CH. PORCHER ET GH. HERVIEUX

tions des auteurs précités, celles de Lâche ', Plosz», Wolffs Kahler* et plus récemment celles de Grôber * et de Wang •.

Tantôt il s'agit d'indigurie bleue, tantôt, comme dans les cas de Grôber et Wang, d'indigurie rouge.

La plupart de ces chercheurs parlent d'urines colorées à l'émission; les autres étant moins précis, il devient difQcile d'interpréter leurs relations cliniques dans un sens ou dans Tautre.

La contradiction qui existe entre nos expériences et les faits climqaes ci-dessus rappelés réclame quelques explications.

Il n'est pas douteux, en effet, que la rapidité avec laquelle le chromogène indigurique se dédouble parfois dans les urines a dû tromper le médecin os l'entourage du malade et leur faire croire que celui-ci avait émis des urines colorées^ alors qu'il n'en était rien.

Si certains cas cités d'urines bleues dès l'émission paraissent cependant à l'abri de toute critique, il est néanmoins indiqué, nous semble-t-il, d'apporter à l'avenir, dans la description des observations de ce genre, toute la précision nécessaire. 11 n'est pas indifférent, en effet, que l'urine soit bleue à sa sortie de la vessie ou ne le devienne que quelques heures après. Le fait que rorioe est colorée à l'émission même implique que son chromogène indigurique a subi un dédoublement sur le trajet des voies urinaires^plus vraisemblablement dans la vessie, qui s'est trouvée être le siège de fermentations anormales. Si donc l'émission d'urines colorées nous paraît devoir être un symptôme intéressant, le cas de celles qui ne se colorent qu'après l'émission a une moindre valeur à nos yeux, si grande que puisse être la rapidité avec laquelle se forme le bleu ou le rouge. Nous y reviendrons dans un instant.

Entre tous les travaux qu'ont suscités les urines bleues, alors que les notions chimiques n'étaient que peu développées, un des plus intéressants est celui de Robin ^. Cet auteur admet dans les urines en question l'existenee de trois couleurs bleues :

1" La cyanourine, très rare^ préexistant au moment de rémission;

2* L'indigose, plus fréquente, se formant lors de la putréfaction;

S" Une matière bleue qu'il ne qualifie pas, se développant par Taction des acides.

Ces trois couleurs sont évidemment toutes de l'indigotine, mais alors que la première et la seconde dérivent de ce que nous appelons le chnmogài indigurique, la dernière provient de Yindkan même.

En effet, et c'est là un point sur lequel nous n'avons pas insisté antérieurement, notre intention étant de le mentionner à propos du travail de Robin, quelle que soit la dose d'indol administrée à un animal, il y a toujours ud peu d'indican formé à côté du chromogène indigurique. Ce n'est en effet qoe

* Lâche. On the nature and treatment of Stomach and renal diseaset, Loudon, 184S. » Plosz. Zeitschrift fiir physiolog. Chenu, 1882, VI. p. 504.

» Wolff. Ueber liidigurie, Inaug. -Dissert., Berlin, 1887. et Jahresber. f. Thierckmiti t. XXX, p. 870.

* Kahler. Prayer medic. Wochenschrift, 1888, n« 50, \}. 541.

* Gkober. Munch, med. Wochenschrifly 1904, n» ^, p. 61. « Waxg. Festschrift f. Salkowski, 1904, p. 397.

' Loc. cit.

CHROMOGËNES URINÂIRES DU GROUPE DE L*INDOL 85|

lorsque TiDdoxyle a épuisé le soufre disponible pour son étherification sut* forique qu'il constitue un autre chromogène qui, comme nous l'avons vu, n'est pas un dérivé glycuronique.

Dans le même travail, Robin signale le dichroïsme des urines c bleues t en train de ^e décomposer; nous savons maintenant que ce dichroî'sme doit être imputé à Tindoxyle mis en liberté, mais il était intéressant de le vonp mentionné à une époque où on ne savait trop à quoi l'attribuer..

^ous avons réalisé un cas d'indigurie type, en dehors de toute administration d'indol, en faisant prendre plusieurs jours consécutifs à un chien affamé une grande quantité de sang de cheval. Dans ce cas comme dans ceux où l'indigurie fit suite aux ingestions d'indol, les urines ne furent pas bleues à l'émission; de plus, elles ne se chargèrent d'indigo qu'assez lentement.

Si les observations d'indigurie sont relativement rares chez l'homme en dépit des nombreux travaux qu'elles ont provoqués, il en est encore bien davantage chez le chien, dès l'instant où, quittant le domaine de rexpérimen-> tation, on ne s'en tient qu'aux faits cliniques. Jamais il ne nous a été donné de voir, dans les conditions ordinaires de la pratique vétérinaire, des urines vertes, bleues ou rouges chez cet animal.

Chez les herbivores, il n'en est plus de même. Il n'est pas rare en effet de rencontrer des urines normales de cheval qui, conservées au laboratoire, se recouvrent plus ou moins tardivement d'une pellicule irisée d'indigotine ou d'un mélange de bleu et de rouge d'indigo. En les agitant, l'urine avec de l'éther, celui-ci se colore en bleu violacé et très rapidement l'indigotine se sépare de ce dissolvant, qui l'a en quelque sort^ entraînée sans la dissoudre réellement pour venir flotter à la surface de séparation de l'urine et de l'éther, tandis que ce dernier reste coloré en rose par l'indirubine qu'il garde en solution.

