III. — La cicatrisation de la trachée

1° Épithéliums. — Lorsqu'on pratique une trachéotomie, et qu'on examine la trachée au bout de quelques heures, on se trouve en présence d'une fissure cunéiforme. Ses bords sont contigus au revêtement épithélial ; ses deux berges, en rapport avec le cborion et avec le cartilage coupé net, semblent se réunir dans la profondeur. En réalité, la formation d'une gouttière est tout d'apparence. La plaie n'a pas de fond, à proprement parlera moins qu'on ne considère comme tels le caillot sanguin, les muscles sous-hyoïdiens et la peau suturée, étages d'arrière en avant.

Les jours qui suivent, l'aspect se modifie. Le tissu conjonctif bourgeonne et vient obturer plus ou moins exactement le fond de la perte de substance. En même temps, le revêtement épithélial de la ti'achèe s'amincit pour glisser de part et d'autre sur les bords de la plaie. Il s'enfonce dans les dépressions qu'il comble plus ou moins; il monte sur les saillies qu'il rencontre et revêt, et toujours accolé au chorion dont il suit les accidents de terrain, il se rapproche du fond de la plaie.

Les bandes cicatrisantes se présentent alors comme des lames

épitliéliales, d^épaisseur variable. Ces lames, tantôt minces, tantôt épaisses, tantôt alternativement minces et épaisses, portent çà et là des bourgeons qui s'enfoncent vers la profondeur, et des végétations qui flottent dans la lumière de la trachée. Elles se terminent par des extrémités effilées ou renflées en massue. Ces extrémités d'ailleurs ne glissent pas également vite et il est fréquent de voir Tune d'elles plus rapprochée du fond de la plaie que ne Test sa congénère.

Finalenient, les bandes cicatrisantes se rapprochent Tune de l'autre et se fusionnent, sans qu'il soit possible de retrouver la trace de leur soudure. Elles forment à la surface de la plaie un vernis épithélial, dont la face profonde est au contact du chorion ou du cartilage.

Tel est dans ses grands traits le processus de cicatrisation épithéliale, commun aux plaies de la trachée, aux plaies de l'intestin et de la cornée, aussi bien qu'aux pertes de substance du tégument externe.

Quand la plaie est étroite et guérie, elle peut sembler difficile à retrouver. L'épithélium cicatriciel est de niveau avec l'épithélium voisin. Le tissu conjonctif régénéré diffère à peine du tissu conjonctif ambiant, et quand la coupe passe au niveau d'un espace inler-cartilagineux, on n'a plus la plaie squelettique pour servir de point de repère (Fig. 3, A). Ce point de repère, on le trouvera cependant dans la

Fi p. 3. — Ces 3 flgarea représentent 3 types de plaios trachéales. L'ôpithélium est représenté en E; ie cartilage en G; le tissu conjonctif en F. La figure A et la figure B se rapportent a des plaies complètement cicatrisées; la figure C à une plaie en voie de réparation. — En A,

. répitbélium cicatriciel est de niveau avec l'épithélium voisin. — En B, cet épithélium forme un bourgeon qui s'enfonce dans le derme sousjacent. Ce derme se continue par un pont conjonctif avec le tissu fibreux qui entoure exlérieun»ment la trachée. — En C, une fissure étroite et profonde, incomplètement revétne d'épitholium, indique encore la perte de subsUnce. Les fragments cartilagineux cheTaachent Tun sur l'autre.

780 A. BRAPICA. — RECHERCHES SUR LA CICATRISATION ÉPITHÉUALE.

basale. Alors que la plaie est depuis longtemps réparée, il est toajours facile de dire, à Texamen d'une coupe, quelle fut l'étendue du traumatisme initial : la basale n'a pas récupéré sa forme primitiYe.

La plaie est-elle au contraire large et profonde? on la reconnaît, au premier coup d*œil, à une dépression cupuliforme que tapissent les bandes épithéliales éboulées (Fig. 3, C). Souvent, au niveau du point qu'occupait le fond de la plaie, la bande épithéliale s'est épaissie ; elle forme là un bourgeon arrondi ou cunéiforme (Fig. 3, B) et ce bourgeon peut s'enfoncer dans la fissure, interceptée par les fragments cartilagineux, qui parfois chevauchent l'un sur l'autre.

Il importe maintenant d'étudier, avec quelques détails, la constitution liistologique de ces bandes épithéliales dont je viens de rappeler la morphologie grossière. ^

J'analyserai tout d'abord quelles formes est susce{Uible de prendre le revêtement épithélial; j'examinerai ensuite comment on peut voir ces diverses formes se succéder dans la cicatrice épithéliale.

