TOME XIX MARS

grosse perforation de la cloison, de la largeur d'une pièce d'un franc avec une colonne postérieure mince, intacte, soutenant la charpente du nez et de la voûte ; des trac tus fibreux latéraux rejoignent les cornets moyens ; de grosses croûtes épaisses remplissent les méats et la fosse nasale droite ; dans les tissus ethmoïdaux on note la présence de mucus concrète ; comme chez le précédent sujet, son voisin de lit, la base de Tulcère est étalée ; il n'existe pas de lésions pharyngées, mais le malade présente de nombreux ganglions cervicaux, de petits ganglions à l'aine, un léger ganglion susépi trochléen droit ; le voile est intact, aucune glossite, pas de plaques, absence de ganglions rétro-angulo-maxillaires. Le malade n'a ni frères, ni sœurs ; il n'a pas souvenir de lésions chancreuses quelconques avant l'accident actuel qu'il rapporte à un coup de poing américain reçu il y a cinq ans et qui avait provoqué une forte épistaxis ; la dacryocystite s'est développée lentement, depuis un an environ. Incision directe du sac, curetage et lavage avec la sonde de Bowmann, difficile à introduire en raison des irrégularités du trajet-; lavages au permanganate du canal lacrymonasal, douches nasales, gaze iodoformée. La fistule lacrymale est fermée le 29 avril ; à la sortie, les croûtes nasales ont disparu ; on a donné de riK pendant tout le mois au malade.

Les observations 5 et 6 sont extraites d'un travail personnel sur repéra tien de Rouge {Ann, des malad, deVoreilleet du larynx, 1895), les observations 7 et 8, d'un autre mémoire sur la syphilis héréditaire dans l'armée {Journ, des mai cutan. et sgphiL, 1904), il en est de même pour l'observation 9 {ibid., décembre 1905).

Syphilis exotique nasale, tertiarisme précoce.

Ohserifation 9. — L..., adjudant des troupes coloniales, 35 ans, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 10 août 4905, venant de Dakar, pour un état cachectique consécutif à des accès de fièvre paludéenne, et de plus, des accidents spécifiques se traduisant à son arrivée par un état de faiblesse très marquée, et la bouffissure de la face, des douleurs ostéocopes intenses dans les deux tibias, diurnes et nocturnes ; pas d'oedème des membres inférieurs, ni d'ascite, foie normal, rate moyenne. Au front quelques papules rougeâtres discrètes, à la racine du nez et sur les joues des deux côtés, au-dessous du sac lacrymal ; aux deux paupières supérieures, au rebord ciliaire, deux tumeurs dures non suppurées, ressemblant au premier abord à des orgeolets chroniques ou des chalazions avec conservation des cils ; sur le cuir chevelu, alopécie en nappe au vertex, cheveux coupés ras, absence d'alopécie en clairière ; on voit encore des tâches noirâtres ,sombres, épaisses, de-ci, de-là sur le cuir chevelu ; elles correspondent à des boutons croûteux disparus depuis un mois environ. Aucune plaque aux lèvres, sur la langue ou le voile du palais, la voûte palatine a une teinte normale, la voix est nasonnée, le respiration pénible et difficile ; il existe de l'essoufflement ; adénites assez marquées dans

les deux aisselles et au cou ; des adénites plus volumineuses, dures, sans tendance à la suppuration dans les deux aînés.

Il y a trois mois est apparu un petit bouton sur le gland, à droite du méat, lequel s'est ulcéré, a gagné en surface et en profondeur, sur unp surface d'un centimètre environ, suinte peu, semble gagner vers la gauche ; il existe en outre une autre ulcération de la largeur d'une lentille près du méat, et une troisième plus superficielle, à gauche également, sur le rebord préputial du gland : le sillon balano-préputial n'offre ni ulcération, ni dépoli, ni irritation sécrétoire et balanite ; on note Tabsencp d'uréthrite, de cystite ; les ulcérations actuelles du gland, avec iadiiration sur leurs bords et peu de tendance à la guérison ont svivi f apparition de l'éruption papulo-croûteuse de la face et du cwr chevelu.

L'examen rhinoscopique fait constater la présence de croûtes fétides épaisses, abondantes dans la narine droite, masquant mal une ulcération linéaire qui met à nu le bord inférieur du cartilage de la cloison détacht^ de son encastrement dans le vomer ; des deux côtés les cornets moyens sont ulcérés et leur cartilage mis à nu ; dans le bas, des ulcérations s'étendent sur le plancher vers le pharynx, qui est masqué par des croules purulentes ; jetage, odeur fétide, respiration pénible. Après lavage nasal au permanganate au 1 /lOO^ tiède, qui détache mal les croûtes et donnt» aux ulcérations un aspect noir couleur de noyer, nous pratiquons un curettage des cornets et de la cloison ; des fragments de cartilage avec des lambeaux de muqueuse sont ainsi enlevés et nous constatons alors une perforation de la cloison de la largeur d'une pièce de 0,50 cent, un peu en avant de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, l'auvent nasal a bien résisté ; la lame criblée de l'ethmoïde a été aussi curetée légèrement, ainsi que le cornet supérieur, en arrière ; nouveau lavage, pansement des deux côtés à la gaze aseptique ; le soir même, le malade se trouve très soulagé malgré sa perte de sang et respire sensiblement mieux. II nous apprend que 10 injections de bi-iodure (à quelle dose ? en solution aqueuse ou huileuse ?) ont été pratiquées à Dakar, avant l'embarquement, sans résultat.

Le jour même de notre intervention, le 11 août, nous pratiquons la première injection de bi-iodure à 0,02 dans les fesses ; aucune douleur, aucune complication durant la série de 20 injections faites quotidienment; l'alimentation du malade, dont l'état est précaire, consiste en lait, Banyuls, eau de Vichy, il prend tous les jours un gramme de quinine en raison de sa température qui reste à 39® durant plusieurs jours, sans aucune rémission ; le chloral et la morphine assurent le repos des nuits et combattent l'insomnie et les douleurs nocturnes.

Le 19 août, après des lavages quotidiens du nez et des pansements aseptiques avec vasehne à l'oxyde jaune de mercure sur les cornets, on note la disparition des douleurs ostéocopes, de la sécheresse de la langue : une seule fosse nasale paraît nécessiter un pansement à la gaze. Malgré les bains quotidiens d'eau oxygénée et le traitement spécifique (8^ injection) les ulcérations du gland se sont aggravées, la fièvre persiste nonobstant le gramme de quinine absorbé tous les matins et monte tous les soirs à 38^,5 ; on cautérise les ulcérations du gland au thermo-cautère.