La chèvre nous a donné normalement et assez souvent le phénomène de l'indigurie rouge et il n'y a qu'à lire les observations de Grôber et de Wang pour avoir une idée exacte de ce que nous avons obtenu avec les urines de cet animal. Ces dernières deviennent brun-rouge sans se troubler^ quelques heures après leur émission; il suffit alors de les agiter avec de l'éther ou du chloroforme pour que l'un ou l'autre de ces dissolvants se colore en rose-violacé.

Si donc l'indigurie parait être chez l'homme un symptôme qu'on a cru rattacher jusqu'ici plus ou moins aisément à un état maladif, il n'en est pas de môme chez quelques-uns de nos animaux domestiques.

Aussi, pour cette raison de physiologie comparée, on peut se demander — et la lecture de certaines observations permet de le supposer, — si, chez l'homme, l'indigurie ne pourrait pas apparaître alors que l'état de santé ne laisserait rien à désirer.

Il reste une dernière question à se poser et l'on doit se demander pourquoi chez l'homme en particulier, il y a indigurie? Deux hypothèses peuvent être formulées, comme nous l'avons laissé entrevoir au début de ce travail.

i^ Ou il y a un excès d'indol fabriqué dans l'intestin, et conséquemment

Mi GH. PORCHER ET CH. HERVIEUX

pas assez de soufre convenable pour réthérification sulfurique de IMndoxyle ;

2* Ou bien, la quantité d'indol libérée dans l'intestin n'étant pas excessive, il y a insuffisance notoire de cette éthérification sulfurique.

La deuxième bypotbèse nous paratt la plus plausible, car il nous semble difficile d'admettre que Tbomme soit capable d'élaborer dans son întestiii des doses d'indol aussi fortes que celles qui nous ont été nécessaires pour engendrer le phénomène de l'indigurie chez nos animaux d'expériences.

C'est donc l'insuffisance de réthérification sulfurique qu'il faut particalièremenl enviu^» et en supposant, ainsi qu'on l'admet implicitement, saa» que Fespérieiiee Paît ea«ore aeltaaant prouvé, que le foie soit le siège de cette opération chimique, c'est à «im défaillance de cet organe dans ce rôle qu'il faudrait attribuer Tindigurie.

Dans l'examen du cycle que parcourt Findol au travers de Vé nous arrivons à la conclusion que l'élaboration des composés indigogènes, quels qu'ils soient, indican ou chromogène indigurique, est un phénomène de défense.

Si l'indol n'est pas toxique, tout au moins aux doses indiquées dans ce travail, si les chromogènes indoxyliques qui en dérivent ne le sont pas non plus, il n'en est pas de môme de l'indoxyle.

En effets l'indoxyle pur obtenu par décomposition de l'acide indoxylcarbonique, injecté sous la peau du cbien ou du lapin, les fait mourir très rapidement, ainsi que nous avons pu le constater, en employant des doses bien inférieures à celles d'indol dont il a été question dans ce travail pour provoquer l'indigurie. A l'ouverture du cadavre, de nombreux points sont colorés ea bleu, par formation ultérieure d'indigoline; les autres ne tardent pas également à se teinter au contact de l'air.

L'indoxyle^ qui n'est après tout qu'un phénol pyrrolique un peu spécial, e^ donc nocif pour l'organisme, et pour qu'il puisse être éliminé de ce dernier, sans provoquer de troubles marqués d*intoxication, il doit se conjuguer à an groupement qui en corrige les effets. C'est l'acide sulfurique qui remplit ce rôle ordinairement, mais si le soufre nécessaire vient manquer ou si encore l'indoxyle est trop abondant, la conjugaison de ce dernier emprunte une autre forme; ce n'est plus de Tindican et ce n'est pas de l'acide indoxylglycsronique.

En conséquence, nous estimons qu'il est bon de ne pas rejeter le viem terme indicanurie de la nomenclature urologique ; s'il se* trouve compris dans l'expression très rationnelle, mais beaucoup plus générale^ d'indoxvlurie, il correspond à une forme donnée de l'indoxyle, qui est différente des autres aspects que celui-ci peut revêtir, ne serait-ce que de celui qu'affecte le chromogène indigurique.

Par le D' Octave MONOD

Ancien aMistant-interne de ThôpiUl cantonal de Genève.

(Travail de la clinique médicale du professeur Bard)

Le cathétérisme de l'estomac a acquis aujourd hui une importance clinique sans conteste. D nous permet de nous renseigner, d'une part, sur la motricité stomacale^ d'autre part, sur la sécrétion gastrique. C'est à ce mode d'exploration, déjà vieux, puisqu'il était connu et employé au quinzième siècle, mais vraiment entré dans la pratique seulement de nos jours, grâce aux travaux de Kûsmaul, que nous sommes redevables, en grande partie, des travaux faits sur la digestion stomacale. C'est donc un moyen toujours précieux, parfois indispensable pour compléter un diagnostic dont les éléments les plus importants seront cependant toujours fournis par l'étude des troubles subjectifs et objectifs survenus chez le malade.

Néanmoins le procédé n'est pas à l'abri de toute critique. Un des premiers inconvénients qu'il présente est la difficulté qu'il y a à le faire accepter au malade; chez certains la faiblesse ou la nervosité rendent son application impossible; chez d^autres, ne venant pas consulter directement pour leur estomac, on obtiendra difficilement leur consentement à ce traitement pénible qui fournirait au médecin des renseignements souvent nécessaires. Enfin par le cathétérisme ces renseignements ne peuvent. être obtenus à l'insu du malade.

