V. — Col de la vessie chez l'homme

Tons les auteurs admettent que la question de la musculature de la vessie chezrhomme au niveau du col est une des plus embrouillées de Tanatomie. Cela tient aux discussions nombreuses qui ont eu lieu sur le sphincter interne de la vessie, ce muscle annulaire, à texture fibreuse, à couleur blanchcitre, dont nous avons résumé la description plus haut d'après les auteurs classiques. Que vient faire cet anneau musculaire dans les couches logiquement orientées que nous venons de passer en revue, comment se comporte-t-il à leur égard, et surtout quelle est son importance réelle? Voilà les ques* tions qu'il nous faut résoudre.

Commençant par la dernière, nous déclarerons que son importance est très faible ou nulle, et que son existence même peut être fortement discutée.

£n effet ce sphincter décrit par Lauth en 1838 est nié dix ans après par Mercier {Recherches sur les valvules du col de la vessie^ 1848). Pour lui, il n'existe pas de muscle spécial au trigone ni au-dessous; les lobes prostatiques peuvent être resserrés, mais par la contraction des fibres inférieures des plans musculaires de la vessie et non par l'action d'un muscle indépendant. Haucock et Wiss ne reconnaissent pas non plus ce sphincter. Il en est de même de Pettigrew dont nous avons rapporté l'avis. En 1862, la q^uestion fut posée à la Société de Chirurgie, le sphincter interne nié par Broca, Giraldès, fut défendu par Dolbeau qui le reconnut même chez la femme. Il déclarait pourtant que le muscle était chez l'homme en connexion intime avec la prostate ; depuis, Kolliker, Lud wig, Cruveilhier, Sappey, Quenu (ce dernier à la suite de recherches histologiques sur le chat) se rangent plus ou moins à l'avis de Dolbeau. Mais il est curieux de noter que plusieurs physiologistes, Budge, Kupressou, trouvent le rôle du sphincter faible ou nul, et que d'autres constatent expérimentalement Tinexcitabilité de la région où il devrait se trouver. (Mosso, Arch. italiennes de BioL, 1882; F. Guyon, C. rend. Ac, Se, 1887.) Pourtant, il est à peu près généralement admis que le sphincter interne n'existe pas ou n'est que très peu développé chez la femme; aussi, laissant pour le moment cette question de côté, nous étudierons le col de la vessie chez le

mâle. Encore faut-il distinguer dans celte élude le nouveau-né, Tadulle et le vieillard si Ton ne veut confondre les résultats.

Pour toutes les dispositions réciproques des parties, il faut employer surloul les coupes longitudinales, les transversales ne montrant pas les rapports des différentes couches avec la môme netteté.

Les coupes longitudinales du col de la vessie chez le nouveau-né montrent que les deux couches fondamentales existent seules immédiatement au-dessus de la proslale : il est même rare que chez l'adulte on y rencontre des fragments de la couche plexiforme interne. La couche longitudinale s'insinue entre la prostate et les vésicules séminales en arrière, et elle s'insère là, sur le centre prostatique, sur la glande maintenue par ses aponévroses, comme elle s'insère en avant à la ceinture pubienne. Chez Tadulte, elle ne change pas; chez le vieillard, on peut la voir dissociée plus ou moins par le travail de formation scléro-adipeuse si fréquent chez les urinaires; et certains auteurs attribuent la formation du basfond vésical à cet affaiblissement du muscle. (Bodanovitch, 1. c, p. 13.) Les insertions inférieures de cette couche longitudinale sont secondaires, d'après le développement, et résultent du remaniement de la région pelvienne causé par l'interposition des organes génitaux entre la vessie et le rectum.

La couche annulaire est brusquement interrompue au niveau de la prostate. Elle s'étale un peu en largeur sur les coupes, ses faisceaux deviennent plus grêles, moins tassés et paraissent occuper plus de place. Mais il est impossible de voir là un muscle particulier. Nous avons pu montrer à la Société anatomique des préparations démonstratives à cet égard. Il semblerait que la prostate en se développant a absorbé à son profit toute la couche circulaire de la vessie : et nous verrons plus tard que cette apparence est conforme aux faits.

Aussi donc, chez le nouveau-né, la couche circulaire interne se termine net au-dessus delà prostate avec ou sans un léger renflement qui ne va pas jusqu'à former un bourrelet distinct. Les autres couches font en général défaut.

Chez l'adulte, la prostate a grandi ; elle n'a pu refouler la tunique longitudinale, maintenue en arrière, mais elle repousse en haut la tunique circulaire dont elle tend à se coiffer.

Ce processus se continue chez le vieillard, et il est surtout mani-

feste ches^ les prostatiques. Quand on ouvre la vessie d'un individu porteur d'une grosso prostate, la glande fait une saillie plus ou moins marquée, lisse et régulière. Si Ton incise la muqueuse qui la recouvre, on tombe directement sur les acini prostatiques. Ce n'est qu'au-dessus de la prostate et souvent en arrière d'elle qu'apparaissent les plis dus au muscle vésical.

