OBSERVATION III

SUR UN CAS DE KALA-AZAR D'ORIGINE WMA- CEDONIENNE SURVENU CHEZ UN ADULTE ET OBSERVE À PARIS

Carnot et Libert. Bul. Soc. Med. des Hôp. de Paris. 8 juillet 1921.

C.. Samuel, âgé de 30 ans est entré dans notre se:vice, à Beaujon, le 29 avril 1921. Il se plaignait d’une extrême fatigue, d’une perte de forces telle qu'il était obligé de garder le Hit ; 11 n’accusait aucune douleur localisée, aucun signe fonctionnel qui fut de nature à attirer l'attention sur tel ou tel appareil, mais seulement cette adynamie extrême. De fait au premier abord on était frappé par l'aspect de cet homme qui, blême, les téguments pâles, décolorés, un peu terreux, présentait en même temps un œdème assez accentué aux membres inférieurs, mais fort net aussi à la face qui paraissait bouffie : au premier coup d'œil on reconnaissait un état d'anémie extrême et de véritable cachexie. D'autre part une exploration, même très superficielle, permettait aus- «1 de reconnaître, dans lhypocondre gauche, l'épigastre, et, Jusque dans le blanc gauche, l'existence d’une masse dure, légèrement douloureuse, régulière, à contours nets, peu mobile avec la respiration, et qui ne pouvait être que la rate hypertrophiée.

Dès le premier jour, avant même d’avoir interrogé et examiné complètement le malade, une goutte de sang fut prélevée par piqûre du doigt et portée sous le microscope : un simple coup d'œil permit d’écarter l’idée d’une leucémie, car il fallait parcourir plusieurs champs pour rencontrer un leucocyte.

Nous reprîmes alors l'examen de notre malade, et nous pûmes recueillir de sa bouche les détails suivants il avait été bien portant jusqu’au mois de septembre 1918 ; on ne trouvait rien qui fut digne d’être noté ni dans ses antécédents héréditaires, ni dans ses antécédents personnels jusqu’à cette date. Il avait depuis 1914 fait toute la campagne sur le front français ; puis en févri-r 1918 1l avait été envoyé en Macédoine où il avait servi dans un bataillon de Sénégalais.

De février à septembre 1918 il s'était parfaitement bien porté. En septembre son bataillon qui, dit-il, ava't jusque-là opéré dans des régions montagneuses redesce:idit dans la plaine. Et c’est alors que notre homme ressentit les premières atteintes de sa maladie : 1l présent» en effet depuis cette époque, des accès fébriles, qui se reproduisaient tous les deux ou trois jours, sans toutefois présenter une fixité bien nette dans leur date d’ayparition.

Ces accès étaient annoncés par un frisson, auquel succédait une sensation de chaleur très marquée et l’apparition de sueurs profuses. [ls avaient une durée variable de deux heures à une demi journée. Le malade fut «lors évacué à Salonique ; 1l séjourna à l'hôpital, puis au camp français. Durant tout ce temps, les accès f6briles “e reproduisirent. Notre malade ne pouvait donner aucane précision sur l'intensité du traitement quinique qu'il avxt subi alors : il disait seulement qu’on lui en avait f&it prendre beaucoup, même à titre préventif, aiurs qu'il ne présentait aucun accès fébrile, et que, d’au-

tre part, la continuation du traitement ne s'était pas 0pposé à la survenue et à la répétition des accès fébriles ; il affirmait que, durant son séjour à Salonique, trois examens de sang avaient été pratiqués en vue de déceler le paludisme et étaient demeurés négatifs.

En août 1919, C.. fut rapatrié et d’après ses dires, il resta un an sans avoir de grands accès fébriles : fatigué, anémié, légèrement fébrile de temps à autre, 1l ne fut, durant toute cette année pas vraiment malade, et put travailler et exercer son métier de charretier à Paris.

En septembre 1920, les accès fébriles réapparurent, dit-il, et, en novembre 1920, il fut pris d’une bronchite qui motiva son entrée à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Guillemot, où il fit un long séjour. M. Guillemot à bien voulu nous communiquer les feuilles de température qui correspondent à cette période, et nous donner cles renseignements grâce auxquels nous pouvons connaître cette partie de l'histoire de notre malade.

