s'inscrit dans le sinus du coude formé par la première et la deuxième portion du duodénum, puis revêt la face interne de la portion verticale de cet organe jusqu'au point où elle est croisée par le^ côlon transverse et son méso ».

En somme, l'on admet que la portion supérieure et droite de la face antérieure de la tête est sous-péritonéale et répond à la grande cavité épiploïque.

A notre avis, cette notion n'est p^ exacte, et la grande cavité ne saurait avoir une pareille étendue à droite. En voici les raisons : la première portion du duodénum est adhérente à la tête dans tout son trajet sur elle, et cette adhérence ne cesse qu'au niveau de la gastro'duodénale. C'est donc le long du trajet de cette artère, c'est-à-dire suivant la ligne qui sépare la tête de l'isthme, que se fera la réflexion du péritoine, réflexion qui marque la limite droite de l'arrière cavité des épiploons. La chose a bien son importance, ne fût-ce que comme point de repère pour la recherche de la gastro-duodénale.

La disposition classique nous^^p^t^tg^O^^Jncompatible avec la situation vraie de la gastrcyfmji^^ntEtëf^u^^ une gouttière glandulaire; on ne sai^lpiit /^mpr^Aj^ dans ces conditions, elle pourrait gagn^|largràn(k^un3]|l de l'estomac.

Au-dessous du méso-côlon,*^\t^^^es^r£co/Qifèiy[e par le péritoine; feuillet inférieur du iné(^i^H;^ron, qi^i^^^/levenir feuillet supérieur ou droit du mésentère

Cette façon d'envisager et de d^cîfilni ïâ'tRg^ du pancréas diffère assez notablement de celle des classiques : pour eux, ce qu'ils appellent tête n'est qu'une portion renflée de la languette glandulaire, inscrite dans l'anneau duodénal, s'enroulant avec lui et lui adhérant intimement. Nul mieux que Safter, dans son article déjà ciié, n'a exprimé cette conception.

«La tête est ainsi formée; quand le pancréas, passant de gauche à droite, est arrivé au duodénum, il devient intimement adhérent k ce viscère, et suit son trajet, d'abord en bas, puis à gauche, passant, par son extrémité, en arrière des vaisseaux mésentériques supérieurs, auxquels il forme une sorte de gouttière ou canal. C'est

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par la fusion en une seule masse de cette courbure que la tête est formée; mais chez des sujets très jeunes, ou chez les animaux inférieurs, la courbure du pancréas est aussi marquée que celle du duodénum, et, en séparant la glande de ses attaches, et en la redressant, toute apparence de tête s'évanouit, cela devient un long prisme ou un cylindre aplati, de même épaisseur d'un bout à Tautre. » Nous avons tenté ce déroulement de la tête pancréatique chez plusieurs nouveau-nés, sans y jamais parvenir : bien au contraire c'est sur les pancréas d'enfant que la tête nous a semblé revêtir, avec le plus de netteté, la forme et les rapports que nous avons indiqués. Du reste, ainsi que nous l'avons vu, l'étude du développement concorde avec Tanatomie descriptive, pour faire repousser cette interprétation.

Pour en finir avec la tête pancréatique, nous résumerons maintenant nos recherches sur sa vascularisalion ; recherches qui nous ont conduit à des notions un peu différentes de celles qui ont cours actuellement. Nous décrirons, du reste, les artères seules, les veines suivant celles-ci d'une façon fidèle.