En second lieu, l'analyse du suc gastrique retiré par la sonde ne donne pas des résultats aussi précis qu'on aurait pu l'espérer. Ce fait s'explique par la difficulté où l'on est de se placer dans les conditions normales de la digestion. En effet, le repas d'épreuve mettant l'estomac dans des conditions artificielles^ l'analyse du suc gastrique après ce repas ne peut donner des renseignements exacts sur l'acidité stomacale telle qu'elle serait dans un repas ordinaire. De plus quand nous retirons le suc gastrique, celui-ci a perdu par un commencement de digestion une certaine quantité d'acidité déjà combinée avec les aliments et que nous ne pouvons évaluer que très approximativement, car elle varie avec chaque repas, ç Frappé de ces inconvénients, le professeur Sahli a trouvé dernièrement un

nouveau procédé d'investigation, c la desmoid-réaction > , qui semble présenter de grands avantages sur les procédés employés jusqu'à ce jour et même sur le cathétérisme.

Ce procédé est basé sur ce fait que la digestion stomacale produite par la pepsine et Tacide cblorbydrique est différente et separable de la digestion pancréatique. Si donc nous possédons une membrane digestible par le suc gastrique, mais résistant à Taction des sucs pancréatique et intestinal et qo€ nous y enfermions une substance facilement absorbable par la muqueuse stomacale et rapidement éliminable parles voies d'excrétion naturelles, salive et urine, nous aurons un moyen simple et rapide d'apprécier la valeur digestive de l'estomac. Scbmit avait déjà trouvé une substance albumineuse qui n'est pas digérée par le pancréas, c'est le tissu conjonctif cru. Le professeur Sahli expérimenta d'abord la tunique celluleuse du cœcum de bœuf. L'ayant soumise à une première épreuve, in vitro, il constata que le tissu conjonctif, lorsqu'il n'a pas subi de cuisson préalable, n'est pas dissous par l'action du suc pancréatique prolongée pendant plusieurs jours à la température d'élection et résiste même à la putréfaction intestinale. C'est donc dans une membrane faite de cœcum de bœuf frais qu'il enferma des pilules de bleu de métbylène et d'iodoforme.

Cette méthode expérimentée dans 92 cas présentait cependant encore quelques inconvénients. Ces membranes de cœcum de bœuf, en effet, sont d'une résistance bien différente. Les unes, trop épaisses, sont plus lentes à être digérées, les autres trop minces permettent la diffusion de la substance enfermée ; il fallait donc à chaque fois soumettre ces cœcums à une épreuve préalable. Pour obvier à cette difficulté, M. Sahli eut l'idée d'enfermer les pilules dans une membrane de caoutchouc attachée par un catgut cru, l'expérience lui ayant montré que le catgut non cuit se conduit comme le cœcum de bœuf vis-à-vis de la digestion stomacale et intestinale. On peut laisser le catgut cru dans une solution de suc pancréatique à une température d'éture pendant plusieurs jours, sans qu'il se dissolve malgré la putréfaction qui se produit rapidement. Ce même fait se répète si on soumet le catgut à TacticHi de l'acide chlorhydrique sans pepsine, mais l'acide cblorbydrique additionné de pepsine le dissout en quelques heures ; enfin, si on trempe le catgut dans une solution de suc pancréatique, lorsque la digestion pepsino-chlorhydriqoe est déjà commencée, la digestion s'arrête.

Les pilules employées par le professeur Sahli sont de trois sortes. Les premières renferment 0,01 centigr. d'iodoforme, les secondes 0,05 de bleu de méthylène, les troisièmes enfin contiennent ces deux substances à la fois, soit iodoforme 0,01, et bleu de méthylène 0,05. Cette combinaison a l'avantage qu'on peut en même temps examiner lasalive et l'urine et que les résultats de ces examens se contrôlent. Dans l'urine on peut rechercher à la fois Tiode et le bleu. Dans ce cas il sera nécessaire pour déceler l'iode de décolorer au préalable Turine par le noir animal. Voyons maintenant comment se confectionnent les petits sachets suivant les indications du professeur Sahli. Le procédé est facile, il nécessite néanmoins quelque attention et quelque minutie. Dans un verre d'eau froide on trempe 20 centim. de catgut, jus^ qu'à ce qu'il soit mou et flexible. On coupe dans une feuille de caoutchouc de 2 millim. d'épaisseur (une épaisseur plus grande, par sa rigidité, empêcherait,

la fermeture complète; et plus de minceur permettrait la diffusion) un petit carré del centim. de côté. Après avoir saupoudré au préalable ce petit carré d'un peu de poudre de talc, on y dépose au milieu la pilule, sur laquelle on ramène les quatre coins de caoutchouc que l'on saisit entre le pouce et l'index gauches. On fait alors subir à la pilule un mouvement de torsion de façon qu'elle adhère de toute part à son enveloppe jusqu'à ce que l'on soit arrivé à donner au caoutchouc, qui ne doit être ni trop peu ni trop tendu^ une teinte mate caractéristique que l'habitude apprend vite à distinguer. On saisit alors le fil de catgut delà main droite ; une extrémité du catgut est maintenue sous le pouce gauche tandis que la main droite tendant fortement le catgut entoure le col du sachet en suivant le sens de la torsion. On fait ainsi subir trois tours au catgut en s'éloignant chaque fois de la pilule, et l'on réunit les deux bouts par un double nœud. Les trois tours sont nécessaires car ils empêchent le fil de former un profond sillon qui étranglerait le caoutchouc empêchant l'action du suc gastrique sur le catgut. Après avoir enfermé ainsi la pilule on coupe le caoutchouc et le catgut à 3 millim. de la ligature^ en ayant soin toutefois de ne pas couper le tout d'un seul coup, ce qui pourrait amener l'accolement des parois du sac entre elles à l'endroit de la fermeture et empêcherait la mise en liberté de la pilule après la digestion du catgut. 11 est important aussi qu'il ne reste pas de caoutchouc en trop, car celui-ci par sa légèreté pourrait faire surnager le petit sac dans l'estomac de telle façon que rapidement il filerait dans l'intestin, et, dans ce cas, la réaction négative ferait conclure i tort à une perturbation stomacale. On évitera facilement cet inconvénient en donnant le sac avec un repas suffisant ; la sédimentation par couches se fera alors et le sac n'arrivera dans l'intestin qu*avec les derniers restes du repas.

