FORME COMMUNE
La forme la plus habituelle du kala-azar a une évolution subaiguë ou chronique qui s’échelonne sur plusieurs mois. On peut lui distinguer quatre périodes : d’incuba.: tion, de début, d'état et de terminaison. |
a) Période d’incubation.
Les chiffres les plus variés ont été donnés sur la durée de cette période d’incubation. La plupart des malades sé journant depuis leur enfance dans une région endémique le moment, les circonstances de la contamination étant le plus souvent inconnus, il est difficile de connaître la durée de l’incubation du kala-azar.
On a essayé de connaître la durée minima en recher-chant combien de temps après son arrivée dans une zone où le kala-azar est endémique, un étranger était tombé malade. Les chiffres les plus bas sont ceux de Manson 10 jours (il est vrai que Low corrigeant ce chiffre le porte à 20) de Muir : 14 jours et de Bramachari : 1 mois.
Inversement on a essayé de connaître la durée maxima de cette période d’incubation en recherchant combien de temps après avoir quitté une zone endémique un malad® avait présenté les premiers symptômes de Kkala-azar. Dans un cas de Napier cette durée à été de 18 mois. Dans l'observation d’Esbach que nous reproduisons, elle a été de 35 mois. Une observation de Migone concerne un Ita-
Re 38 =
lien de 47 ans qui a présenté les premiers symptômes du kala-azar 12 ans après avoir quitté l'Italie pour l'Amérique du Sud (où il n’y à que trois autres cas de leishmaniose viscérale). S'agit-il dans ce cas d’une période d'incubation particulièrement longue? Nous nous garderons bien de laffirmer.
En somme, la période d’incubation peut durer de que”ques jours à quelques mois, maïs, en dehors des chiffres extrêmes que nous connaissons grâce à des circonstances favorables, nous ignorons quelle peut être la durée h4bituelle de l’incubation du Kkala-azar.
b) Période d’invasion.
Il est fréquent que le médecin ne soit pas consulté dès le début de la maladie et, dans bien des cas, ce n’est que par l’interrogatoire que nous pouvons savoir comment le début s’est fait, et encore ne pouvons-nous connaître ainsi que les symptômes fonctionnels et généraux.
Carmichael Low (Trans. of the Roy Soc. of Trop. Med à Hyg. 1929) à eu la chance d'observer un cas de kala-azar tout à fait à son début. Il s'agissait d'un honme de 20 ans, hospitalisé pour fièvre intermittente. L'examen du malade ne montrait rien d’anormal, le foie et la rate en particulier n'étaient pas hypertrophiés. Ie nombre de globules rouges était de 3.760.000, celui des globules blancs de 8.000, avec la formule suivante
Poly 55,
G. Mono 6,
Lympho 37,
Eosinophiles 2,
Ce n’est que neuf semaines plus tard qu'une ponction du foie décela la présence de leishmanias ; pendant cet.
te période, surtout vers la fin, la rate était devenue palpable.
La fièvre est habituellement le premier symptôme qui attire l'attention du malade. On distingue suivant l’'aspect de cette fièvre d’invasion deux types de début
un début à type typhoïde,
un début à type palustre.
Ce dernier à seul été relevé dans nos observations concernant l’adulte. La fièvre survenait par accès simulant plus ou moins complètement l’accès palustre : début brutal par un frisson violent, suivi d’une période où la temde chaleur intense, enfin défervescence avec sueurs. de chaleur intense, enfin défervescence avec sueurs En réalité tous ces éléments ne sont pas toujours présents, les sueurs et en particulier le frisson peuvent manquer. Les premiers accès peuvent sembler s’arrêter sous l’influence de la quinine, mais bientôt ils réan paraissent et on est forcé de reconnaître l’inefficacité de cette thérapeutique. Dans l’autre mode de début la fièv e est continue, si on à l’occasion d'observer le malade in peut constater que les symptômes principaux de la fièvre typhoïde manquent (stupeur, exanthème, syndrome digestif, dissociation du pouls et de la température. Il y à des anomalies de la courbe thermique, mais 1l reste à discuter le diagnostic de toutes les autres infections générules.