La description des artères de la tête du pancréas, et de Tanneau duodénal qui l'enserre, date de Verneuil *. La voici résumée : Le duodénum et la tête du pancréas reçoivent leurs artères de deux sources : l'hépatique, par la gastro-duodénale, et la mésentérique supérieure. La gastro-duodénale, se termine en se divisant en gaslro-épiploïque et pancréatico-duodénale ; cette dernière qui est la pancréatico-duodénale supérieure des classiques, droite de Jonnesco, gagne immédiatement la concavité duodénale. La mésenté* rique supérieure émet par son côté droit, au point où elle longe le flanc droit de la portion ascendante du duodénum, une branche artérielle, qui se dirige de gauche à droite le long de l'anneau duodénal. C'est l'artère pancréatico-duodénale inférieure des classiques, gauche de Jonnesco. Chaque artère pancréatico-duodénale se divise en deux branches, qui passent devant et derrière la tête du pancréas, et s'anastomosent à plein canal avec celles du côté opposé. De cette façon sont formées deux arcades artérielles. Tune antérieure, l'autre postérieure, longeant la concavité de l'anneau duodénal et la tête du pancréas. De leur convexité naissent les branches destinées aux deux faces du duodénum; de leur conca-

i. Veroeuil, Société de biologie, 1851.

vite, celles qui vont à la glande. Les deux arcades communiquent très largement par leurs branches.

Une pareille description ne cadre nullement avec la disposition que nous avons toujours rencontrée et que nous allons décrire. Pour plus de clarté, étudions d'abord les artères de la face antérieure, puis celles de la face postérieure.

Les arlères de la face antérieure viennent de deux sources : à droite de la gastro-duodénale et de la pancréalico-duodénale inférieure droite, à gauche de la mésentérique; les deux ordres de

Hg. III. — Lei artère» paner éatico-duodénalea. — C'est la même Tifrure que la précédente ; aeolemeat U ()artie aoiacie et peu adhérente au contour pan;:réalique a été détachée et relevée pour laisser voir les arcades pancréatico-duodénales toutes deux situées sur la face pottérieure de la tète.

branches s'anastomosent sur la partie médiane et inférieure de cette face. La gastro-duodénale, à peine engagée sur la tôte pancréatique, envoie à droite une branche horizontale volumineuse qui contourne l'encoche duodénale, et gagne la face postérieure; appelons-la, dès maintenant, artère pancréatico-duodénale supérieure droite. Continuant son trajet, le tronc artériel émet, par son bord droit» des branches transversales ou légèrement obliques en bas qui, courant sur la glande, gagnent la deuxième portion du duodénum. Il se divise enfin et donne la pancréatico-duodénale inférieure droite (pancréatico-duodénale supérieure des classiques); celle-ci oblique en bas et à droite, laisse de chaque côté des

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rameaux glandulaires et atteint la circonférence pancréatique an moment où d'épaisse qu'elle était, elle devient mince; elle la contourne et passe sur la face postérieure.

D'autre part, de la mésentérique naissent une ou deux branches verticales qui suivent le bord gauche de la tête au niveau de son segment sus-duodénal, et envoient des rameaux horizontaux disposés en échelles sur la glande, au niveau de la gouttière qui reçoit la veine porte. Les rameaux les plus inférieurs obliquent en bas et viennent s'anastomoser, sur la partie médiane inférieure de la tête, avec les rameaux provenant de la gastro-duodénale. Aucun d'eux ne va jusqu'au duodénum. Dans des cas rares, l'anastomose se fait à plein canal entre les deux gros troncs, au point que la gastroduodénale peut paraître venir de la mésentérique; nous avons rencontré une fois cette disposition. Une anastomose de cette sorte est représentée à tort comme normale, sur la planche déjà citée de Bonamy.

