TOME XIX

FÉVRIER 1908. m

de la plaie ; bain d'eau oxygénée, pansement au vin aromatique, meilleur état général,amélioration notable des ulcérations nasales, disparition de la fièvre, cicatrisation définitive des bords de la perforation de la cloison.

Le 18 septembre, on applique sur le giand ua pansement au formol à 1 /100 très douloureux, œdème du pénis très notable suivi d'meimration du gland donnant à l'organe la forme d'une pipe allemande ; aspect de paraphimosis, soulèvement vésiculeux des téguments, excitation vive des bourgeons, insomnie cruelle ; le lendemain, emploi du formol à 1 /200 et application ultérieure de vaseline simple pour calmer l'irritation ; au 4« jour, l'ulcération paraît arrêtée, mais a gagné en profondeur, se cantonnant surtout dans l'urèthre rouge et ouvert dans ses deux premiers centimètres à partir du méat, et vers la gauche, état général bon. La céphalée a disparu mais malgré les lavages quotidiens au permanganate et les pansements intra-nasaux à la pommade à l'oxyde jaune les fosses nasales se détergent mal, les croûtes se reforment et se détachent péniblement des cornets. Le 22, le paraphimosis est disparu, le formol à 1 /300 agit énergiquement sur le phagédénisme, le gland n'est plus recourbé en haut.l'incurvation générale de l'extrémité pénienne s'est effacée, l'ulcère toutefois progresse sur la muqueuse uréthrale, et a entamé le filet.

Le 30 septembre,on note une diminution très notable de la largeur de l'ulcère qui se rétracte et semble vouloir bourgeonner sur la muqueuse uréthrale dont les lésions entraînent une miction irrégulière, quoique peu douloureuse, à jet dispersé et sans force.

Le malade a pu se lever dès le 5 septembre ; l'apyrexie est complète, il respire bien malgré la réapparition incessante des croûtelles sur les cornets, l'œdème des malléoles est disparu. Les injections ont été suspendues du 4 au 30 septembre ;à cette date on reprend une nouvelle série d'injections de biiodure, l'ulcération est encore très étalée, mais les bords bourgeonnent, le gland se tasse, malgré la perte de substance définitive, il incline un peu à gauche, est ratatiné, diminué en hauteur, mais le jet redevient relativement cylindrique et fort. Bientôt le nez se dégage, les ulcérations se cicatrisent,ainsi que le gland,dont le méat reste enfoncé, étalé, et sous l'influence du formol à 1 /300 la guérison est enfin complète le 25 octobre, le malade part en convalescence complètement guéri le 31 octobre.

Obs. 2. — Chancre mou^ phagédénisme du gland et des corps caverneux,

syphilis,

Loz...,21 ans, 57e de ligne entre le 3 février 1906 à l'hôpital pour un phimosis peu serré.sous lequel on découvre une ulcération assez profonde à la région dorsale de la rainure balano-préputiale ; sécrétion purulente très abondante à travers les lèvres du prépuce,quelques ganglions dans les deux aines peu volumineux et indolores, pas d'uréthrite avant l'apparition du phimosis. Le malade aurait eu des rapports avec une femme il y a 15 jours, suivi huit jours après d'une légère ulcération du sillon balano-préputial ; ni roséole actuelle, ni phénomènes généraux. Incision dorsale du prépuce le 3 février et cautérisation au thermocautère de l'ulcération ; celle-ci est exaspérée et en 5 jours s'étend vers le filet; sectionné profondémeat,larai-

nure balano-préputiale, détermine la gangrène profonde et Texpulsion de tissus grisâtres effilochés, sortes de débris aponévrotiques, sous le sommet du V de Tincision cutanée ; on poursuit au bistouri l'incision dorsale et on met à découvert un sphacèle sous-cutané qui s'étend en surface ;ou arrive sur les corps caverneux jusqu'à 4 centimètres de la rainure, et dû en réalité au renversement en avant du gland attaqué par sa base et à Técartement des deux lèvres de l'ulcération ; eau oxygénée en abondance, seconde cautérisation au thermocautère de toute la surface de l'ulcération, poudre d'iodoforme après détersion de la plaie caverneuse qui donne une sécrétion purulente abondante.