Des troubles généraux peuvent marquer le début de ::: maladie. C’est le cas de l’observation de Terrien. Le malade est pris insidieusement, progressivement, de malaises vagues, de lassitude qui vont en augmentant et li citent à consulter le médecin quand ils ont atteint un certaine intensité, à moins qu'un autre symptôme ne l'ait effrayé plus tôt.
Les troubles digestifs, diarrhée banale ou dysenteriforme, qui attirent si souvent lattention chez l’enfaaf ne sont pas relevés à la période de début dans nos observations.
Ces différents symptômes peuvent d'ailleurs s'associer dès la période de début, et le malade peut se plaindre en outre de troubles d'importance secondaire : céphalée anorexie, fatigue, ete...
Si on peut examiner le malade on verra plus où moins rapidement apparaître les symptômes majeurs du ka: la-azar : nous les décrirons à propos des symptômes de In période d'état. Mais nous ne voulons pas quitter ce chapitre sans signaler les renseignements importants qu'on peut recueillir dès cette période : ce sont
la présence de deux poussées thermiques le même jour.
l'hypertrophie régulièrement progressive de la rat: qui grossit & comme un uterus gravide » (Napier) :
et enfin des symptômes négatifs : inefficacité de la quinine, impossibilité de faire la preuve d'une autre 1rfection.
c) Période d'état.
Les symptômes du kala-azar sont au complet habrtuellement quelques semaines après le début. Nous les di viserons en symptômes majeurs, qui sont pratiquement constants et dont la présence est presque indispensable pour qu'on puisse discuter cliniquement le diagnostic d kala-azar et en symptômes accessoires inconstants mais qui ne sont pas toujours négligeables soit par les modifiations qu'ils apportent au tableau clinique, soit par lens oravité.
Symptômes majeurs Ils sont, comme nous l'avons dit, au nombre de quatre : la fièvre, l'anémie, la splénomégalie et l'hépatoméenlie. La fièvre
€ Il serait à noter qu'une double élévation de tempéra-
ture dans les 24 heures avec une seule ou une double intermission, se produisant pendant plusieurs mois ne » rencontre pas dans le paludisme, mais est un signe net de kala-azar ». Bramachari.
La fièvre peut en effet prendre dans le kala-azar tous les types connus : intermittent, continu remittent, cont:nu irrégulier : d’ailleurs, tous ces types peuvent se voir successivement chez le même malade, Mais la particularité la plus importante de Ja fièvre du kala-azar est cette double élévation de température dans les 24 heures, Braimachari en donne la description suivante
« (a) l'ivore double quotidienne, avec deux intermittences dans les A hewres »
I] y à une élévation de température le matin de très bonne heure accompagnée d’une intermission avant m:di, et une deuxième élévation dans la soirée accompagnée d’une intermission avant minuit. Les hauteurs de là température au cours de ces deux élévations ne sont pa: nécessairement égales, elles peuvent être ou non accor:pagnées de frissons ; dans quelques cas ce type de tenipérature peut persister pendant toute la durée de 4 maladie.
(b) lièvre quotidienne avec une seule intermittence pendant les 24 heures
II y à une élévation de température le matin de très bonne heure, accompagnée d’une intermission comme dans le type précédent. Il £e produit une deuxième éléva- ‘tion dans la soirée qui n’est pas suivie d’une intermission, mais d’une rémission. Ce type et le précédent sor° fréquemment interchangeables ou peuvent se transformer en un autre type. Ces deux élévations de température peuvent persister pendant des mois.
(c) Fièvre double rémittente
11 y à une élévation de température le matin de tres bonne heure suivie d’une rémission avant midi ; il y à une élévation dans la soirée suivie d’une rémission avait minuit, mais la température ne revient pas à la no”male, Lorsque ce type existe il doit faire penser fortement au Kkala-azar.