Tantôt la bande épithéliale est simple, tantôt elle est stratifiée.

Lorsque la bande épithéliale est simple, elle est formée d'une seule assise de cellules pavimenteuses ou cylindriques. Un tel aspect ne se rencontre jamais, m'a-t-il semblé, que sur des surfaces en voie de cicatrisation. En effet, j'ai noté l'existence d'un épithélium pavimenteux simple, à l'extrémité d'une bande pavimenteuse stratifiée, et j'ai vu un épithélium cylindrique simple revêtir tout un territoire d'une plaie en voie de cicatrisation.

Quoi qu'il en soit, l'épilhélium pavimenteux simple se montre comme une bande homogène, semée de noyaux arrondis, ou aplatis parallèlement à la surface du chorion. Il s'agit alors d'un plasmode. (Planche XIX, fig. 3.)

Quant à Tépithélium cylindrique, il est formé de belles cellules, régulièrement cylindriques, nettement délimitées, munies d'un noyau ovoïde, de situation variable. Ces cellules présentent un pôle d'insertion et un pôle apical convexe. Aussi le contour de la lumière trachéale est-il assez irrégulièrement festonné, du fait de la forme de pareilles cellules, et du fait de leur taille très inégale. (Planche XIX, fig. 4.)

La bande épithéliale est-elle stratifiée? elle revêt encore ou le type pavimenteux ou le type cylindrique.

Dans le premier cas, elle se montre formée de deux, de quatre, de huit assises superposées. Les éléments profonds sont plus ou moins

cylindriques ; les éléments superficiels sont plus ou moins aplatis. Les noyaux sont polymorphes et j'en ai pu voir qui présentaient la forme d'un anneau. Ils sont souvent allongés perpendiculairement à la basale ; ils occupent un point variable du corps cellulaire dans lequel on ne rencontre jamais niéléidine, ni transformation cornée. (Planche XIX, fig. 5.)

Les objectifs à immersion permettent de noter parfois dans un pareil épithélium la présence de filaments d'union jetés, comme autant de ponts, entre les faces proximales des cellules qu'ils relient.

Ces cellules sont capables d'entrer en karyokinèse et j'ai constaté que les mitoses revêtent dans la trachée, comme dans la peau, un certain nombre de caractères communs.

Ces mitoses, qu'on n'observe guère avant le 8" jour de la cicatrisation, se montrent réparties avec la plus grande irrégularité. Certaines coupes en sont totalement dépourvues; d'autres possèdent, aii contraire, plusieurs figures de division.

Les divers stades que parcourt le noyau en mitose peuvent s'observer sur la môme pièce. Un spirème se trouve à côté d'une plaque équatoriale, par exemple.

Je noterai aussi que la couche basilaire n'a pas l'apanage des mitoses. Elle est génératrice ni plus ni moins que les couches épithéliales sus-jacentes.

J'ajouterai enfin que l'orientation du plan de segmentation n'a rien d'uniforme. Il est parallèle, perpendiculaire ou oblique, par rapport à la membrane basale. C'est dire que les cellules-filles qui prennent naissance par karyokinèse se disposeraient Tune au-dessus de l'autre, l'une à côté de l'autre, ou encore dans une position intermédiaire entre la super et la juxtaposition.

J'en aurai fini avec les épithéliums p,avimenteux stratifiés quand j'y aurai signalé la présence d'éléments libres.

Ces éléments, ce sont des globules blancs à noyau rond ou contourné; ce sont des leucocytes éosinophiles; ce sont enfin des cellules en chromatolyse. Ces dernières occupent une vacuole intra-ôpithéliale, et un mince liseré clair marque leur pourtour. En les traitant par réosine et l'hématoxyline, on aperçoit au centre de leur corps cellulaire^ vivement coloré en rose, non plus un noyau, mais un bloc irrégulier de chromatine, teint en violet noir. Ce bloc ne tardera pas à disparaître, comme pulvérisé, au sein du protoplasma qui, lui, résistera plus ou moins longtemps à la dégénérescence.

La bande épilhéliale stratifiée ne revêt point seulement le type pavimenleux. Elle peut prendre le type cylindrique. C'est là un retour au type du revêtement normal de la trachée. (Planche XIX, fig. 6.)