Nous avons appris, notamment que le malade est entré à l'hôpital Bichat en novembre 1920 et y a séjourné jusqu'au mois de mars 1921. Durant tout ce séjour, 1l a présenté des signes de bronchite et de congestion pulmonaire, sans qu'à aucun moment l'examen des crachats ait pu montrer la présence de bacille de Koch. Dès Île début de son séjour à Bichat, C.. présenta de la fièvre intermittente, mais sans apyrexie absolue entre les accès et sans régularité dans leur survenue. La rate était au début difficilement accessible à la palpation, et ce n'est que le 7 février 1921 qu'il est fait mention de la tumeur splénique emplissant lhypocondre.

Durant tout ce séjour à Bichat, les examens demeurèrent négatifs, en ce qui concerne le paludisme. Une htmoculture fut également négative. Enfin, des lames de sang furent soumises à l'examen de M. Roubaud qui ex-

clut absolument le paludisme et qui suggéra que, peutêtre la ponction de la rate montrerait d’autres hématozoaires (spirochètes ou leishmanias). Cette ponction fut pratiquée, mais ne donna issue qu'à du sang, et ne put, par suite du refus du malade, être renouvelée.

Le traitement institué par M. Guillemot et qui consista successivement en quinine, macéré de quinquina, cacadylate, néosalvarsan et sulfarsénol, n’amena que des améliorations passagères, et, vers la fin de son séjour à Bichat, le malade présentait de grandes oscillations thermiques analogues à celles que nous pûmes observer à Beaujon.

Mais au moment où nous soignions cet homme, nous n'avions pour tout renseignement que ses dires et les signes que nous pouvions constater. Parmi ceux-ci, celui qui, le premier attira notre attention, fut l’existen :e d'une fièvre élevée, à type intermittent, dont nous donnons la reproduction ci-contre.

L'examen méthodique permettait en outre de noter les signes suivants : la rate énorme, atteignait et dépassait même la ligne médiane d’une part, descendait à deux travers de doigt au-dessous de la ligne ombilicale d’autre part. Les dimensions en étaient les suivantes : axe lorgitudinal 20 cm., axe transversal, 16 cm.

Le foie se montrait lui aussi un peu hypertrophié, accessible à la palpation sous le rebord costal qu'il dépassait de deux travers de doigt environ ; il était un peu douloureux. Pas d’ascite.

Il n’y avait pas de troubles digestifs, en dehors d’une diarrhée légère : l'appétit était conservé, la langue était humide et nullement saburrale. Avec la splénomégalie ce qui frappait le plus c'était l'existence d’un degré d'anémie très prononcé et d’une cachéxie avec œdème ; la peau blanche, blafarde était un peu sèche au toucher, constellée de taches de rousseur au visage et sur les

mains, mais sans pigmentation anormale. I] n’y avaït non plus aucune trace de pigmentation sur les muqueuses. On ne trouvait aucune adénopathie. Enfin en dehors de l'existence de quelques râles ronflants et sibilants disséminés dans les poumons et d’une albuminurie légère, l'examen le plus minutieux ne montrait aucun symptôme anormal. L'appareil circulatoire notamment était indemne. La pression artérielle mesurée au Pachon, don: nait les chiffres suivants : Mx 12 — Mn 6.

En présence de cette cachexie, de cette splénomégalie et de cette température intermittente, après avoir éliminé par une hémoculture qui demeura négative ldée d’une septicémie, nous fîmes nous aussi des ex‘1mens de sang qui suffirent à éliminer le diagnostic de paludisme. Pas d’hématozoaires, pas de croissants, pas de mononucléose mais au contraire une grosse leucop*nie.

Le 6 mai, par exemple, un examen donna Hématies : 2.300.000.

Leucocytes : 2.000.

Hémoglobine : 60 (Talkwist).

Polynucléaires : 40.

Moyens et grands mono : 59.

Lymphocytes : 1.

La ponction de la rate montra, par contre, tantôt isolés, parfois groupés, soit extra-cellulaires, mais quelquefois contenus dans une grande cellule ou dans un leucecyte, des parasites qui présentaient l’aspect suivant

«Les auteurs donnent une description morphologique extrêmement détaillée des leishmanias qu'il ny a aucun intérêt à reproduire).

