TOME XIX MARS

sée depuis quinze ans a dû en fournir quelques cas. Insistons ici sur Tadénopathie sous-maxillaire révélatrice et la durée de l'ulcération (1).

B. Accidents secondaires. — Ils ont été étudiés par Tissier (Annales des mal. de Voreille et du larynx, 1893 et Gaz. des Hop., 1902) qui en a donné quelques exemples.

Ils ne sont pas fréquents sur la pituitaire, ou du moins ne sont guère recherchés ; il faut un lexamen rhinoscopique systématique pour les révéler, car ils sont indolores, n'entraînent guère de jetage, n'incommodent pas, ne s'accompagnent ni de lésions ulcéreuses ou destructives ni d'odeur particulière ; contemporains des accidents cutanés secondaires et des plaques muqueuses de la bouche ou des lèvres, ils disparaissent avec celles-ci, par le traitement secondaire ; la rhinite de la phase infectante de la maladie ne s'impose ni au malade ni au médecin comme la laryngite qui

(1) Un fait carac touristique nous est fourni par Tobservation que veut bien nous communiquer M. Horand de Lyon, ancien chirurgien de TAntiquaille et dont la pratique fort étendue et fort ancienne ne lui a permis de relever qu'un exemple unique de cette infection initiale.

Il y a 30 ans environ, M . Horand est appelé à donner ses soins à un ]eune enftint de 8 ans qui, étant en promenade, avec un de ses cousins, sousofïicier colonial en congé, atteint en ce moment de syphilides secondaires buccales, tomba malencontreusement sur la face et se contusionna violemment le nez ; l'appendice nasal présente une plaie irrégulière saignant assez abondamment, pour tarir l'hémorragie, Tobligeant cousin sort son mouchoir, l'humecte avec sa salive et frotte la plaie de l'enfant ; quelque temps après, la plaie loin de se cicatriser s'indure, se renfle en une sorte de cratère s'étalant largement sur l'une des faces latérales du nez, au niveau des os propres ; on note en même temps une adénopathie sous-maxillaire volumineuse puis bientôt apparaît l'éruption caractéristique, une roséole typique.C'est à ce moment que ce malheureux est conduit à M. Horand qui n'a pas de peine à reconstituer la filière des accidents et institue un traitement qui permet assez rapidement à la lésion ulcéreuse du diamètre d'une pièce de 50 centimes, de rétrocéder et de se cicatriser.

Le chirurgien de l'Antiquaille fut si frappé par ce fait inusité et dont du reste il n'a plus eu d'exemple, qu'il fit exécuter un moulage de la lésion, moulage dont il a bien voulu nous adresser une belle reproduction photographique que nous donnons ici.

Du reste la rareté des chancres externes est bien connue et attestée encore par Garel dans son livre sur le «Diagnostic et Traitement des maladies du nez. de 1897 ; dans cet ouvra ge(p. 140) l'auteur cite des cas de Spencer Watson, Rason, Moure, Cozzolino, Hicquet, sans préciser s'ils se rapportent à des accidents internes ou externes ; il renvoie aux thèses de Le Bart, Bazenerge et Brunon ainsi qu'à un travail de Chapuis de Lyon relatif à un nouveau cas, enfin il signale que lui-môme de 1894 à 1896 a pu observer trois cas intéressant de chancre de la cloison.

n'est jamais inaperçue en raison des troubles de la voix et de la douleur.

Trois ou quatre fois nous avons noté ces syphilides papulo-érosives, ressemblant à un attouchement au crayon de nitrate d'argent et siégeant principalement sur le cornet moyen ou bien sur quelque légère saillie de la cloison, si celle-ci est légèrement déviée. Par deux fois nous avons noté des plaques muqueuses suintantes à l'orifice des fosses nasales, accompagnant, du reste, des rhagades du coin de l'aile du nez, se boursouflant sur les deux lèvres de l'excoriation et formant une croûte épaisse, d'apparence noirâtre ; le nitrate d'argent a toujours et rapidement fait disparaître ces accidents qui ne nous paraissent pas entraîner d'exsudation glandulaire notable. Quant aux syphilides cutanées du nez elles ne présentent en cette région, rien de spécial, sauf des taches ou des cicatrices lorsqu'elles ont été ulcéreuses ou croûteuses.

C. Syphilis tertiaire du nez, — Les lésions tertiaires peuvent être confondues s^vec les anciennes scrofulides malignes, les lupus ulcéreux, certaines formes de bacillose primitive, enfin des tumeurs malignes. •

Dans un cas inédit, un de nos malades atteint de lupus, nous a été envoyé à l'hôpital pour syphilis ; dans d'autres cas, on est tenté de traiter pour scrofulides ces malades ayant perdu tout l'appendice nasal, dont le nez est découpé en forme de cœur, avec deux orifices à fleur de peau représentant les ouvertures des fosses nasales au ras du maxillaire, de l'apophyse montante et des os propres ; en Algérie, ou en Tunisie, chez les indigènes, il s'agit toujours chez de tels malades, de syphilis héréditaire, aboutissant à de telles mutilations faute de traitement préalable. A la racine du nez, enfin, un certain élargissement et une certaine rougeur de la base de cet organe sont pathognomoniques, pour Garel, de tertiarisme profond et l'examen rhinoscopique montre des lésions insoupçonnées ; nous avons observé un malade présentant cet élargissement par une tumeur fluctuante bilatérale, il n'y avait pas de rougeur, mais de l'indolence, et la lésion était constituée par un abcès froid des os propres du nez ; il faut donc y songer ; on devra aussi se tenir en garde contre certains épjthéliomas de la pituitaire.