Sur la face postérieure de la tête, arrivent, nous l'avons vu, les deux pancréatico-duodénales droites, la supérieure et l'inférieure; toutes les deux se dirigent à gauche et décrivent une arcade à concavité supérieure, en s'anastomosant à plein canal avec une branche venue du tronc pancréatico-duodénal gauche. Ce tronc, en effet, né du bord droit de la mésentérique, a contourné le bord gauche de la tête pour se diviser rapidement en deux branches : supérieure et inférieure. Il y a donc bien deux arcades pancréatico-duodénales, comme le dit Verneuil; mais ces arcades sont situées toutes les deux sur la face postérieure de la tête et toutes les deux distantes de l'intestin; la supérieure, la plus longue, est située, en effet, à mi-hauteur de cette face, et l'inférieure, plus courte, à égale dislance, environ entre la précédente et l'intestin. Elles sont concentriques et échangent des anastomoses verticales. La supérieure, plus superficielle, se voit, par transparence, au travers de la lame de Treitz, elle envoie de longues branches grêles qui gagnent la face postérieure de l'anneau duodénal sur toute son étendue, en abandonnant sur leur trajet des rameaux à la glande. L'arcade inférieure, plus profonde, irrigue la face antérieure du duodénum, mais seulement au niveau de sa troisième et de sa quatrième portions ; ses branches courent entre la face antérieure de l'intestin et la face postérieure de la glande, pour émerger bientôt au-dessous du bord inférieur mince de celle ci.

La descripUon qu*on vient de lire diffère, on le voit, assez notablement de celle qui est classique.

L'isthme du pancréas est cette portion glandulaire amincie, étendue depuis la télé, avec laquelle elle se continue, jusqu'au bord gauche de la mésentérique supérieure où elle se renfle pour devenir le corps.

L'isthme regarde presque directement en avant, et forme la partie la plus saillante du pancréas, celle qu'on peut apercevoir au travers du petit épiploon, circonscrite par la petite courbure de Testomac. Aplati d'avant en arrière, on peut lui considérer deux faces, antérieure et postérieure; et deux bords, supérieur et inférieur.

La face postérieure est concave, creusée d'une gouttière verlicale pour la veine porte continuée par la veine mésentérique supérieure; sur sa partie inférieure, Tartère mésentérique détermine souvent une seconde empreinte, voisine de la première, parallèle à elle et située à son côté gauche. C'est derrière celte face postérieure que viennent s'unir les veines splénique et mésentérique supérieure; l'union se fait alors au niveau de la partie moyenne. Souvent aussi c'est au niveau du bord inférieur et même plus bas que se fait la réunion; la veine porte seule est en rapport avec l'isthme.

Par sa face postérieure l'isthme peut encore, lorsqu'il a des dimensions verticales assez élevées, ce qui n'est pas rare, atteindre et recouvrir la bifurcation du tronc cœliaque; nous disons bifurcation avec intention, car, le plus souvent nous avons vu la coronaire stomachique naître la première à angle droit du tronc qui se divise plus loin en hépatique et splénique '.

A ce propos, du reste, il nous parait bon d'insister sur la direction vraie du tronc cœliaque, qui n'est point telle qu'on la décrit à l'ordinaire, c'est-à-dire horizontale ou légèrement oblique en bas. Si, le plus souvent, le tronc artériel se dirige en bas, parfois cependant il peut avoir une orientation inverse et se porter en haut. Celte anomalie, que nous avons rencontrée deux fois, paraît coexister avec une silualion particulièrement élevée du pancréas et surtout de son isthme et de son corps; il semblerait que le bord supérieur de cet isthme eût repoussé en haut le tronc cœliaque et changé ainsi sa direction normale.

I. Le fait est déjà signalé par Poirier, Traiié d'anat., t. II, p. 738.

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D'un autre côté, nous avons vu, de façon conslanle, le tronc cœiiaque s'incliner sur la droite; sa bifurcation est plus externe que son point d'origine. Cette inclinaison atteint des degrés variables; souvent faible, mais cependant très nette, elle peut aller jusqu'à l'angle droit, le tronc cœliaque se couchant, pour ainsi dire, sur le pilier droit du diaphragme '. Quel que soit le niveau où se divise le tronc cœliaque, la face postérieure recouvre les portions initiales des artères hépatique et splénique : la première contournant le flanc gauche de la veine porte pour lui devenir antérieure et monter avec elle vers le foie; la seconde allant vers la gauche.