Nous n’eûmes pas de peine à nous convaincre qu'ii s'agissait là de corpuscules de Leishman-Donovan, et que notre malade était atteint de kala-azar. M. Mesnii, au contrôle de qui nous avons depuis soumis nos prépa: rations, à bien voulu les examiner et à confirmé ce diagnostic.

Nous nous mîmes aussitôt en devoir d’instituer le traitement par les injections intraveineuses d’émétique, qui a donné de si beaux résultats aux Indes, entre les main de nombreux auteurs. Une première injection intraveineuse de 0 gr. 05 fut bien supportée. Le 12 mai une deuxième injection de 0 gr. 10 fut suivie presque immsdiatement de quintes de toux extrêmement violentes, 1ricessantes, avec sensation d'angoisse extrême, et qui nc cédèrent qu'à l’injection d’une faible dose de morphine.

D'ailleurs la cachexie avait progressé ; depuis le 5 mai la courbe thermique décrivait des oscillations éno::mes, passant de 41° à 35° ; le malade s’affaiblissait ue plus en plus ; des pigments bihaires apparaissaient dans les urines, lalbuminurie augmentait, le ventre se météorisait légèrement ; par contre la rate paraissait diminuer de volume, un léger subdélire apparaissait.

Le 14 mai, notre malade était depuis la veille en hypothermie, il délirait légèrement, 11 était somnolent nous pratiquâmes cependant encore une injection intraveineuse de 0 gr. 05 d’émétique. Mais la somnolence avait fait place à un demi-coma, et notre malade succombait à 7 heures du soir.

L'autopsie ne put être pratiquée que tardivement, 48 heures après la mort. En voici le compte rendu : à l’ouverture de la cavité abdominale, pas d’ascite non plus qu'aucune réaction péritonéale. Rate énorme, de teinte violacée, présentant à sa surface des îlots blanchâtres de périsplénite ; poids, 1.660 gr. Foie volumineux, mou, gros, sans épaississements de la capsule, mais présentant

à la coupe des zones alternativement Jaunes et rouges, rappelant l’aspect de l’atrophie aiguë. Poids 2.690 zr. Œdèmes assez accentués à la surface du cerveau. Les autres organes ne présentaient, en dehors d'un peu de cougestion des poumons aucune altération microscopique

L'examen histologique nous à révélé une altératioi considérable du foie, avec cytolyse presque complète , ceules quelques cellules, groupées autour des veines centro-lobulaires, sont reconnaissables et se montrent tres surchargées de gouttellettes de graisse et de pigment ocre ; pas de sclérose considérable. Les zones alternat -ves d’hystolyse presque complète et de dégénérescense granulo-pigmentaire correspondent aux zones alternativement jaunes et rouges notées macroscopiquement.

La rate est mieux conservée que le foie ; sa capsule n'est pas épaissie, les glomérules paraissent en partie vides de leurs éléments cellulaires ; le reste du tissu est spongieux, en partie déshabité des éléments lymphoïdes.

Les reins présentent des glomérules d'aspect normal avec travées de sclérose assez étendues : les tubes sont au contraire mal conservés.

Enfin, l’examen des autres organes, notamment de la surrénale, du corps thyroïde, de l'hypophyse, ne nous x montré aucune altération fondamentale.

Mais ce qui domine dans cette autopsie, c’est que nous n'avons pu, ni sur les coupes des différents organes, ni sur des frottis de moelle osseuse et de pulpe splénique, mettre en évidence aucun élément parasitaire net, alors que nous nous attendions à en rencontrer en très grand nombre. Cette disparition des parasites est-elle due an caractère tardif de notre autopsie ? Cela nous paraît possible, puisque tous les auteurs s'accordent à conseiller de rechercher les parasites aussitôt après la mort, et sur des frottis plutôt que sur des coupes. Le début du

traitement par l’émétique est peut-être pour quelque chose dans la disparition des parasites, car les résultats obtenus aux Indes sont vraiment très constants et très rapides, et nous pensons que l’échec du traitement dans le cas que nous rapportons ne peut être imputé qu’à la date très tardive à laquelle il à été institué et à l’état de cachexie extrême où se trouvait notre malade.

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