Qu'est devenu le prétendu sphincter dans ces cas? C'est ce que les coupes longitudinales de la région vont nous apprendre. A un degré moyen d'adénome prostatique, ce qui existe chez presque tous les vieillards et peut être presque considéré comme philosophique, la couche circulaire interne, refoulée en haut par la prostate et tassée par elle, la coiiïe comme un bonnet de coton (sur les coupes, bien entendu). Il se forme ainsi un bourrelet musculaire que pénètrent les culs-de-sac prostatiques. C'est probablement sur des pièces présentant cette disposition que Ton a pu isoler un anneau musculaire distinct; mais il faut se rendre compte de son apparition avant de le considérer comme un sphincter préformé.

Si l'on prend une vessie à prostate plus développée, une vessie de prostatique à bas-fond, ce bourrelet sera naturellement plus accentué; mais son siège va changer. En effet la glande, et surtout son lobe moyen se développant toujours en avant, refoulera en arrière notre bourrelet; il ne coiffera plus la prostate, il glissera derrière elle et bientôt se trouvera dans le fond lui-même. Il est très facile de vérifier ces détails sur des coupes longitudinales microscopiques de la région ; on les peut aussi voir à l'œil nu en fendant une de ces vessies de vieillards, dans l'axe du lobe médian de la prostate, avec un couteau très affilé ou un rasoir. On pourra distinguer aisément la prostate, blanche, nacrée, ne contenant aucun anneau musculaire dans son épaisseur, des tuniques vésicales glissées en arrière d'elle.

C'est donc en se plaçant dans des conditions pathologiques que Ton peut voir un bourrelet musculaire, où les auteurs décrivent un sphincter, et ce bourrelet n'est jamais si accusé que lorsqu'il y a hyperthrophie de la prostate, c'est-à-dire lorsqu'il ne peut servir à rien, rejeté qu'il est en arrière de la glande. Ce n'est donc point un sphincter vrai, c'est un incident dans l'évolution de la vessie. Ce bourrelet est lié à l'accroissement de la prostate, puisqu'il est créé par elle; voilà pourquoi il n'existe pas chez l'enfant mâle ni chez la femme. Il faut en conclure que c'est du sphincter de fibres mus-

culaires striées, qui, lui, est constant, que dépend l'occlusion de la vessie.

Obs. I. — Les couches longitudinales du col de la vessie incisé et étalé, pris sur un nouveau-né choisi robuste et bien conservé, ont donné des résultats intéressants, qui peuvent servir de point de départ à notre étude. En réservant pour Télude celles de ces coupes qui comprennent la région postérieure du col et qui contiennent par conséquent Torigine des vésicules séminales, on peut voir que la couche longitudinale externe de la vessie est absolument distincte de la couche interne, annulaire. La première forme des Taisceaux parallèles qui sont groupés d'une Taçon bien nette Jusqu'au niveau des canaux éjacuiateurs. Là elles cessent d'être parallèles sur les coupes, et leurs faisceaux apparaissent obliques, puis transverses, parce qu'ils divergent en ce point pour laisser place aux canaux et aux organes génitaux accessoires du réservoir urinaire et pour se fixer aux plans résistants voisins.

La couche interne est d'abord formée de faisceaux très volumineux, isolés, ne s'éparpillant pas dans le chorion de la vessie et constituant au contraire une couche bien distincte. Puis un peu au-dessus de la prostate, ces faisceaux se morcellent, se divisent en s'éparpillant et fournissent par leur division une grande quantité de petits groupes très grêles ne contenant chacun qu'un nombre restreint de flbres musculaires. La couche musculaire ainsi diffusée arrive jusqu'au contact del'épithélium vésical. Elle paraît élargie en ce point, mais il est extrêmement facile de constater que cet élargissement n'est dû qu'à l'éparpillement des gros faisceaux dont elle dérive, et avec laquelle elle se continue sans ligne de démarcation. Il n'y a donc point de faisceau sphinctérien distinct. Plus bas encore, cette couche musculaire est pénétrée par les prolongements de la prostate; elle n'est plus alors éparpillée, mais disposée en groupes feutrés autour des lobules glandulaires.

Obs. II. — La vessie d'un condamné à mort très jeune, vigoureusement musclé, et particulièrement remarquable au point de vue des organes génito-urinaires, présente sur une coupe transverse du col de la vessie les dispositions suivantes : la coupe passe au-dessus de la prostate. La muqueuse présente en grand nombre ces petites cryptes ou glandules vésicales, qui sont beaucoup moins fréquentes chez l'homme que chez la femme. Ce fait montre en passant, ce que Ton savait déjà, que ces glandules ne peuvent représenter la prostate. Pour nous elles représentent simplement les saillies papillaires qui couvrent la vessie chez le fœtus, et qui ne s'effacent pas en cet endroit précisément, parce que c'est un point flxe et peu extensible.