Fig. IV. — Coupe horizontale pannant par le bord Kup^'-rieur de la deuTièmererléhre lombaire. Segment supérieur de la coupe. — La coupe passe par la partie moyenne du pancréas.

suivre, en s'y creusant une gouttière, la face postérieure du corps de la glande.

La face antérieure de l'isthme présente deux segments d'aspect différent, run, supérieur, qui déborde la petite courbure de Testomac, forme un bourrelet saillant et épais, sous-jacent au lol)e gauche du foie, dont il est séparé par le petit épiploon; c'est le bourrelet épiploïque {tuber omentale de His). Chez l'enfant nouveau-né, où les dimensions relatives du foie sont beaucoup plus grandes que chez l'adulte, ce n'est point le lobe gauche, mais bien le lobe de

{. Cesi notre ami Roux, inlernedes hôpitaux, qui nous a donné l'idée de rechercher cette direction du troue cœliaque. Des considérations pathologiques, que nous lui laissons le soin de développer, Tavaienl amener à penser que ce tronc artériel devait dans certains ca^ avoir une direction oblique à droite. U nous pria de rechercher ce détail. On voit, d'après ce qui vient d'être dit, la justesse parfaite de son idée.

Spiegel qui, saillant entre les replis des artères hépatique et coronaire stomachique, vient se mettre en contact direct avec ce segment de Tisthme.

Au-dessous du bourrelet épiploïque et L'entourant en croissant, on peut voir une surface légèrement excavée, qui répond à la face postérieure de Testomac au niveau de sa région pylorique. A droite, elle se continue avec celle que laisse souvent sur la tôte la première portion du duodénum, à gauche avec la vasle concavité, dont la face postérieure de l'estomac creuse la face antérieure du corps; c'est Tempreinte gastrique de l'isthme. Le bord supérieur, oblique en

t'ijf. V. Coupe horizontale paisant par la partie moyenne de la deuxième vertèbre lombaire.

Segment gupérieur de la coupe. — La coupe rase la face inférieure du pancréas, et coupe le rein au niveau de la partie inférieure du hile.

haut et à gauche, est mince et recouvre successivement la veine porte et l'artère hépatique, puis la veine coronaire stomachique qui gagne la veine porte en passant dans l'angle de bifurcation du tronc cœliaque.

Enlin, si le tronc cœliaque se divise plus haut que ce bord, on voit ses deux branches hépatique et splénique le croiser, pour gagner la face postérieure de l'isthme.

Le bord inférieur, épais et presque horizontal à gauche au-dessus des vaisseaux où il donne insertion au méso-côlon trans verse, s'amincit en se dirigeant en bas et à droite, pour se perdre sur la face antérieure de la tête; il est souvent échancré par le passage de la veine gastro-épiploïque droite qui va se jeter dans la méserilérique supérieure.

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. Le corps du pancréas s'étend depuis le bord gauche de l'artère mésentérique supérieure jusqu'au hile de la rate; et suit, pour l'atteindre, d'abord le flanc gauche de la colonne vertébrale, puis la face antérieure du rein. Gomme ces deux surfaces sont inclinées Tune sur Tautre en formant un angle obtus, le corps de la glande, qui se moule sur cet angle, présentera une courbure manifeste à concavité antérieure.

I^ direction du corps est le plus généralement horizontale, parfois légèrement oblique en haut, parfois aussi, oblique en bas et en dehors; cette direction semble même la normale chez Tenfant nouveau-né.

Pour les rapports avec le squelette, ils sont tout aussi variables que ceux de la tête; mais toujours le niveau du corps est plus élevé que celui de cette dernière. Le plus souvent, il répond à la 1" et à la 2" vertèbres lombaires, recouvrant la moitié inférieure de la première et la moitié supérieure de la seconde; mais il peut s'abaisser au point que son bord inférieur atteigne le bord inférieur de la 2* lombaire, ou remonter assez pour couvrir une partie de la 12' dorsale et la moitié supérieure de la première lombaire.