(d) Fièvre triple quotidienne
Les élévations de température se produisent environ trois heures avant midi, deux heures après midi, et à huit heures du soir.
(e) Il peut enfin y avoir de nombreuses élérations de température pendant 24 heures, mais cela est très rare. Dans un des cas de l’auteur, il y avait quatre élévations thermiques un jour, et cinq le jour suivant ». Bramacharti.
Mas cette double élévation thermique si caractérist:que n’est pas constante dans le kala-azar, elle manque même dans la majorité des cas : « A l'hôpital des maladies tropicales Carmichael, où la température est marquée toutes les quatre heures, une double élévation de température bien nette n’est observée que dans moins de 20 % des cas de kala-azar pendant leur séjour à l'hôpital ». Napier.
Quels sont les autres caractères de cette fièvre du kala-azar ? L'inefficacité de la quinine qui frappe quand il s'agit de formes rémittentes. — La façon remarquable dont elle est tolérée par le malade dit Napier qui pré: tend qu'avec des températures de 40° certains malades continuent à faire leur travail comme d'habitude, ignorant au’1ls ont de la fièvre.
Enfin, 1l faut noter que dans les formes intermittentes 11 peut y avoir ou non des frissons, que les accès peu-
vent être quotidiens (apparaissant à la même heure ou, ce qui est plus fréquent à une heure différente), qu'ils peuvent aussi se produire à intervalles irréguliers.
Nous croyons inutile de décrire tous les détails que peut présenter une courbe thermique ; Bramachari décrit 10 types de fièvre, ceci nous paraît compliquer inutilement la description. Il suffit de savoir que dans le kala-azar tous les types de fièvre peuvent se voir, et qu’ils peuvent se succéder au cours de la maladie.
La splénomégalie
Nous avons déjà signalé le caractère progressif de là splénomégalie, nous le rappellerons car il a une importance sur laquelle Napier et Bramachari sont entière ment d'accord. Nous emprunterons à Bramachari les «1tations suivantes :
« Les rates dans lesquelles l’hypertrophie est tout à fait hors de proportion avec la durée de la maladie son: plus vraisemblablement dues au kala-azar qu'au palndisme.
Une rate hypertrophiée s'étendant à l’ombilic après une maladie de 3 ou 4 mois est plus vraisemblab'e ment due au kala-azar qu’à la malaria. Une rate très hypertrophiée après une maladie de peu de mois et dont la consistance est molle est vraisemblablement due ‘", kala-azar. »
En somme hypertrophie régulière et rapide sont deux caractères importants. Quel est le degré de cette splénemégalie ? La statistique de Benoylal Mazumdar (Calcutta Med. J1 1925) va nous en donner une idée. Sur 201 as il a trouvé
une rate palpable dans 4 cas,
une rate modérément hypertrophiée dans 153 cas,
une rate arrivant à l’ombilic ou à son voisinage dans 40 cas,
une rate arrivant à la symphyse dans 4 cas.
Dans les observations que nous rapportons plus loin la splénomégalie est le plus souvent considérable.
Napier insiste sur la mollesse de cette rate. Yakimoff a au contraire trouvé une dureté considérable, ce sont des rates de fer suivant son expression. En réalité tout dépend du moment de l’examen : la rate est molle au début, et durcit au fur et à mesure que la maladie se prolonge.
La sensibilité douloureuse est rare ; pas plus de 5 % des cas pour Napier. Parfois des infarctus se traduisent par une douleur soudaine qui persiste pendant quelques jours.
Cette hypertrophie peut augmenter même pendant les périodes où la fièvre s’est arrêtée. Nous avons insisté sur sa progression régulière, mais certaines influences peuvent l’interrvompre et même faire régresser momentanément la splénomégalie ; ce sont un meloena, une diarrhée grave, une pneumonie, un chancre buccal, ete.