Le professeur Sahli procède ainsi : au début du repas de midi on fait avaler att malade avec un peu d'eau un petit sac préparé comme nous avons dit. On recherche la substance indicatrice dans les crachats et les urines prélevés à S et 7 heures du soir et le lendemain matin de bonne heure. Il est important qu'à chaque fois le nialade vide complètement sa vessie.

La réaction est positive si les substances indicatrices existaient dans les sécrétions prélevées, sinon elle est négative. Il est évident qu'il y a lieu dans ces expériences de tenir compte de la perméabilité rénale, dont on pourra d'ailleurs toujours vérifier le degré en faisant ingérer au malade une pilule non enfermée dans le caoutchouc.

Cette méthode du professeur Sahli n'est pas la première tentative d'examen stomacal faite par des moyens autres que le cathétérisme ; mais elle ofTre sur ' les précédentes des avantages certains.

L'exploration de l'estomac au moyen du salol ne renseigne que sur la motilité stomacale, car l'absorption du salol ne se fait que dans l'intestin par son dédoublement au contact du suc pancréatique ; mais même à ce point de vue restreint sa valeur a été contestée; en effet, comme on ignore le mode de répartition du salol dans l'estomac, on ne peut savoir si la réaction tardive est due à une insuffisance d'action du suc pancréatique, à une absorption trop lente de la muqueuse intestinale ou à un séjour trop prolongé dans l'estomac. Le procédé d'examen de la digestion stomacale par Tiodure de calcium ou de potassium a une valeur encore plus discutable, car il ne renseignerait que sur

MVHNAL Dfi PflYSIOL. KT DB PATIOL. OÊNÉil., 1906. 56

85ft 0. MONOD

la façon dont restomac se comporte vis-à-vis de l'iodure et non vis-à-vis des aliments ; encore ce dernier fait a-t-il été contesté^ puisque certains auteurs, Mehring entre autres, ont été jusqu'à nier le pouvoir absorbant de la muqueuse stomacale vis-à-vis de Tiodure, celui-ci pouvant rester dans l'estomac, le fait a été constaté chez le chien, jusqu'à une heure ou deux sans être absorbé. L'absorption ne se ferait donc que dans l'intestin et cette méthode, comme la précédente, ne renseignerait que sur la motilité stomacale.

Le procédé d'exploration par le glutoîd-pilule, due encore au professeur Sahli, n'a pas donné de meilleurs résultats, car il est impossible de savoir, dans le cas d'une réaction tardive, si le retard de l'élimination dû produit ingéré est dû à une insufOisance de la motilité stomacale, la pilule séjournant trop longtemps dans l'estomac, ou si elle est due soit à une insuffisance d'action du suc pancréatique, soit aune absorption trop lente de la muqueuse intestinale.

La desmoïd-réaction a sur tous les anciens procédés l'avantage incontestable d'employer une substance qui subit exclusivement l'action du suc stomacal. Pour le professeur Sahli la desmoïd-réaction serait supérieure même au chimisme stomacal^ car elle ne renseignerait pas seulement sur l'existence de l'acide chlorhydrique libre^ mais sur la puissance digestive de l'estomac £n effet même dans certains cas où le chimisme n'avait pas permis de déceler la présence d'acide chlorhydrique libre^ la desmoïd-réaction fut positive. Le professeur Sahli attribue ces résultats au fait que le repas d'épreuve, beaucoup moins irritant qu'un repas ordinaire, plaçant l'estomac dans des condition^ artificielles^ ne nous donne que des renseignements douteux sur la force digestive habituelle de l'estomac. En outre, dans certains cas, le professeur Sahli a constaté une desmoïd-réaction positive alors que l'analyse chimique n'avait décelé aucune trace d'acide chlorhydrique libre ; il en conclut que la digestion peut se continuer alors même que l'acide chlorhydrique a disparu. Cette conclusion semble confirmée parles expériences de Mett; celui-ci place dans un bain de suc gastrique filtré de petits tubes capillaires contenant de l'albumine qui est digérée même dans le cas où il n'existe pas d'acide chlorhydrique libre ; aussi, là encore, la desmoïd-réaction nous donne une connaissance plus exacte du fonctionnement de l'estomac. Inversement, le professeur Sahli a constaté que la desmoïd-réaction peut être négative alors que par l'analyse chimique on constatait un suc gastrique normal. C'est ce qui peut arriver dans le cas de motilité stomacale exagérée : les aUments sont chassés dans l'intestin avant que l'acidité pourtant normale du milieu stomacal ait pu agir sur eux. Une démonstration intéressante de ce trouble purement moteur de la digestion stomacale a été fournie au professeur Sahli par un malade atteint de rétrécissement pylorique avec hyperchlorhydrie et auquel on avait fait une gastro-entérostomie. Dans ce cas la réaction était négative, par ce fait que le sachet était entraîné par son propre poids dans les coucher profondes de l'estomac, et passait très rapidement à travers l'anastomose gastro-intestinale sans avoir séjourné assez longtemps dans l'estomac pour être digéré. L'analyse chimique avait pourtant fait croire ici au rétablissement de la digestion normale.