Le te^tiarisme du nez a été magistralement décrit par Bernoud (Thèse de Lyon, 1898) ; son travail expose par suite à des redites ; nous l'élargirons par des observations purement personnelles au nombre de treize.

Les lésions tertiaires du nez, assez fréquentes et souvent insensibles à tout traitement spécifique préventif, s'attaquent toujours en dernière analyse au squelette et déterminent des ulcérations de la muqueuse, des formations de séquestres, des destructions parfois de la charpente osseuse avec effondrement.

La thèse de Bernoud (Lyon 1898) inspirée par Garel, est le meilleur travail paru en France sur cette question ; il contient quarante observations inédites des plus importantes.

Le diagnostic de la syphilis tertiaire est basé sur les symptômes suivants : obstruction nasale par infiltration, que Ton retrouve dans la plupart des cas examinés à la période initiale, ulcérations plus ou moins multiples, plus ou moins profondes, attaquant surtout les cornets moyens et la cloison, ozène temporaire ne s' effaçant qu'avec l'élimination des corps étrangers, spontanée ou opératoire, les séquestres parfois très enclavés nécessitant de grandes interventions pour leur expulsion, bientôt suivie de guérison, enfin, tuméfaction et rougeur du dos du nez ; signe très important, nécessaire et suffisant au dire de Garel.

Vanosmie accompagne la plupart de ces manifestations tertiaires, surtout lorsqu'il y a eu ulcérations profondes vers les parties supérieures de la cloison, ou vers la lame criblée de l'ethmoïde.

Les terminaisons du tertiarisme des fosses nasales comportent la gfziémon sous l'influence du traitement par l'IKou les injections de sels solubles, parfois des synéchies ou des adhérences complètes du voile du palais bien étudiées par Verneuil {Mémoire de 1865) et plus récemment par Albertin (Soc. de Chir. de Lyon, 1898) la formation de tumeurs syphilitiques assez rares (belle observation de Lannois, in Bernoud). Nous nous expliquerons plus loin sur la transformation impossible des lésions tertiaires avec ozène en rhinite atrophique ; la belle leçon de Lermoypz (Presse médicale, 8 décembre 1906) est absolument démonstrative à cet égard, malgré les affirmations contraires d'observateurs mal prévenus, ainsi qu'on peut s'en convaincre par les qbservations rapportées par Tauteur.

Les complications sont de diverses sortes ; elles peuvent comporter des suppurations nasales, sortes d'hydrorrhées très abondantes et dues à une hypersécrétion pathologique et spécifique (Hallopeau, Congrès de Rome, 1894), des lésions oculaires^ presque toujours des dacryocystites, des gommes du sac ou de l'apophyse montante ; nous en avons publié un bel exemple en 1893 ( Ann, des mal. de V oreille et du larynx), et même des fistules lacrymales, qui dans la seconde enfance, deviennent un symptôme très net de syphilis héréditaire en dehors de toute cause d'infection nasale : les co/npZica/ronssrnus/ennes s'expliquent par l'extension du processus destructeur, soit en dehors à l'antre d'Highmore faiblement défendu, soit en arrière à l'ethmoïde antérieur ou postérieur, au sinus sphénoïdal (séquestre du sphénoïde), soit en haut par le canal fronto-ethmoïdal au sinus frontal (cas de Treitel, 1899, in BulL Klin. Woch.), il s'agissait dans ce dernier fait d'une syphilis destructive du nez, compliquée de la formation d'un séquestre dans le sinus frontal, que l'opération montra contenant du pus. Les complications auriculaires se comprennent par la propagation des lésions naso-pharyngées à la trompe et de là à l'oreille moyenne. Le travail de Wyss (Genève, 1886) est le point de départ de cette étude ; on conçoit ainsi la formation de bourdonnements, d'obstruction, et finalement de rétrécissements nodulaires] comme dans l'observation rapportée par Bernoud, mais on ne voit pas signalées de lésions destructives de la trompe cartilagineuse, de chondrite spécifique. On a signalé quelques rares complications broncho-pulmonaires, mais et surtout, tout le monde connaît les lésions destructives de la charpente du nez suivies presque toujours de son effondrement ou de modifications esthétiques. Le nez s'en va, disait Saint-Germain, mais ici une fois qu'il est parti, il ne revient pas, malgré les restaurations] les plus ingénieuses, et les perfectionnements les plus récents apportés à sa réfection (Nélaton, Berger 1905-1906).

La cloison peut être, en effet, perforée soit en avant (ulcère de Hajck attaquant le cartilage quadrangulaire seul) soit en arrière surtout, et maintenir l'auvent nasal malgré sa destruction partielle o\i même totale, et chose extraordinaire, sans que le malade porteur de cette lésion en ait conscience. Nous; en rapporterons plus loin des exemples personnels.

Les cornets peuvent être partiellement ou totalement éliminés