L’'hépatomégalie
Le foie est augmenté de volume dans 88 % des cas, et cette hypertrophie est précoce. Le foie, mou au débui, devient dur dans les cas chroniques par suite du processus de cirrhose dont il est le siège. Parfois, 1l est légè. rement sensible, mais jamais autant que dans un abcès du foie.
L’'anémie
L’anémie se traduit par la pâleur de la peau et des muqueuses. Le teint des malades a donné lieu aux des criptions les plus variées.
« Lorsqu'on examine un malade atteint de leishmaniose c’est la couleur de la peau qui frappe d’abord : cette peau à la même couleur que les vieilles bougies de cire
que l’on emploie dans les églises et qui deviennent jaunâtres avec le temps ». (Yakimoff Bull. Soc. Path. Exot. 1915). D’Astros, Giraud et Raybaud emploient l’expression de pâleur verdâtre. D’autres auteurs considèrent une pâleur blanc mat, une pâleur de lait comme assez caractéristique. « L’anémie au contraire paraît avoir un caractère assez spécial : le teint blanc laiteux se distingue du teint terreux de l’anémie palustre et se différencie de l’anémie cireuse propre à d’autres infections ». (D'’Oelnitz, Dumas, Liotard et Puech. Bull. Soc. Meë. Hôp. Paris). Et Gérard s'étonne dans un de ces cas de ne pas l’observer «on constate une pâleur assez grande de tous les téguments mais pas aussi blanc mat que
celle qui fait penser au kala-azar ». Arch. Inst. Past. Tunis 1995.
Ce n’est pas la pâleur terreuse ni le tient de certaines anémies disent Weill et Chevalier (Rev. Med. Chir. des Mal. du Foie, 1927). Cependant le malade de Carnot et Libert avait des « téguments pâles, décolorés, un peu terreux » et chez la malade de Klippel et Monnier-Vinard « Le teint est terreux ». Nous avons insisté sur le teint des malades pour montrer qu’il est assez variable et qu’on ne peut compter absolument sur lui pour faire le diagnostic.
C’est surtout l’examen du sang qui nous donnera des renseignements de premier ordre. On trouve dans les cas types une anémie avec leucopénie et mononucléose.
Le chiffre des globules rouges dans les cas où la maladie est bien établie oscille fréquemment autour de deux millions et demi. On peut trouver de Panisocytose, de Ia poïkilocytose, des normoblastes.
Le taux d’hémoglobine est également abaissé.
La leucopénie est au moins la règle ; 1l est exceptionnel de trouver un chiffre de globules blancs normal ou
augmenté. Canata est en contradiction avec la plupart des auteurs quand il prétend que dans 31,1 % des cas la leucocytose est normale, et dans 6,7 % des cas elle est légèrement augmentée. Quand, au cours d’un cas de ka: la-azar confirmé, on ne trouve pas de leucopénie 11 faut se méfier de l'influence d’une infection associée. La formule est habituellement inversée, le nombre des polynucléaires peut être inférieur à 50 %. Il n’y a pas d’éosinophiles ou tout au plus 1 %. Quelquefois, 11 y a des myélocytes (3 % dans l’observation de Mollow), des cellules de Rieder.
Symptômes accessoires
La diarrhée banale ow dysentériforme est fréquente, certains auteurs ont pensé que c'était un symptôme essentiel du kala-azar. Napier et Bramachari pensent qu'il s'agit au moins dans la majorité des cas d’une infection dysentérique (à bacilles où à amibes) surajoutée. Mais ils observent des malades vivant dans un pays où ces dysenteries sont endémiques et il n’y a rien d'étonnant à ce qu'ils rencontrent des parasites, leur présence ne permet en rien de rejeter le rôle des leishmanias. C’est dans le bassin méditerranéen qu'il faudrait essayer de résoudre ce problème, mais dans la majorité des observations l'examen des selles au point de vue parasitologique n'a pas été fait. Les recherches de Marrian-Perry qui a déce- 16 des leishmanias dans la paroi intestinale montrent l'intérêt qu'il y aurait à préciser le rôle des leishmanias dans la pathogénie de ces troubles coliques.
