OU DE LA LIGATURE DE L'URETÈRE

Par M. aT.BXANDRE IGNATOV8KT

La néphrectomîe,la ligature de Tarière et de ia veine rénales, ainsi que de l'uretère, ont été pratiquées déjà souvent sur des animaux dans des buts bien différents et par différents expérimentateurs.

Nous nous sommes proposé de comparer les résultats de ces difTérentes opérations au point de vue de leur influence sur les processus fondamentaux de l'organisme, sur l'état général, sur le rein opposé, et sur la composition des urines et du sang.

Ce travail a été exécuté principalement dans le Laboratoire de Pathologie et de Thérapeutique générales du professeur Bouchard, à qui j'exprime mes remerciements, ainsi qu'à M. Desgrez, chef du laboratoire, pour m'avoir autorisé à y travailler. Le sujet m'a été proposé par H. le professeur agrégé Gouget, et je lui adresse toute ma reconnaissance pour les indications constantes qu'il m'a fournies dans mes expériences.

Les résultats de ces recherches concernant l'urine ont donné lieu à deux communications à la Société de Biologie (7 e^ 21 janvier 1905).

Un certain nombre de recherches analogues aux nôtres ont déjà été faites ces dernières années, mais sur un plan plus étroit que les nôtres et surtout au point de vue anatomo-pathologique. Ainsi Castaigne et Rathery (C fi. Soc. de Biologie^ 21 décembre 1901, et Arch, de méd. expérim.^ 1902) ont pratiqué sur les lapins des expériences comparatives ayant pour objet d'observer l'influence de la néphrectomie unilatérale^ de la ligature dea artères et des veines rénales, et enfm de tous les vaisseaux du rein en masse, sur la vitalité des animaux et en particulier sur l'état de l'autre rein.

Ces auteurs déclarent que la ligature de l'artère ou de l'uretère faite d'un côté, ainsi que la ligature de tous les vaisseaux en masse, ont été suivies de 33 0/0 de mortalité, après avoir déterminé une albuminurie très notable et un amaigrissement progressif.

Ce chiffre énorme a lieu d'étonner, si nous le comparons aux résultats des expériences des professeurs R. Alessandrini (1900) et Giani {Lo SperimentaUj 1900)^ qui ont, eux aussi, fait la ligature de l'artère et de la veine du rein, et sont arrivés à la conclusion que toutes les transformations de dégénérescence qui suivent cette opération^ malgré leur caractère sérieux, n'aboutiss^l pourtant pas à l'atrophie de l'organe et n'excluent pas la possibilité de sa restitution ad integrum. Ainsi l'ablation du second rein deviendrait possible.

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Ce fait a non seulement une grande importance théorique, mais aussi une grande portée pratique : la ligature de l'artère du rein a été, depuis i892, indiquée par le professeur Bobroff dans les cas d'hémorragie du parenchyme rénal. En 1900, S. Fedoroff {Ann, 4e Ckir, russe, 1899) préconise aussi la ligature comme procédé utile pour la fermeture des fistules chroniques du rein, si des difficultés techniques insurmontables se présentent à l'extirpation du rein dégénéré. De même, N. Fenomenoff, dans quelques cas de résection des uretères^ donne la préférence à la ligature sur le procédé usuel de la suture à la paroi abdominale.

A côté de la question de Tinfluence des opérations susindiquées sur la vitalité des animaux et sur l'état du rein qui a subi la ligature, existent une série d'autres questions telles que l'état des autres organes, la formation des néphrotoxines, consécutivement à l'une ou l'autre opération, questions encore très controversées. Dans toutes nos opérations, nous supprimons le travail d'un rein ou provoquons son altération. La question suivante se pose : comment réagit l'organisme en pareil cas?

Influence sur le cœur. — Une question très importante est celle de savoir si ces opérations peuvent occasionner une hypertrophie du cœur. Les opinions sont très partagées à ce sujet. Toutes les recherches n'ont abouti à aucun résultat décisif, car en certains cas l'hypertrophie du cœur s'est développée, tandis que dans d'autres elle n'a pas eu lieu.

La ligature de l'artère rénale et celle de l'uretère, dans laplupartdes cas, sont suivies d'une hypertrophie du cœur; au contraire, la néphrectomie bien conduite ne provoque presque jamais de modifications dans le cœur (Rosenstein, Gudden, Grawitz, Israël, Zander).

