TOME XIX FÉVRIER

pour un sphacèle étendu du gland et de Turèthre survenu subitement il y a un mois environ. Le 15 décembre 1899, il a été pris de douleurs articulaires dans les deux genoux, est entré à l'infirmerie pour ce motif, a été amélioré par le repos et le salicylate de soude,puis, brusquement, lorsqu'il se promenait dans la cour depuis deux jours, il ressent de vives douleurs avec élancements dans le mollet droit, dont la palpation devient intolérable ; la jambe devient dure. gonflée ; on porte le diagnostic de phlébite; le malade est immobilisé et un enveloppement ouaté et compressif appliqué sur la jambe ; huit jours après,on remarque en arrière et en avant du filet préputial une plaque noirâtre, survenue sans douleurs spéciales du côté du pénis, large de trois à quatre centimètres d'avant en arrière ; le médecin pratique sans résultat deux incisions sur la région malade ; il en sort quelques gouttes de sang,sans influence sur la marche de l'afTection, et au bout de huit jours, le sphacèle est complet et fait tomber le tissu postérieur du gland, le filet, la partie antérieure du canal de l'urèthre sur une longueur de 4 à 5 centimètres,en même temps que les corps caverneux dans la partie correspondante, sont partiellement sphacélés,jusqu'au tiers environ de leur profondeur ; il y a en ce moment une hémorrhagie assez abondante, et une vaste plaie saignante, fongueuse en résulte. On met une sonde à demeure pour facihter la miction.

Le malade, dans les jours suivants, fait vraisemblablement de l'infection vésicale.ila de la cystite caractérisée par le trouble des urines, la fréquence des mictions qui est telle qu'il urine toutes les 20 minutes ; son teint est pâle comme celui des suppurants chroniques, il a de la fièvre tous les soirs, son appétit est nul, il souffre constamment et, surtout, à la fm de la miction, il éprouve une sensation de brûlure du côté du col, en même temps que de légères hématuries terminales complètent ce tableau.

Tel est l'état qu'il présente à son arrivée dans notre service ; localement, on note la présence d'une vaste surface à aspect sale, grisâtre, de revêtement légèrement diphtéroïde occupant la face postérieure de ce qui représente le gland, et l'extrémité antérieure des corps caverneux ; de l'extrémité de ce qui reste de l'urèthre sort une sonde à demeure permanente depuis trente jours, qu'on n'a jamais retirée, savonnée, désinfectée depuis le début du sphacèle, n'ayant servi à aucun lavage endo-vésical, et autour d'elle on voit une surface cruentée, bourgeonnante, apparaissant contre les lèvres du nouveau méat, fortement rétro-balanique. 11 existe un œdème très marqué de ce qui reste du prépuce et du fourreau ; quelques ganglions dans les aines ; la prostate n'est le siège d'aucun abcès.

Le malade n'a aucun antécédent syphiUtique rhumatismal, diabétique ou paludéen, il n'a pas d'antécédents tuberculeux.

Nous ordonnons dès notre premier examen, une désinfection soignée de la région, on rase le pubis et le scrotum ; on retire la sonde à demeure que l'on remplace par une sonde neuve aseptique; il vient du pus abondant de la partie moyenne de l'urèthre, semblant présager l'existence d'un abcès péri-uréthral avec décollement ; on fait deux lavages successifs de là vessie avec du permanganate de potasse à 1 /2000 et on prescrit un grand bain général de sublimé ; la plaie a été d'autre part lavée au permanganate et après le bain on fait un pansement sec à la poudre de talc et

bismuth stérilisés, avec suspensoir large. Dès le lendemain, on constate un bien-être très sensible; la plaie, jusque-là atone et de mauvais aloi, a un aspect rouge vif de bonne alTure, les mictions sont moins fréquentes, la douleur très atténuée, la fièvre tombe. On continue les mêmes bains antiseptiques, la même désinfection locale, on retire la sonde, on la désinfecte soigneusement et on la remet en place. Au troisième jour, l'épidermisation sur les bords est manifeste, elle part de la dernière circonférence postérieure du cylindre pénien et va en s'accentuant de jour en jour ; il y a 2 mictions par nuit. Le 15 mars, la plaie est complètement cicatrisée ; à cette date le malade a durant la nuit une éjaculation très douloureuse, gênée par la sonde à demeure ; nous augurons bien des fonctions génésiques ultérieures ; mais, ainsi que nous l'avons prédit, il y a une rétraction cicatricielle qui entraîne le gland en arrière et en bas et lui donne une attitude disgracieuse ; le malade, la sonde retirée, urine en bavant,mais sans douleurs, ni diflicultés, il a une miction par nuit seulement.

On enlève la sonde pour la première fois le 16 mars ;le 19,1e malade a beaucoup de peine à uriner, le méat est extrêmement rétréci, on doit le dilater et les premiers efforts entraînent une effraction de la muqueuse uréthrale imparfaitement cicatrisée, avec gonflement très marqué des corps caverneux, surtout à gauche, et menace de formation d'abcès, les cataplasmes et les bains prolongés calment cet orage au bout de trois jours. On passe successivement du 27 au 32 Béniqué, on remet une sonde à demeure, on l'enlève après avoir introduit un 42 ; mais le lendemain on ne peut plus réintroduire que du 32, tant la force de rétraction est considérable sur une hauteur d'un centimètre et demi à partir de l'orifice uréthral ; par deux fois, du 19 au 24, on fait la même tentative de suppression de la sonde et à chaque fois, les mêmes difficultés reparaissent, on voit,à cette dernière date du 24, les téguments entropionnés très fortement vers un infundibulum uréthral, qui attire égalem^t vers le bourrelet cutané le gland infléchi à sa base ; le prépuce n'est plus œdématié, les corps caverneux sont durs, mais ne dépassent pas le volume de l'auriculaire ; le malade se livre dans la journée à des mictions indolores, peu fréquentes, son appétit est bon, l'état général s'est relevé ; lentement et progressivement on arrive à introduire un Béniqué n® 48 ; mais dès le 25,il apparaît que cette cicatrisation définitive du méat pénien et de la muqueuse avoisinante, va nécessiter par sa tendance à un rétrécissement constant, difficilement combattu par la dilatation progressive,une intervention nouvelle pour dériver l'urine pendant quelque temps ou pour transformer en hypospadias préscrotal ca rétrécissement incisé franchement dans toute la zone de sclérose.

Il y aura peut-être lieu également de redresser le gland comme dans les courbures latérales rendant le coït impossible en faisant une plaie profonde longitudinale sur la face dorsale, réunie suivant la technique de la pyoroplastie et, en comptant sur la cicatrice rétractile pour redresser cet organe vers le pubis ; enfin on pourrait essayer de restaurer l'urèthre.

Ces indications ont été en partie remphes le 21 mars;une incision dorsale ongitudinale a d'abord permis de redresser le gland ; une incision de la