Sur le conseil de notre mattre M. le professeur Bard, nous avons entrepris dans son service quelques recherches sur ces différentes explorations stomacales. Nous n'insisterons pas sur les résultats donnés par les épreuves du chlorure de Ca ou de JT, de la pilule de glutoïde et de salol, les résultats obtenus par ces différents procédés étant sujets à caution pour les raisons que nous avons données plus haut. Pour la desmoîd-réaction nous nous sommes placés, autant que possible, dans les conditions indiquées par le professeur Sahli, et nos résultats sont en sonmie^ i peu de chose près, concordants avec les siens. Nous nous sommes efforcés, au cours de ces recherches, de ne prendre que des cas où le diagnostic fût facilement verifiable par l'examen clinique du malade ou après sa mort par l'autopsie. Voici les résultats auxquels nous sommes arrivés.

Dans 8 cas d'hyperchlorhydrie nous avons obtenu 8 fois la desmoïdréaction positive. Dans 3 cas graves d'anachlorhydrie où le lavage d'estomac après repas d'épreuve révélait l'absence d'acide chlorhydrique libre, nous avons eu trois fois la desmofd-réaction négative.

Dans un quatrième cas enfin, le repas d'épreuve nous ayant donné une bypochlorhydrie, nous avons obtenu cependant une desmoîd-réaction positive. Il semble bien que dans ce cas [la valeur de la desmoîd-réaction fut supérieure i Texamen par lavage stomacal après repas d'épreuve, car elle fut confirmée par l'analyse stomacale après repas de Bourget, qui décela une digestion faite avec acidité stomacale exagérée.

D parait donc que de ces recherches nous sommes en droit de conclure que la desmoîd-réaction présente un intérêt réel pour les recherches cliniques stomacales. Quelquefois^ comme le prouve notre dernier cas, elle lui serait même supérieure; néanmoins cette valeur nous semble i peu près limitée aux cas d'anachlorhydrie. En effet, dans le cas d'hyperchlorhydrie constatée, le fait d'une desmoïd-réaction positive ne nous renseigne en rien sur le degré de cette hyperchlorhydrie, seule chose importante en réalité ; bien plus, il ne permet pas de dire s'il y avait réellement hyperchlorhydrie ou seulement acidité normale, puisque dans le cas de digestion normale la réaction est encore positive, comme il est facile de le constater chez l'homme sain.

En revanche, la desmoVd-réaction donne de bons renseignements dans les cas d'anachlorhydrie. Pour |le professeur Sahli elle est même supérieure au cathétérisme, en ce sens que, là où l'analyse du suc gastrique ne permet de conclure qu'à l'absence d'acide chlorhydrique libre, la desmoM-réaction permet de distinguer les cas d'anachlorhydrie à pronostic favorable où la digestion se fait encore (desmoîd-réaction positive), de ceux d'un pronostic beaucoup plus grave (cancer^ anémie pernicieuse), où elle ne se fait plus du tout (desmoïd-réaction négative).

11. P. A..., 62 ans, marchand ambulant. Diagnostic. — Gastrite hyperchlorhydrique légère.

Desmoïd-réaction +.

La maladie actuelle remonterait à 3 ou 4 semaines. Au début, le malade souffrait de l'estomac de façon intermittente, les douleurs Survenant par crises après

le repas; parfois il avait des renvois aigres, quelquefois au milieu de la journée des vomissemeiits abondants qui le soulageaient. Le bicarbonate de soude aurait fait cesser douleurs et vomissements.

Depuis 3 ou 4 mois les douleurs se sont rapprochées, sont devenues à peu près continues. Elles surviennent k intervalles irréguliers, tantôt le matin, tantôt l'après-midi, tantôt la nuit, mais surtout pendant la digestion.

Le malade est constipé, souvent il prend des purgations; jamais il n'a de sdles noires. L'appétit reste bon, sans dégoût pour les aliments; mais depuis 3 ou 4 mois les forces ont diminué et le malade a maigri. Ces jours derniers, aggraTalion de tous les sjmptômes. Les douleurs sont plus fortes, les vomissements journaliers surviennent plus abondants tous les 5 ou 6 jours, ce qui soulage le malade et le laisse moins ballonné.

Le malade est grand fumeur mais pas buveur.

Status. — Homme de taille moyenne, maigre sans cachexie.

Appareil digestif. — Appétit conservé, jamais d'ictère ; haleine fétide. Langue humide, étalée, large; dentition très mauvaise. Ventre météorisé et tjmpaniqne, borborjgmes. Palpation non douloureuse; estomac ballonné mais non dilaté, feue non hypertrophié, rate non perçue.

22 février 1906. — Lavage stomacal après repas d'épreuve.

Analyse du suc digestif :

Quantité ! . . . .

Acidité totale

Mintz

Peptone

Alb. non peptonisée ,

Mucus

Dextrine

Quantité stomacale primitive .

donne :

il mars, 5 heures soir . . .

7 heures — . . .

12 mars, 7 heures matin .

82 ce.

o,oa

Eiythro.