Ainsi les opérations pair lesquelles on supprime la fonction d'un rein ne sont pas indifférentes pour l'organisme.

Influence sur le foie, — L'état du foie dans les différentes affections des reins est une question qui, quoique d'ancienne date, n'a pas été l'objet de nombreuses recherches. L'expression < foie brightique > est introduite par un élève de Hanot, Gaume (1889), qui la basait sur les recherches anatomopathologiques et sur les observations des auteurs précédents. Les expériences sur les animaux ont confirmé l'exactitude de cette expression. Ainsi Ëbstein, Popoff, Hikhailoff, Monari ont constaté des modifications sensibles du foie après la ligature bilatérale des uretères ou des artères rénales. Mais, dans leurs indications sur les caractères de ces changements, les auteurs ne sont pas d'accord. Popoif a trouvé de la dégénérescence des cellules hépatiques et une infiltration graisseuse périphérique de ces cellules. Gouget indique que ces modifications du foie qui ont pour origine un arrêt dans l'élimination des éléments constitutifs de l'urine peuvent d'une hyperémie ordinaire aboutir à une modification complète des cellules hépatiques. Toutes ces modifications siègent principalement dans le protoplasma des cellules, qui semble disparaître, tandis que les cellules deviennent transparentes. Tout récemment, Mosse a décrit également des altérations hépatiques consécutives à la néphrectomie. Après la ligature unilatérale de l'artère rénale, toutes ces modifications sont beaucoup moins prononcées. Le processus se borne à une hyperémie ou une hyperplasie des cellules (Bertenson).

La ligature d'un uretère, d'après Bertenson, provoque une'byperémie de

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la substance cérébrale. Mais toutes ces modiûcatioDS, quelque prononcées qu'elles soient, oe peuvent pas elles-mêmes déterminer ia mort des animaux, et les auteurs qui croient que la ligature de la veine rénale, de l'artère rénale, ou la ligature en masse du pédicule rénal est mortelle pour l'animal^ pensent que la cause de la mort est l'altératiou du second rein.

Influence sur le second rein. — Le plus fréquemment, la conséquence de la suppression du travail d'un rein est Vhypertrophie du second rein^ Mais ce phénomène est loin d'être une règle générale. Il nous est impossible de discuter dans les détails cette quiestion, et nous nous bornerons seulement à quelques considérations.

Si la néphrectomie est faite à de jeunes animaux en période de croissance intensive, cette opération est toujours suivie d'une hypertrophie compensatrice en poids et en volume de l'autre rein (20 0/0 à 30 0/0 d'après Grawitz et Israël, et même 60 0/0 d'après Jurieff). L'hypertrophie du rein provient-elle d'une formation d'un nouveau tissu rénal,y compris les gloméruies? Eckardet la plupart des auteurs insistent sur ce point qu'après la période du développement embryonnaire il ne se fait pas de nouveaux gloméruies, et que l'accroissement du volume du rein résulte donc d'une simple hypertrophie de ses éléments. Cette question n'est pas encore élucidée^ mais tout de même ce qui ne laisse aucun doute^ c'est la formation de nouveaux vaisseaux. L'hypertrophie chez les animaux adultes est très peu accentuée^ et le plus souvent ne se manifeste m(^me pas. La plupart des auteurs indiquent encore que souvent dans le rein s'unissent des processus de dégénérescence et de régénérescence. Mais les premiers n'étaient pas bien étudiés. Ce n'est que dans ces derniers temps que Castaigne et Rathery ont supposé que la cause de la mort de l'animal est la lésion organique du second rein. Selon ces observateurs, c'est la constitution histologique de l'épithélium des tubuli contorti qui est lésée, et cette modification intéresse exclusivement le protoplasma des cellules^ tandis que les noyaux conservent leurs caractères ordinaires. Les granulations du protoplasma ont presque entièrement disparu sur toute l'étendue de la cellule^ qui acquiert un aspect clair tout à fait spécial. Dans des cas bien prononcés, tous les éléments constitutifs du protoplasma ont disparu; il ne reste plus qu'un vague stroma cellulaire couronné par la bordure en brosse, et au milieu duquel persiste encore un noyau aussi très altéré. Le processus n'intéresse pas tout le rein, mais s'observe par îlots, et comprend presque exclusivement les tubuli contorti. Ces lésions portent le nom de cytolyse proioplasmique. Castaigne et Rathery ont trouvé ces modifications seulement dans les reins, et dans le rein opposé à une ligature de Turetère. Mais si nous voulons comparer les modifications histologiques du foie décrites par Gouget et les modifications du rein que nous venons de décrire, il est facile de constater que dans les deux organes ont lieu des processus analogues, avec cette seule différence que les reins sont peut-être plus sensibles. Si ces processus sont communs au foie et au rein, on ne peut pas croire que la mort des animaux soit due à la maladie consécutive du rein opposé. Âlbarran et Bernard, qui ont vu les modifications, ne les croient pas importantes au point de vue pathologique. Les modifications anatomiques de l'organisme sont insuffisantes pour expliquer tous les phénomènes consécutifs aux opérations qae nous étudions.