En pareil cas, Tépithélium régénéré présente trois couches : !<> une assise basilaire; 2** une zone moyenne formée d'assises multiples; 3« une assise superficielle, cylindrique. Les deux premières de ces touches sont formées de cellules tantôt nettement délimitées, tantôt plus ou moins fusionnées. Les noyaux qu'on y observe sont arrondis ou ovalaires, et leur orientation change d'un point à un autre. Ouant aux cellules cylindriques, elles se montrent munies d*un ou deux noyaux, de siège variable. Elles sont limitées du côté de la lumière trachéale par un feston convexe. Aussi la ligne que forment, par leur succession, les extrémités apicales des cellules cylindriques s'accuse-t-elle encore par un contour des plus irréguliers. J'ajouterai que je n'ai point vu de cils réapparaître sur le pôle libre de la cellule cylindrique régénérée.

Qu'il me suffise de rappeler en quelques mots comment peuvent se succéder ces divers types du revêtement.

J'ai vu par exemple Tune des bandes cicatrisantes prendre le type cylindrique simple et sa congénère le type pavimenteux stratifié. (Planche XIX, fig. 8.)

J'ai noté sur une même bande Talternance de répiihélium cylindrique simple et de l'épithélium pavimenteux stratifié. (Planche XIX, fig. 7.)

J'ai vu aussi des ilols d'épithélium cylindrique stratifié succéder à une lame d'épithélium pavimenteux stratifié.

Enfin j'ai trouvé un bourgeon épithélial stratifié qui s'élevait sur un territoire d'épithélium cylindrique. Ce bourgeon, formé de six ou sept assises cellulaires, était constitué par des noyaux plongés au milieu d'une nappe protoplasmique diffuse. Mais vers la base du bourgeon, on observait, çà et là, dans le protoplasma, des traits colorables, rectilignes, qui sont l'indice d'un commencement d'individualisation périnucléaire et de répartition en cellules. (Planche XIX,

fig. 9.)

En résumé, les épithéliums cicatriciels sont de type pavimenteux ou de type cylindrique; ils sont simples ou stratifiés; la bande cicatrisante est d'emblée tantôt unie, tantôt polycellulaire et ces divers aspects peuvent s'associer des façons les plus diverses. C'en est assez pour montrer de quel polymorphisme est capable Tépithélium de la

trachée, et j'aurai bientôt à examiner quelle explication il convient de donner à ce phénomène, si extraordinaire au premier abord.

2<» Basale. — Je n'insisterai point sur la basale qui, au voisinage de la solution de continuité, est farcie de leucocytes de divers types. Sa reconstitution, si elle se produit, est tardive et de beaucoup postérieure à celle des épithéliums.

3"* Glandes. —Je n'ai jamais vu non plus se reformer d'appareil glandulaire au niveau de la cicatrice, mais peut-être n'ai-je pas examiné des cicatrices assez anciennes pour être le témoin de pareille régénération.

Je noterai seulement que sur une plaie de neuf jours, j'ai vu un bourgeon épithélial plein s'enfoncer dans le derme. Son sommet affleurait des acini séparés par le traumatisme de leur canal excréteur. Mais comment se comportent, vis-à-vis l'un de l'autre, le bourgeon épithélial qui marche à la rencontre d'une glande ainsi réduite à ses éléments sécréteurs? Reste-t-il à l'état de bourgeon épithélial, ou se creuse-t-il ultérieurement pour constituer un canal excréteur jï la glande qui s'en trouve privée? Je ne saurais le dire.

4° Chorion, — J'en arrive à l'étude du chorion qui m*a semblé des plus intéressantes. Je m'occuperai seulement de la cicatrisation du tissu conjonctif proprement dit : on sait, en eiïet, que les fibres élastiques, une fois détruites, sont incapables de se régénérer.

Les aspects divers que j'ai pu constater se ramènent à quatre.

Sur une première pièce, datant de cinq jours, au voisinage d'un foyer hémorragique, au milieu de globules rouges et blancs, et de petites cellules rondes, j'ai noté, çà et là, la présence de cellules géantes. On les reconnaît aisément à leur grande taille, à leurs noyaux multiples, tantôt clairs, tantôt très colorables. Ces noyaux que je n'ai jamais pu voir en mitose, occupent toutes les parties de )a cellule, indistinctement. (Planche XIX, fig. 10.)

J'ai constaté un autre aspect sur une pièce datant de sept jours. La région trachéale où porte la section est occupée par une nappe protoplasmique semée de vacuoles. Ces vacuoles sont de taille très inégale, puisque les plus petites ont un diamètre cinq ou six fois inférieur aux plus étendues. Elles sont de forme irrégulière, bien que généralement arrondie ou ovalaire. Les travées du réseau ont un aspect uniforme, à peine granuleux. Elles se teignent par les colorants acides, tels que l'éosine, et sont parsemées de noyaux d'aspect très particulier. Ces noyaux, de forme arrondie ou ovalaire, sont

volumineux pour la plupart. Leur grand diamètre atteint jusqu'à 18 fx.