177 ce.

e procédé du professeui

Urine (bleu).

SiOiTe (iode).

h. G. M..., 35 ans.

. Diagnoitie. — Ulcère avec péritonite localisée. Hyperchlorhydric. Desmold-réaction +.

Le malade souffre de l'estomac depuis plusieurs années. Une première fois, souffrant de pyrosis, de régurgitations acides et de douleurs au creux épigastriqae, de vomissements noirs à plusieurs reprises et de constipation, on l'avait soigné par des lavages d'estomac et du bicarbonate. 11 s'améliora rapidement, mais deux ans après les mêmes symptômes reparaissent et le malade fait un premier séjour à l'hôpital cantonal de Genève.

Il n'est pas cachectique ni anémié. Les conjonctives sont légèrement subictêriques ; la langue est saburrale ; la sonorité gastrique est abaissée jusqu'à l'ombilic avec clapotage très net. Parfois léger peristaltisme.

Un lavage d'estomac ramène en abondance des aliments solides et liquides dob digérés. L'insufflation de l'estomac donne un estomac très agrandi.

L'analyse chimique après repas d'épreuve a montré une hyperchlorhydrie légère.

Un second séjour à l'hôpital montre les mêmes symptômes.

SUR LA VALEUR CLINIQUE DE LA DESMOID-RÉACTION 8b9

Une troisième fois le malade reyient à l'hôpital, ir présente deç signes nets de péritonite localisée. Oallonnement, dovdeur. .localisée au jcâté droit, gonflement de la région, etc.)

Quand Tamélioration est suffisante- on* fait un lavage '»d'é3ti)tna(5 après repas d'épreuTC : ' [ . /

Quantité 56 c. c. 411 ce.

Acidité totale «,55 1,93

Mintx 1,31

Acide lactique +

Acide butyrique 0

Peptones +

Alb. non peptonisée 0

Mucus +

Dextrine . Erythro.

Quantité stomacale primitive 367«*

Desmoîd-réaction d'après le professeur Sahli :

Urine (bl«a). Sdive (iode).

31 janvier, 5 heures du soir -|- -\-

7 heures du soir 4" +

!•' février 7 heures du malin + 4*

l3. H. E..., 27 ans, célibataire, pécheur. ,

Diagnostic. — ^ypërchlo^hyd^ie.

Desmoîd-réaction +•

La vialadie actuelle a commencé, il y a deux ans, par des vomissements arrivant vers 3 ou 4 heures de l'après-midi, surtout après l'ingestion d'aliments épicés. En même temps le malade, sans avoir de vives douleurs, éprouvait au creux de l'estomac une sensation de pesanteur que diminuait le bicarbonate de soude. Le matin, en se levant, il avait du pyrosis et en même temps quelques régurgitations liquides très acides.

Le malade n'a jamais vomi de sang. Il est très constipé .habituellement et il souffre de maux de tète.

Status. — Homme de taille moyenne, non amaigri. La langue n'est pas chargée; l'estomac arrive A un travers de doigt au-dessus de l'ombilic; A la palpation, on trouve du clapotement une demi-heure après l'ingestion du lait La palpation et la percussion abdominale ne relèvent rien de particulier. La rate et le foie sont de grandeur normale.

9 mars 1906. — DesmcUd-réactûm:

........ .,..Vrlw(bl«>), . SâHv«(iode).

9 mars, 5 heures du soir .-|- -|-

7 heures du soir 4" +

10 mars, 7 heures du matin ]•.....-.. rf-. . . 4"

40 mars 1906. — Repas d'épreuve :

. . « ft

Quantité llOe.C:- • • iMc.c.

Acidité totale .^.. * 3,39 0.«0

Mintz «.57

Acide lactique ;. . -|-

Peptone , -p

Alb. non peptonisée 0

Mucus 4"

Dextrine Erythro.

Quantité stomacale primitive 140 c. c.

860 0. MOIYOD

Suc gastrique retiré à jeun :

Quantité 8«c.c. leOc.r.

Aeidité totale 1.13 0,tù

xMinU., 0,15

Acide lactiqae +

Quantité stomacale primitive 53 c. c.

13 mars 1906. — Le 12 mars, on lave Festomac du malade & 7 heures du soir. A 8 heures on lui donne sept pruneaux. Le 13 mars, à 8 h. 1/2 du matin, on lui fait un pompage k jeun. On ne trouve pas trace des pruneaux. Le contenu retiré a cependant une couleur brun foncé. L'insu£Qation d'air donne un estomac non agrandi.

U. B. E..., 61 ans, veuf, colporteur.

Diagnostic. — Hyperchlorhydrie.

Desmold-réaction +•

La maladie actuelle remonte & une trentaine d'années; il souffre de Festomac depuis ce moment-lÀ mais ne peut préciser le genre des douleurs qu'il éprouvait; deux ou trois fois par an il a des vomissements. Il j a 5 ou 6 ans les symptômes s'aggravent. II a des vomissements alimentaires, jamais d'hématémèse. Les douleurs plus fréquentes durent plus longtemps et sont plus fortes. Le bicarbonate le soulage. Jamais il n'a remarqué dans ses vomissements des aliments ingérés les jours précédents. Actuellement le malade souffre en moyenne deux à trois fois par semaine.

A partir de 1905 l'amaigrissement survient, d'abord lent, puis rapide. H a da dégoût pour la viande mais mange abondamment des légumes.

Les selles sont régulières, pas de melœna. Il entre à l'hôpital; depuis 15 jours la faiblesse augmente beaucoup. Chaque jour il vomit, il rend les aliments plusieurs heures après les avoir ingérés, les vomissements le soulagent.