L'œdème est assez fréquent. Il s’agit tantôt d’un œdème transitoire des pieds et des chevilles, tantôt d’un véritable anasarque. Napier dit l'avoir trouvé dans 16 % des cas chez 300 malades, et encore certains prétendent en avoir eu avant d'avoir été observés par lui.
Une localisation tout à fait curieuse de l’œdème est s.
localisation au larynx. Nicolle écrit à ce propos au sujet de 10 cas de kala-azar tunisiens. (Arch. Inst. Past. Tunis 1909) :
« L'enfant à succombé à des phénomènes de dyspnée aiguë. Ce mode de terminaison paraît assez fréquent dans le kala-azar infantile, puisque c’est la troisième fois que nous l’observons. Il s’agit selon toute vraisemblance de phénomènes d’œdème de la glotte analogues aux œdèmes transitoires qui constituent un des symptômes les plus typiques du kala-azar ».
Napier écrit également dans son livre
« L’œdème de la glotte est une complication relativement rare, mais dans trois cas où l’auteur l’observa, elle se montra rapidement fatale ».
La cause de ces œdèmes n’est pas toujours évidente. Quand ils sont associés à de lalbuminurie et à de la cylindrurie, on peut les rattacher logiquement à une néphrite. Mais quand il n’y à que des traces d’albumine ou même-pas du tout dans les urines, la pathogénie de ces œdèmes est obscure. Il y aurait intérêt à rechercher dans ces cas les facteurs extra-rénaux des œdèmes en particulier à doser les albumines du sérum qui sont si souvent modifiées dans les anémies importantes.
Le syndrome hémorrhagique se traduit par ordre de fréquence : par des épistaxis, puis des gingivorrhagies, du purpura et enfin des hémorrhagies viscérales.
Parfois ce syndrome à pris une allure aigue, réalisant le tableau du purpura fulminans de Henoch.
Les ecchymoses se produisent facilement.
Parmi les hémorrhagies viscérales nous citerons le meloena car nous en avons peut-être un exemple dans le cas rapporté par Cochez, et les hémorrhagies rétiniennes dont nous rapportons une observation de Cristomanos.
Cet auteur en avait observé un autre cas chez un en-
fant. Bhaduri en fait une étude d’ensemble dans le Caleutta Medical Journal de 1925.
&« Parmi les complications habituelles du kala-azar, l’hémorrhagie de la rétine est la plus importante et ne se présente pas fréquemment. S.-K. Ganguli le premier rapporta le cas d’une hémorrhagie de la rétine chez un malade atteint de kala-azar. Sing nota l’hémorrhagie chez deux malades dans une série de vingt cas. IT décrivit les modifications fondamentales et conclut qu’il ex1stait un rapport défini avec le degré de l’anémie ». « Des faits mis à notre disposition on déduira que : 1° l’hémorrhagie de la rétine se montre chez des patiens arrivé: à un taux bas d’hémoglobine, ce que confirment les observations de Ling et de See » et l’auteur donne un tableau où sont comparées les hémorrhagies de la rétine dans le paludisme et le kala-azar.
Par quel mécanisme se produisent ces hémorrhagies ? S'agit-il dans l’hématémèse du malade de Meslay-Coirre et Cochez d’un ulcère à leishmania (Banerjee à trouvé des leishmanias dans la paroi d’un ulcère gastrique).
S'agit-il d’un syndrome hémogénique comme peut le faire penser la diminution des plaquettes sanguines observée dans ce même cas de Meslay-Coirre et Cochez et dans le cas de Mollow? De nouvelles recherches sont nécessaires pour résoudre ce problème.