Bientôt et en peu de jours, malgré l'œdème des lèvres de l'incision préputiale, les phénomènes s'amendent, la cicatrisation semble entrer en bonne voie, le gland très menacé conserve sa teinte rosée et semble bien nourri par la partie conservée de l'isthme rétro -balanique. Le 25 on note l'induration persistante des lèvres cutanées de l'incision préputiale, un excès de peau œdématiée à la partie inférieure,en arrière du filet, un léger rétrécissement de l'ulcération caverneuse qui a environ 4 à 5 millimètres de profondeur ; absence de phénomènes généraux (céphalée, myalgie, roséole, arthralgies, fièvre) légers ganglions inguinaux et axillaires ; le 27,1a plaie bourgeonne vigoureusement et, encore 3 mm. de profondeur, une étendue de 2 centimètres d'avant en arrière, ne suppure pas, le gland reste vertical ou du moins l'ulcération rétro-balanique à bordure balanique à pic ne le fait pas basculer inerte en avant ; roséole^maculeuse visible à l'épigastre et sur les fausses côtes, ganglions sus-épitrochléens, trois ganglions inguinaux durs chaque côté, testicule droit petit, atrophié.

Le 1^' mars,le gland conserve sa direction,le méat regardant droit en avant et permettant la miction directe ; la plaie monte vigoureusement avec bourgeons itréguliers vers la base de l'ulcération; la roséole est plus nette ; psoriasis ancien assez étendu aux coudes et aux genoux.

Le 7 mars, la plaie ne sécrète plus, l'ulcère se réduit très notablement; l'épidermisation gagne transversalement, la surface cruentée a encore 1 centimètre de large, la paroi postérieure de la base du gland est complètement cicatrisée, sans accolement à la partie postérieure de l'ulcère caverneux;nous comptons sur la rétraction finale pour améliorer l'état actuel; le gland ne se renverse pas en arrière, ne relève pas le méat en haut, la miction est toujours antéro-postérieure, les lèvres de l'incision du prépuce restent dures, épaisses, irrégulières, bon état général; le malade se lève.

. Le 14 mars,la cicatrisation est à peu près définitive, la roséole plus apparente, persistance des ganglions sus épitrochléens et axillaires ; la croûte formée syr l'ulcère prend le 1 6 une teinte foncée, un aspect mollasse ; on revient aux bains à l'eau oxygénée et à la poudre d'iodoforme ; l'éruption maculeuse discrète sur le thorax et l'abdomen ne s'efface pas; on a commencé le \^^ mars une série d'injections quotidiennes de biiodure de mercure à 0,01 ; le gland se relève en haut attiré par la rétraction cicatricielle. Le 25,la roséole suppurc,mais on note sur le dos une sorte de lichen diffus-spécifique ; la cicatrice dorsale s'est réulcérée ; formation d'une grosse croûte ; (m fait aujfiurd'hui la 20^ et dernière injection ;le 28^

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on insiste sur les bains d'eau oxygénée et les pansements secs en raison d'une récidive de l'ulcère, qui ne persiste pas. Le 2 avril (au bout de 2 mois) la guérison locale est définitive,mais on note des syphilides dans la conque de l'oreille, sur le nez, è la face où elles revêtent le type de larges squames recouvrant des éruptions, ici érythémateuses, là pustuleuses ; sur les membres et le tronc quelques grosses papules foncées tirant un peu sur la couleur du jambon ; tout le dos est envahi par l'acné spécifique ; bon état général ; le 6,grosse papule cuivrée à desquamation large sur la 10^ dorsale, au niveau de son apophyse épineuse et aussi sur la clavicule droite ; puis ces éléments éruptifs disparaissent, aucune lésion anale,linguale ou labiale ; bon état général.

Le malade sort sans accidents nouveaux le 15 avril ; la photographie de son pénis montre que le gland est tassé en arrière contre les corps caverneux, regardant un peu en haut; il y a un raccourcissement léger du membre ; petites adénopathies inguinales persistantes, dures, indolores, sans tendance aucune au ramollissement.

Obs. 3. — Gangrène foudroyante de Vurèthre pénien des corps caverneux et du gland ; ulcère exotique non spécifique.

L. . ., 23 ans, ex sous-ofTicier d'infanterie coloniale, a été atteint,huit mois après son arrivée au Tonkin, en novembre 1906, à la suite d'un coït avec une femme annamite,d'un ulcère phagédénique du filet qui a pris tout de suite des proportions anormales, qu'on a cautérisé sans résultat au thermo-cautère, traité pendant huit 30urs,à la teinture d'iode,et fm^alement dont la nature syphilitique a été soupçonnée,vu l'absence de bubons consécutifs et la superficialité du phagédénisme, respectant l'urèthre, et les tissus profonds, enfin en raison aussi de l'extension en surface de l'ulcération qui gagnait en arrière sur la peau du fourreau ; on fait 30 injections de biiodure, malgré l'absence d'adénopathies généralisées,de phénomènes généraux, d'éruption suspecte ; la guérison presque complète est obtenue très rapidement sans emploi de topiques actifs. En raison de l'anémie tropicale de L. . .,bien qu'il n'eut pas eu d'accès de fièvre paludéenne, il est rapatrié et embarqué à Hanoi ; en passant à Saigon, alors que son pénis était absolument cicatrisé, il a de nouveau un Coït malheureux avec une femme indigène, pendant rescale,et quelques jours après, en cours de route est repris d'accidents débutant à nouveau par la base du filet,qui s'ulcère rapidement ; le processus destructif s'étend bientôt en arrière de la rainure balano-préputiale, détruit le prépuce en partie, sans déterminer un phimosis préalable ou de chancre quelconque du sillon balano-préputial, gagne en arrière et à la face inférieure du pénis dans une étendue d'un ou deux centimètres, s'étend sur les faces latérales du fourreau avec sécrétion modérée, suintement plutôt agglutinant, pléiade ganglionnaire inguino-crurale, dure, de volume modéré,indolore sans tendance au ramollissement, absence de phénomènes généraux, intégrité de l'urèthre et de la vessie, absence de toute éruption, faiblesse général^toutefois et pâleur extrême du visage.