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Un autre mode de recherches consiste à étudier les modifications biologiques et fonctionnelles de l'organisme par l'analyse des substances qui y circulent. En effet, l'influence de toutes ces opérations sur la composition de rurine est à déterminer. Nous avons quelques indications à ce sujet concernant l'albumine et le sang, mais aucune recherche systématique prolongée concernant les éléments chlorurés et l'urée n'a été faite, quoiqu'il existe toute une série de travaux au sujet du rôle de ces éléments dans l'urémie et les lésions organiques du rein.

Il est tout de même à noter que c'est Guyon qui, le premier, a bien mis en lumière l'influence de ces interventions d'un côté sur les fonctions de l'autre rein. Il a montré l'existence de deux stades : stade d'hypersécrétion pendant la deuxième heure, et, à partir de la troisième heure, diminution d'excrétion. Tuffler a vu que chaque fois qu'il traumatise chez le chien le rein d'un côté, il constate de l'oligurie et quelquefois de l'hématurie du côté du rein non traumatisé. En Allemagne, aussi, Schede et surtout Israël ont montré l'influence des interventions chirurgicales sur le cours des processus chroniques qui atteignent le parenchyme rénal.

Anzilotti et Fabrini, en provoquant l'hydronéphrose chez les animaux au moyen de la ligature des uretères, ont constaté la diminution quantitative de l'urine et la diminution progressive de l'urée.

D'un grand intérêt sont encore les observations de Botazzi et Onorato au sujet de la concentration de l'urine dans les affections de l'épithélium rénal. Ces expérimentateurs ont injecté à des lapins par les uretères une solution à 5 0/0 de chlorure de sodium, détruisant par ce procédé l'épithélium rénak sans affecter les glomérules et les capsules de Bowman. Comme résultat, ib ont obtenu la diminution progressive de concentration de l'urine et l'augmenitation progressive de concentration du sérum sanguin. Une indication tout à fait inattendue est la constatation par les mêmes expérimentateurs du fait que la néphrectomie unilatérale a pour résultat de doubler la concentration de l'urine.

Relativement au changement dans la composition du sang, nous trouvons aussi très peu d'indications dans les travaux précédents.

La composition du sang dans les urémies et dans les lésions organiques- du rein a été déjà très étudiée. Il est constaté que les néphrites aiguos et cltirg^ niques aboutissent à l'anémie (Hayem, Lefas, Devaux, Bariet, Labbé, Salomon). La quantité des globules rouges tombe parfois de 4 à i million. La quantité d'hémoglobine correspond à la quantité des globules rouges. L'anémie est surtout très prononcée pendant l'urémie (liamelin). La formule leueo* cytaire est aussi sujette à variations. La leucocytose est à signaler, avea pcé^ dominance des polynucléaires. La quantité d'éosinophiles reste normale aeJon les observations de certains auteurs, et diminue selon les afûrmationA d'autres. On a noté le symptôme de Pieraccini, qui a constaté que dan» les intoxications graves, dans l'urémie latente, les eosinophiles disparaifisent complètement du sang. Ainsi la disparition des eosinophiles serait un signe avant-coureur de l'urémie. Les données expérimentales viennent confirmer les observations cliniques. La néphrectomie bilatérale est suivie d'une leuoocjtose progressive avec prédominance tantôt de mononucléaires tantôt de polynucléaires. Une injection dans le sang d'urine stérilisée a le même effet : une leucocytose de courte durée (Dopter et Gouraud). La néphrectomie unilal)é«-