Ce qui les caractérise surtout, c'est leur aspect uniformément clair. Ils prennent, sousTaction de rhématëine, une coloration lilas pâle, et c'est tout au plus si dans la masse homogène qui les constitue, on note la présence de quatre ou cinq grains de chromatine. Ces grains sont ronds, petits et très colorables; ils sont disséminés au hasard dans le noyau ; quelques-uns se répartissent à la face interne de la membrane nucléaire. J'ajouterai que de loin en loin, dans les travées du réseau protoplasmique ou dans les mailles qu'ils circonscrivent, j'ai noté la présence de noyaux ayant les caractères morphologiques des noyaux de leucocytes. (Planche XIX, flg. 11.)

Voici maintenant un autre aspect que j'ai noté dans une cicatrice du dixième jour. Cette cicatrice est constituée par un coin de tissu conjonctif, dont la base affleure la surface extérieure de la trachée et dont le sommet se perd à la face profonde de la muqueuse. La presque totalité de la cicatrice occupe la perte de substance du cartilage qu'elle obture exactement. (Planche XIX, fig. 12.)

 côté de globules blancs de la grosse espèce, à côté de leucocytes éosinophiles et de cellules flxes du tissu conjonctif, reconnaissablés à leurs expansions protoplasmiques, on trouve un syncytium.

Ce syncytium apparaît encore formé de mailles et de travées. Les mailles en sont arrondies. Quelques-uns des noyaux qui se logent dans les travées du réseau y font saillie. Tous ces noyaux, d'ailleurs, se caractérisent par leur grande taille, leur aspect clair, leur parfaite homogénéité et aussi par leur chromatine répartie sous forme de grains petits et rares.

Quant au proloplasma, qui les sépare et les unit, il n'est plus homogène. On y voit, çà et là, de vagues traînées onduleuses, à peine plus colorées que le tissu ambiant, et partant assez difficiles à voir. J'aurai l'occasion de revenir sur ces traînées colorables et d'examiner comment on peut les interpréter.

Enfin, j'ai noté une quatrième forme du tissu conjonctif cicatriciel. Au-dessous de Tépithélium régénéré, j'ai vu des éléments cellulaires nettement individualisés. Sur les coupes, ces éléments semblent fusiformes; leur noyau, ovoïde et bien colorable, constitue à lui seul le ventre du fuseau ; leur corps cellulaire est efûlé à ses extrémités qui paraissent s'anastomoser avec les extrémités des cellules voisines. (Planche XIX, fig. 13.)

LA TRACHÉE ET SA ClCATaiSATION. 785

Mais ce qui caractérise de pareils éléments autant que leur forme, c*est leur mode de distribution. Les cellules ont leur grand axe transversalement dirigé, c'est-à-dire disposé parallèlement à la surface du tégument régénéré. Elles sont plus ou moins régulièrement disposées bout à bout; elles sont enfin tassées sur plusieurs lits, les unes au-dessus des autres.

J'ai vu des aspects identiques dans Thistogenèse des bourgeons charnus; j'ajouterai que pareille forme du tissu conjonctif a été observée sur une plaie de douze jours, et que la cicatrice était irriguée par des capillaires sanguins des plus nets aisément reconnaissables.

8* Cartilage. — J'ai fort peu de chose à dire du cartilage. Il ne réagit guère sous le traumatisme qui l'atteint.

Les cellules voisines de la section m'ont semblé conservées, pour la plupart, avec leurs caractères normaux. Elles peuvent sans doute présenter des signes d'infiltration graisseuse; mais c'est là un phénomène qu'on observe dans le cartilage normal. On ne saurait donc, avec Gies, considérer les granulations graisseuses comme l'expression d'une dégénérescence cellulaire.

D^autre part, je n'ai jamais vu le cartilage présenter non plus de phénomènes de génération hâtive. Môme au bout de trente-trois jours, je ne l'ai point vu se réparer par une néoformation cartilagineuse. C'est une cicatrice conjonctive qu'on observe entre ses deux surfaces de section, et cette cicatrice est de forme variable. Elle comble tout l'espace que circonscrivent les deux fragments de l'arc cartilagineux, et se modèle exactement sur cet espace.

J'ajouterai que la cicatrice conjonctive est plus lente à se constituer que la cicatrice épithéliale. J'ai vu des plaies de la trachée sur lesquelles la réparation de la muqueuse était complète ; le tissu de granulation cependant n'avait pas encore pénétré entre les deu\ fragments cartilagineux qu'un espace vide séparait encore.