Les ganglions sont quelquefois hypertrophiés. Cochran (JT of. London School Trop. Med. 1913) a montré qu'ils contenalent des leishmanias, et il préconise l’excision d’un ganglion pour y rechercher les parasites. Ce sont les ganglions de l’aisselle et de l’aine qui sont hypertrophiés. Il n’y à jamais de périadenite ni de suppuration. Ils sont indolores. D'Oelnitz, Ballestre et Daumas ont observé chez une fillette de trois ans des signes d’adénopathie trachéo-bronchique. (Bull. Soc. Med. Hôp. Paris, 1999).
Ulcères cutanés. — Nous insisterons sur leur importance dans un autre chapitre. Meslay-Coirre et Cochez se demandent si les ulcères qu'a présentés leur malade n'étaient pas de nature leishmanienne et n’ont pas été la porte d'entrée des parasites. Nous retrouverons des ulcères dans l’observation de Mollow, mais malheureusement sans examen bactériologique. La présence de leishmanias est notée par Yakimoff, Artamanoff, nous aurons l’occasion d’y revenir.
La mélanodermie. — On s’attendrait à la trouver au nombre des symptômes cardinaux puisqu'elle à donné son nom à la maladie. Si nous la décrivons avec les der-niers symptômes c’est pour marquer le peu d'importance qu'elle à à cause de sa rareté. Nous en rapporterons une observation chez un adulte. Lignos (Bul. Soc. Path. Exot. 1913) en a observé un cas chez un enfant. Quand elle existe, elle à une intensité variable selon les cas. Elle est plus marquée chez les races à peau foncée. Son maximum se trouve sur le front, les tempes et autour des lèvres. Les deux cas que nous citons contredisent l’affirmation que ce syndrome n'existe pas chez les européens « pur sang ». On ne connaît guère sa pathogénie, peutêtre que les recherches de Loeper sur les déchets de l’h£molyse lexpliqueront.
Nous terminerons enfin cet exposé par tous ces petits signes qui ne méritent guère plus qu’une citation. Cependant la maigreur, la rareté des cheveux, les battements dans le cou des carotides, la tachycardie, la céphalée même en dehors de la fièvre, doivent, d’après Napier, orienter vers le diagnostic de kala-azar. L’amaigrissement, l’asthénie considérable ne sont pas constants, 1ls peuvent n’apparaître qu’à la période terminale.
L'ictère est d’une extrême rareté. Bramachari n’en parle pas, Napier dit qu’il n’est pas exceptionnel quoiqu'il soit passager. Dans les cas méditerranéens nous ne l’avons vu cité que dans l'observation de Bravo y Frios (Arch. Esp. de Pédriatria, 1921).
La peau est sèche, des érythèmes variés peuvent se produire. Des éruptions vésiculeuses ou bulleuses appaaissent parfois; Laveran en donne une excellente description dans son traité, les éléments éruptifs en nombre variable siègent surtout sur les jambes, ils apparaissent par poussées successives.
Les règles sont souvent supprimées chez les femmes.
L’ascite est très rare, tantôt elle accompagne un anasarque, tantôt elle semble liée à une cirrhose du foie. Nous ne l’avons pas vu mentionnée dans les observations de Kala-azar méditerranéen. C’est surtout un :1gne de la période terminale.
Les souffles anémiques, les battements des jugulair:: l’hypotension, la dilatation où l'hypertrople du cœur, sont des symptomes peu importants que l’on peut observer. L’hypocholestérinémie, lhypocalcémie, laugmentation de la vitesse de sédimentation des globules rouges n'offrent qu'un intérêt médiocre.
La bronchite est un symptôme banal.
La céphalée est variable: pendant la fièvre on peut observer du délire, des soubresauts tendineux, de la carphologie.
Napier signale des ostalgies souvent localisées au tibia
En somme tous les symptômes peuvent être rencontrés, ceci n’a rien d'étonnant puisque, comme nous l’a-
vons dit, il peut y avoir des leishmanias en tous les points de l'organisme,
d) T'erminaison.