Status, — Amaigrissement sans cachexie vraie, tégument pâle, subictére des conjonctives, apyrexie.

L'appétit est faible, le dégoût pour la viande accentué. Diarrhée depuis un mois: ces derniers jours, constipation. Jamais d'hématémèse ni de melaena. Depuis son entrée à l'hôpital le malade n'a eu que quelques vomissements alimentaires survenus h, des heures différentes. Il se plaint de douleurs sourdes et intermittentes i Fépigastre, sans exacerbation. Langue légèrement saburrale.

L'estomac est dilaté; clapotage très net. La palpation de l'estomac est un pea douloureuse^ on ne sent nulle part de tumeur nette, seulement une résistance aa niveau du pylore. Pas de péristaltisme mais gonflement et tension intermittents du creux épigastrique.

Le lavage d'estomac, après repas d'épreuve d'Ewald, donne :

Quantité 188 c. c. 94 c. c.

Acidité totale 2,55 1,49

Acide chlorhydrique 1,15

Acide lactique 4~

Acide butyrique 0

Peptone 4~

Alb. non peptonisée 0

Mucus -|-

Dextrine , Ërythro.

Quantité stomacale primitive 328 c. c.

Suc gastrique après pompage à jeun :

Quantité 8 c. c. 104 ce.

Acidité totale 1 ,82 0,80

Mintz i,28

Mucus +

Quantité stomacale primitive 86 c. c.

Urine (bleu).

Salire (iode)

L'insufflation de reslomac avec la poire = voussure de la moitié gauche de la région épigastrique et augmentation de la tension. L'estomac descend à 5 travers de doigt au-dessous de Fombilic, à 9 travers de doigt de l'appendice x jphoide et à 5 travers de doigt du pubis.

Desmoid-réoetion :

3 février 1906, 5 heures du soir

t 7 heures du soir

4 février 1906, 7 heures du matin

I5. B. S..., 60 ans, tailleur de pierre.

Diagnostic, — Ulcère de l'estomac.

Desmoïd-réaction -|- sans lavage d'estomac.

S... est malade depuis 4 ans. Il commença par avoir, 2 à 3 heures après les repas, une sensation de pesanteur à l'épigastre ; pas de douleurs vives ni d'irradiations dans le dos ou l'épaule gauche. Renvois plus ou moins acides et régurgitations liquides. Pendant 3 ans l'état resta ainsi stationnaire ; le malade continuait à travailler, il perdait un peu ses forces et maigrissait.

Le 27 octobre 1904, l'état empirant, il abandonna son travail.

Brusquement, le 2 janvier, il a trois fortes hématémèses survenues à intervalles rapprochés. Il est très affaibli et garde le lit une quinzaine de jours. Le médecin consulté le met au régime lacté et lui fait prendre du bicarbonate de soude.

Le 4 janvier, il souffre de vives douleurs qui persistent jusqu'au 16. Ce jour-là il est pris d'un étourdissement brusque et vomit un demi-verre de sang noir. Les selles sont melaniques. Il entre à l'hôpital. Pas d'alcoolisme avoue. .

18 janvier 1906. — Status. — Homme de taille moyenne. Anémie. Muqueuse pâle. Température d'entrée : 37",5. Appétit conservé, langue blanche, haleine fétide. Selles diarrhéiques très noires. En dehors des hématémèses signalées, le malade n'a pas eu de vomissements. Les douleurs épigastriques sont accentuées par les mouvements, calmées par le repos. Abdomen souple, sonore, indolore. Région épigastrique indolore à la palpation. Le fpie ne dépasse pas les fausses côtes.

L'examen du sang montre une diminution des globules rouges : 3.038.000. Globules blancs : 5.980. Hémoglobine : 70 "/o. L'examen du sang sec ne révèle rien d'anormal.

Depuis le 28 janvier les selles ne sont plus noires. Le malade accuse quelques douleurs à l'épigastre. Pas de vomissements; pas de clapotage. Le 16 février, le malade se sentant mieux quitte l'hôpital.

Pendant tout le séjour : apyrexie.

1" février 1906. — Destrund-réaction,

Pilule de bleu et d'iodoforme prise à midi.

1" février 1906, 5 heures du soir

7 heures du soir

2 février, 1906 7 heures du matin

I6- M..., 61 ans, vannier.

Diagnostic. — Maladie de Reichmann, hyperchlorhydrie. Desmoïd-réaction +•

Jusqu'en 1902 rien & signaler. En 1902, le malade aurait eu des hématémèses, mais il ne peut donner de renseignements nets. En août 1904, nouveaux vomissements qui durent 10 jours.

La crise actuelle remonterait au début de Tannée, mais le malade n'y a pas fait attention jusqu'à l'apparition de vomissements qui ont aussi duré 10 jours, ils

! (bleu).

Salive (iode).

étaient noirs, marc de café. La constipation était opiniâtre, mais la couleur des selles ne peut être précisée.

M... a perdu l'appétit; ses forces ont diminué; il a maigri; ses douleurs d*abord peu fréquentes ont été en augmentant; elles sont sourdes, sans exacerbation, à peu prés continues ; les renyois sont très acides et brûlants. Les vomissements n*ont plus jamais été noirs depuis le début de la crise; ils sont très abondants, alimentaires, et le malade affirme 7 avoir reconnu des aliments ingérés plusieurs jours auparavant; ils soulagent le malade. Depuis le 20 avril 1905, il vomit presque cbaque jour surtout la nuit. 11 ne mange plus rien, la viande le dégoûte.