L. . ., arrivé chez ses parents, cache son mal, s'enveloppe de vagues

compresses sans topiques et finalement,vu Textensioa des lésions et le caractère gangreneux et hémorrhagique de l'ulcère extensif et progressif, qui en boursoufle les lèvres cutanées et même a depuis quelques jours envahi Turèthre à un demi -centimètre de la base du filet et provoqué une fistule urélhrale inférieure, il se décide à entrer à l'hôpital militaire de Bordeaux, le 21 janvier 1907, un mois après son débarquement à Marseille.

A son entrée, nous notons, outre l'existence de celte fistule uréthrale par laquelle il urine en 4 ou 5 jets divergents et dont l'orifice se voit mal en raison des tissus noirâtres boursouflés qui Tentoureni et le masquent, l'intégrité absolue du gland, la disparition du prépuce rongé jusqu'à son insertion avec intégrité du sillon préputial dont la muqueuse n'est ni ulcérée, ni éraillée ; le pénis est de volume normal, non œdématié à la face dorsâle,les téguments sont intacts; mais sur les côtés et à la face inférieure tout le long de Turèthre pénien, la peau est rongée, par l'ulcère qui occupe le tiers inférieur des faces latérales, reste localisé au tissu cellulaire, respecte le corps caverneux, et s'étend en arrière sur la peau du scrotum, à la racine de la verge. En ce point; il forme un anneau presque complet et même,peut-on dire,complet,n'entamant que le derme sur le tiers supérieur droit,et allant jusqu'au tissu cellulaire sur les deux tiers restants où il gagne en profondeur ; la lésion reste donc superficielle à droite, du gland à la base de la verge ; elle est térébrante en bas et sur le côté gauche ; on lui donne en moyenne 4 millimètres de profondeur ; l'ensemble est fortement purulent, saigne au moindre contact, a un aspect blafard, sanieux, à revêtement gris sale adhérent ; le scrotum est intact, sauf le sillon de démarcation ; les testicules sont sains, il n'y a aucun écoulement uréthral, aucune blennorrhagie antérieure ; les mictions se font normalement, sans douleur, l'urine est projetée de tous côtés et souille un peu l'ulcère anx environs de la fistule.

Etant donnés les antécédents et la guérison des premiers accidents sous l'inHuence des injections il y a trois mois, nous hésitons sur le diagnostic, et acceptons avec restrictions l'hypothèse d'une syphilide ulcéreuse phagédénique, vu l'absence de tous symptômes actuels précis de spécificité; lavages prolongés de la verge à l'eau oxygénée,bains locaux à l'eau oxygénée à lOo, pansement à l'iodoforme, toniques, enfin et dès le l'^' jour première injection de biiodure de mercure à 0 gramme 01 par seringue. Le 24, au troisième jour, on remarque que la plaie est entièrement détergée et recouverte de bourgeons charnus à piqueté rouge de bon aspect, malgré une sécrétion purulente de toute la surface assez restreinte, le gland est intact; aucune goutte d'urine n'arrive dans l'urèthre balanique, la fistule déversant le contenu des mictions diverses tout entière au dehors ; les bords en sont toujours difficiles à délimiter ; la base du gland garde sa continuité cutanéo-muqueuse avec le revêtement cutané du fourreau, à droite, sur une hauteur d'un demi -centimètre ; le3 corps caverneux paraissent à peine atteints vers leur tête, en surfaces, à la région avoisinant rurè^hre immédiatement rétro-balanique ; la base du pénis a une teinte très f)igmentée sans œdème ; pansement au vin aromatique,après lavages et bains chauds d'eau oxygénée, et préalablement tous les matins, bain do siège au sublimé (20 grammes). Nuits bonnes, indolence des lésions,