Comme nous l'avons déjà dit, nous pensons qu'avec His et Morris, et contrairement à tous les auteurs, le corps du pancréas présente la forme d'un prisme triangulaire avec trois faces, trois bords et deux extrémités. Les faces sont antérieure, postérieure et inférieure; celle-ci existe, quoi qu'on en ait dit, de façon très nette sur le pancréas normal de l'adulte, et bien plus encore sur celui de l'enfant, où elle est même de largeur et d'étendue égale ou souvent supérieure à celle de l'antérieure. Les bords sont supérieur, antérieur et postérieur. Les extrémités enfin sont, l'une droite, par laquelle le corps se continue avec l'isthme et qui est sans intérêt; l'autre, gauche, nous montrera quelques détails intéressants *.

La face antérieure du pancréas est très fortement concave dans le sens transversal, concave aussi, mais de façon moins prononcée dans le sens vertical; elle regarde en avant, à gauche et un peu en haut. Sa partie externe est traversée obliquement par l'artère et la veine splénique qui, après avoir croisé d'arrière en avant le bord supérieur, se dirigent en bas et à gauche, vers le hile de la rate, et

1. Une coupe verticale anléro-postérieure de Lnschka montre d'une façon très nette ceUe forme triangulaire du corps du pancréas, en même temps que le passage des vaisseaux spléniques sur la face antérieure de la glande.

commencent à se diviser en leurs branches terminales ^ (Voir fig. I).

Recouverte directement par le feuillet postérieur de l'arrière cavilé des épiploons, elle entre en rapport; par l'intermédiaire de celte cavité virtuelle, avec la face postérieure convexe de l'estomac, qui repose sur elle comme sur un lit {tanquam pulvinar, Sœmmering*) et y détermine une large empreinte : empreinte gastrique du corps.

La face inférieure existe, avons-nous dit, d*une façon constante sur le pancréas de l'adulte; et c*est seulement sur les glandes atrophiées, à type sénile, que cette face est étroite au point de devenir un simple bord. Son épaisseur n'est point égale en tous ses points. Continuant le bord inférieur de l'isthme, déjà épais et mousse, elle s'élargit, de droite à gauche, pour atteindre son plus grand diamètre tout près de Fextrémité. Parfois aussi, son point le plus renflé est au niveau de l'angle que forment le rein et la colonne vertébrale.

Celte face inférieure fait saillie dans l'étage inférieur de la cavité abdominale; en suivant le feuillet inférieur du méso-côlon, on voit ou, tout au moins, on sent à travers son épaisseur, tout près de sa terminaison, une masse horizontale, plus ou moins épaisse (2 centimètres environ chez l'adulte), dure, étendue de l'angle duodénojujénal qu'elle surplombe jusqu'au bord gauche du méso-côlon. Ce n'est autre chose que la face inférieure du pancréas.

Le méso-côlon transverse, en effet, en arrivant au niveau du bord antérieur (union des faces inférieure et antérieure) se dédouble : son feuillet supérieur remonte sur la face antérieure de la glande tandis que l'inférieur vient tapisser la face inférieure, avant d^atteindre la paroi abdominable postérieure.

Pour bien voir cette face inférieure et ses rapports, il vaut mieux s'adresser à Venfant, chez lequel le méso-côlon est resté transparent; on enlève l'intestin grêle, et on rejette en haut côlon et estomac; c'est une préparation de celte sorte qui a été représentée figure VI.

La face inférieure est coupée en deux parties à peu près égales par le passage des vaisseaux coliques gauches qui la travei*sent pour gagner l'épaisseur du méso-côlon Iransverse et s'y diviser en

1. Safter à tu et représenté ce trajet des vaisseani spléniques sur la face antérieure de la glande.