Status. — Vieillard très amaigri, teint jaunâtre; apjrexie.

La langue est normale, l'abdomen est un peu rétracté, sonore, souple et indolore dans sa partie inférieure. A l'épigastre, la palpation permet de reconnaître une tumeur diffuse assez douloureuse, difficilement limitable, le malade contractant ses parois abdominales.

Repas d'épreuve :

Quantité 24c.c. «ce

Aeidité totale 2,34 0,66

Mintz 1,50

Acide lactique -j'

Acide butyrique 0

Peptone -f-

Alb. non peptonisée 0

Mucus • +

Dextrine Erythro.

Quantité stomacale primitive 68 c. c.

Les matières fécales donnent au galac une réaction positive. B^smoidrreaeiion h. Tiodoforme et au bleu le 20 avril.

lodoforme. Bleu.

20 avril, 3 heures du soir -^ 4-

5 heures du soir 4- -j-

21 avril, 7 heures du matin -j- -j~

Analyse du suc gastrique, après pompage à jeun :

Acidité totale 3,79

MinU 1,00

Acide lactique +

Acide butyrique 0

Peptone ++

Alb. non peptonisée 0

Mucus +

Dextrine Erythro.

Le 15 juillet 1905, la rétention s'accentue ; malgré les lavages répétés tous les jours, le malade vomit dès qu'on reste deux jours sans le laver, il a un clapotage stomacal descendant jusqu'au pubis. A l'insufflation on trouve un estomac très dilaté et abaissé. La limite supérieure, est à 2 ou 3 travers de doigt de l'appendice xjphoïde; la limite inférieure au pubis.

I7. B..., 44 ans, maréchal des logis de gendarmerie en retraite.

Diagnostic. — Hyperchlorhydrie, maladie de Reichmann.

B... est très alcoolique; dans sa jeunesse il était sujet & des migraines. Depuis 1896 il ne souffre plus de ses migraines mais souffre de l'estomac. Les donleurs qu'il ressent sont assez vives et surviennent 3 ou 4 heures après le repas. H est constipé et se plaint d'avoir le ventre très ballonné. Au début de la maladie, le régime lacté suivi pendant quelques jours le soulageait, mais depuis 3 ans Q n moins bien; les crises sont plus fréquentes; aux douleurs se sont ajoutés des vomissements alimentaires abondants ; il se met au régime et s'y tient depuis 2 ai».

Dernièrement, il s'est laissé aller & quelques excès de table; depuis son état a empiré ; les douleurs sont plus fortes avec des exacerbations, s'atténuant par les Yomissements. Elles siègent à l'épigastre et & rhjpocondi*e droit. Les vomissements surviennent tous les 3 ou 4 jours, très abondants, 4 à 9 litres, dit le malade ; ils sont clairs et amers; on n'y pourrait distinguer d'aliments. En même temps le malade souffre de violent pyrosis.

Après^les vomissements, calme complet qui dure 3 A 4 jours. Jamais de sang dans les selles. Jamais dliématémése. 11 a des périodes de débdcle et des périodes de constipation.

L'amaigrissement est énorme (22 livres); l'appétit est nul.

Il 7 a 5 jours, pris d'un vomissement extrêmement abondant, il fait venir son médecin qui l'envoie k l'bôpital.

Status. — Homme de grande taille, encore assez gros quoique amaigri.

Appareil digestif. — Langue saburrale, un peu étalée, ventre souple, non douloureux, sauf un peu & la région épigastrique. En raison de l'épaisseur du tissu adipeux on ne peut palper l'estomac, la contractilité gastrique est bien conservée.

8 juin. — Repas à'épreuM.

Analyse du suc gastrique :

Quantité «OOc.c. 78c.c.

Acidité totale 3,40 1,15

Mintz 1,97

Acide lactique -f-

Acide butyrique 0

Peptone +

Alb. non peptonisée 0

Mucus +

Dextrine Erythro.

Quantité stomacale primitive 251 c. c.

Après le repas d'épreuve on fait un essai d'insufiQation qui ne donne rien en raison de l'épaisseur de la paroi abdominale. Detmoid^iaetion :

lodofome. Bleu.

S beures du soir Traces d'iodoforme. 0

5 beures du soir « 0

7 beures le lendemain matin » 0

22 juin. — Opération. — On fait une gastro-jéjunostomie postérieure trans-mésocolique ; l'estomac apparaît sain, non dilaté, le pylore profondément situé faisant un coude & angle droit. Il est perméable mais un peu induré. On constate quelques plaques blanches & sa surface; pas de brides.

« l8. S. J..., 51 ans, marié.

Diagnostic. — Hyperchlorhydrie. • Desmoid-réaction +•

Le malade, qui est très alcoolique)^ s'est toujours bien porté jusqu'à il y a 6 ans. A ce moment il a été soigné pour des .douleurs gastriques. Atteinte légère qui guérit avec une liqueur appropriée. 11 y a 3 ans, les mêmes phénomènes se reproduisirent. Une troisième crise, il y a 2 ans, guérit également & l'hôpital par un régime de quelques semaines.

Il y a 7 mois, il recommence sa vie alcoolique et bientôt les brûlures stomacales réapparaissent; il a depuis quelque temps des pituites matinales, il maigrit légère* ment, n'est pas constipé, jamais n'a eu d'hématémèse ni de meliena.

On lui trouve un teint un peu jaune; la langue blanche. Le ventre est souple.