Le kala-azar peut guérir, soit spontanément, soit sous l'influence du traitement. Les symptômes fonctionnels st généraux disparaissent peu à peu ; le malade sent ses forces renaître, il se recolore, l’appétit revient, la fièvre disparaît peu à peu ainsi que tous les autres symptômes qui pouvaient exister. La rate, le foie reviennent à leur volume normal mais plus lentement. La guérison est habituellement complète, mais, dans certains cas, des sequelles persistent. On peut observer dans cet ordre d’idée une splénomégalie chronique avec anémie intense; ces symptômes ne s’améliorent pas malgré le traitement par l’antimoine, d’ailleurs les ponctions de la rate sont négatives (jusqu’à quatre dans un cas de Napier). Cat auteur à observé la persistance de cet état, sans le moindre changement, pendant une durée de cinq ans chez un ancien malade de Roggers.
Une cirrhose hépatique. Napier pense que certaines cirrhoses avec ascite marquée et splénomégalie sont d'origine leishmanienne bien qu’on ne puisse en faire la preuve bactériologique, ni thérapeutique.
Enfin, 1l est une lésion tout à fait curieuse découverte par Bramachari en 1922, et que les auteurs anglais désignent sous le nom de post-kala-azar dermal leishmaniasis. Ces lésions cutanées apparaissent généralement 1 an après la cessation du traitement par l’antimoine et la disparition des symptômes du kala-azar. On voit des taches blanches se montrer sur la face, le tronc et les extrémités ; puis deux ans environ après la guérison, apparaissent, sur ces zones dépigmentées, des papules et des nodules papillomateux, en même temps de nouvelles macules blanchâtres font éruption. Il n’y à jamais d’ulcération, ni de troubles sensitifs. On trouve des leishmanias dans ces lésions, soit sur une coupe histologique.
soit en ensemençant sur milieu NNN le sang retiré par ponction de ces nodules.
On ne trouve aucune leishmania ni dans la rate, n: dans le sang périphérique.
L'examen hématologique montre un nombre à peu près normal des globules blancs et, sans inversion de la formule, il y a de l’éosinophilie. « Acton et Napier, Ind. J1 Med. Res. 1927 ». La guérison sous l’influence du traitement est lente, les nodules s’affaissent, mais les taches blanches persistent.
L'évolution du kala-azar peut aussi être mortelle. Ii y à toujours une aggravation de l’état général, le malade meurt dans un état de cachexie extrême. L’amaigrissement est très prononcé, les muscles, le panicule adipeux ont disparu ; l’asthénie est considérable, le malide ne peut plus quitter son lit, la pâleur de la peau et des muqueuses à augmenté, la rate hypertrophiée déforme parfois le ventre, 1l y à un contraste frappant entre cette tuméfaction de l’abdomen et l’émaciation du reste de l'organisme.
Dans certains cas c’est seulement à cette époque qu’apparaissent les symptômes inconstants que nous avons décrits : œdèmes, purpura, dysenterie. La fièvre peut disparaître à la période terminale.
La mort se produit parfois sous l'influence d’un des phénomènes habituels de la maladie : syndrome hémorrhagique, œdème de la glotte. Plus souvent elle survient par suite des progrès de la cachexie, de laffaiblissement général de l'organisme, ou sous l'influence d’une infection intercurrente.
Mais 1l est une complication qu’on ne voit guère qu'à la période terminale : c’est le < cancrum oris ». Les auteurs anglais désignent sous ce nom une stomatite ulcéreuse, un noma qui produit de vastes délabrements des
joues, des gencives. L’infection peut se propager, entranant une nécrose des maxillaires, une méningite. Parfois le chancre buccal est la cause d’une hémorrhagie grave. On a prétendu pendant un certain temps que le noma n'existait pas dans le kala-azar méditerranéen, ce qui est inexact puisque d'assez nombreux cas en ont été publiés: . « Cortesi et Lévy : Sergent, Lombard et Quilichini, etes Et même Elliot l’aurait observé chez un adulte.