Au-dessous existe une musculaire muqueuse à faisceaux longitudinaux, montant jusque dans les intervalles papillaires qui séparent les cryptes, puis la couche annulaire, qui est large d'environ i millimètres, composée seulement de flbres circulaires. Ce n'est qu'après cette épaisseur qu'elle fait place aux faisceaux longitudinaux.

DU XUSCLB VÉSICAL. 36i

11 est évident que dans les coupes longHudinales du col, les préparations transverses provenant d*un Individu fortement musclé peuvent faire croire que Ton a sous les yeux un véritable sphincter interne, alors qu'il s'agit seulement de la couche circulaire de la vessie et non pas d'un muscle distinct, à développement isolé, à fondions spéciales.

Cette observation nous présente de plus le fait assez exceptionnel de la présence d'une musculaire muqueuse en cette région. C*est à ajouter au chapitre des variations individuelles du muscle vésical.

Obs. III. — Sur un vieillard mort de phlébite de jambe et ne présentant pas de lésions vésicales manifestes, j'ai pratiqué des coupes longitudinales comprenant toute la hauteur du col vésical et les dépassant même, car la hauteur des coupes après coloration et moulage au baume de Canada dépasse quatre centimètres. Les coupes que je décris correspondent à la région postérieure du col; la prostate et les canaux déférents compris dans la coupe servant de point de repère. La tunique longitudinale, externe, est assez mince, composée de faisceaux que réunit mal un tissu conjonctif lâche. Elle s'engage entre la couche interne de la vessie et le sommet de la prostate, puis au niveau des canaux déférents, ses faisceaux divergent et se perdent. Il ne reste plus là que le tissu prostatique et la couche musculaire interne. Notons qu'un grand nombre des faisceaux longitudinaux vont s'insérer sur un tissu conjonctif fibreux très dense qui recouvre la prostate et dont nous allons indiquer la place exacte.

La couche annulaire Interne est composée de deux plans : le profond que forment de gros faisceaux, tous à peu près d'égal volume, séparés par des anneaux conjonctifs bien nets; le superficiel qui est constitué par des faisceaux beaucoup plus petits et qui diminuent de diamètre à mesure que l'on se rapproche de la surface de la muqueuse vésicalë. Le chorion est formé dans ce point d'un tissu conjonctif très ferme. Au niveau de la prostate, la couche musculaire interne est réduite à ses faisceaux éparpillés, mais elle est fort large à cause de cet éparpillement même. Son stroma est composé d'un tissu conjonctif serré, et c'est là que viennent se perdre les faisceaux longitudinaux que nous avons mentionnés.

Plus bas la prostate répond directement à la muqueuse; il n'existe plus de muscle distinct entre elle et la paroi vésicalë interne. Il en résulte que la couche musculaire interne se termine brusquement en s'éparpillant et en s'épaississant, juste au niveau de la prostate, et qu'elle forme là un renfle* ment évident, mais qu'on ne peut confondre avec un faisceau sphinctérien distinct.

Obs. IV. — Sur la vessie d'un homme âgé, ayant une prostate volumineuse et très adénomateuse, les coupes longitudinales de la face profonde de la vessie montrent une masse charnue assez considérable qui surmonte la prostate, au point où les auteurs placent le sphincter Interne. En observant de plus prés, on se rend facilement compte que la prostate forme à elle seule la paroi postérieure de la région du col pendant un assez long trajet; puis, toujours en remontant, on voit ses acini bourgeonnants pénétrer

JOURN. DE L'aNAT. ET DE LA PHYSIOL. — T. XXIX. 'H

962 A.-H. PILLIET. — ESSAI SUR LA l'EXTURE

entre lesfaiaceaux musculaires; s'en coiffer, les refouler; en sorte que les fibres contractiles repoussées enveloppent cette portion proliférante de la base prostatique. Les fibres des différentes couches sont feutrées, c'est-àdire que les faisceaux de la couche transverse, isolés sous la muqueuse vésicale, pendant un court trajet, se trouvent ensuite entourés d*autres faisceaux à mesure que Ton s*éloigne de cette muqueuse. Ces fibres sont très notablement hypertrophiées, comme celles de Tutérus gravide. Ce détail, Joint à Tadénome prostatique, à la dilatation considérable des sinus veineux, à la sclérose presque totale des artères, montre que la pièce est pathologique et que le t)ourrelet musculaire qui surplombe la prostate est une formation récente et acquise.

Obs. V. — J'ai pratiqué sur un sujet adulte, ne présentant pas de cystite, des coupes longitudinales de la vessie, dépassant les limites du coi,, et je me suis efforcé de les obtenir entières non pas dans la région postérieure du col, mais dans sa région antérieure! située sous la symphyse. La portion de glande prostatique représentée dans ces coupes est fort minime et ne consiste qu'en une mince couche de lobules dilatés échelonnés juste sous la muqueuse. On n'observe pas plus de sphincter interne que sur les coupes de la région postérieure, on voit seulement les fibres musculaires, lisses de la tunique circulaire venir jusqu'au contact du sphincter de fibres striées qui est fort épais et constitue la véritable fermeture du réservoir urinaire.