Pi’ise des aides pour l’abduction de la hanche

devient moins lardacé, moins froid. On peut alors commencer à faire exécuter au sujet certains mouvements simples, autant pour l’habituer à se servir de ses muscles, que pour pratiquer une gymnastique d’entraînement.

Ces mouvements, bien entendu, ne seront point contrariés par l’opérateur; tout au contraire , dans les premiers temps il sera bon de les aider dans une certaine mesure.

En premier lieu on fera exécuter la flexion et l’extension du genou, la jambe étant horizontale, puis la jambe tombant sur le bord du lit, ce qui représente pour le quadriceps fémoral, à cause de la pesanteur même de la jambe, un travail plus considérable.

Quelques jours plus tard on

pourra commencer les mouvements delà cuisse sur le bassin. On se gardera d’oublier qu’il est indispensable de fixer le bassin convenablement avec les mains si l’on veut que le mouvement soit vraiment exécuté dans l’articulation coxo- fémorale.

On pratiquera donc successivement la flexion de la cuisse sur le bassin, une des mains de l’opérateur appuyant sur le pubis pour l’empêcher de quitter le plan du lit, fautre main prenant à la partie postérieure de la cuisse pour aider au mouvement de flexion ou à sa partie antérieure lorsqu’on voudra faire de l’opposition.

On pratiquera l’abduction en fixant le bassin avec les deux mains et en priant le malade d’écarter la jambe (fig. 160).

Pour pratiquer l’opposition dans ce mouvement, la présence d’un second aide venant appuyer à la partie externe de la cuisse est nécessaire.

Fig. 161. — Prise de l’aide pour la rotation interne.

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

Pour pratiquer la rotation interne, une des mains de l’opérateur appuiera sur l’é})ine ilia([uede la lianclie malade, l’autre main venant saisir la partie intei'iie du genou aidera ou contrariei*a le mouvement, suivant le cas (tig. 1(31).

Pour pratiquer l’extension, on lera mettre le sujet à plat-ventre et on lui recommandera de souleAei* la jambe le plus en ari-ière possible. .

Dans ces divers mouvements, l’opérateur commencera par aider le sujet, puis le conti'aiiera Iors(]ue le dévelop})ement musculaire sera devenu .suftisant.

b) Phase i>e marche. — Pour em[)ècher le fémur de se subluxer pareil liant sous rintluence du jioids du corps, il est nécessaire de forcer l’enfant à marcber en abduction pendant un mois au moins. Cette marcbe en abduction sera réalisée, très simplement, en surélevant de 2 centimètres la cbaussure du côté sain. Pendant la station unilalérale, la tèti* fémorab' viendra, grâce à l’abduction même, ]iresser sur le fond dn colyle (tig. 1(32), au lieu de venir tii-ailler la partie siqiérieure, di* la ca[)sule comme elle ne manquerait )ias de le faire si les jambes étaient di-oiles (fig. 103).

Il (‘st également nécessaire jtendant un bon mois au moins, de conserAer la rolalion interne de l’articulation coxo-fémoi-ale, la rotation exteiaie n’ayant toujours (juc tro[> de tendance à a|)[)araître.

Enlin, pendant les premiers tcmips de la marcbe, il sera j)i-udent, chez les enfants déjà lourds, d'utiliser des béquilles.

La fonction de la marcbe n’est possible (pie si le dévelopjiement musculaire a atteint un degré suftisant. .Mais ce n’est [>as tout. Il reste à apprendie au sujet à coordonner ses mouvements, pour réaliser une marche correcte : il faut apprendre au sujet à marcher. Pour atteindre ce but, il faut lutter contre un élément psychique, l’habitude antérieure. Ces sujets en elfet ont l’habitude de boiter, la marche correcte est pour eux une notion nouvelle.

f)n commencera par les habituer à rester en station debout correctement ; on peut utiliser dans ce but les ])ositions de départ de la gymnastique suédoise que l’on fait prendre au sujet alternativement (fig. 164).

On lui apprendra également à exécuter la poussée du jiied (par déroulement), au lieu de soulever celui-ci de terre tout d’un bloc. Ihiur cela, le malade étant debout, on lui montre à soulevei- le talon de teiTe, en contractant le tendon d’Achille, le l’este du membre étant inerte, de façon que le genou se trouve légèrement fléchi, sans que la pointe du pied quitte le sol.

On fera « marquer le pas au sujet » pour l’habituer à la flexion simultanée de la cuisse et du srenou.

GYMNASTIQUE DANS LA LUXATION CONGÉNITALE. 3Ü Ce même mouvement pourra être exécuté différemment (deux

Fig. 162. — Abduction. Pi’ession de la tète fémorale sur le fond du colyle.

barres parallèles) : deux chaises de hauteur convenable servant de

Fig. 163. — Extension. La tète fémorale tend à glisser à la partie supérieure du cotyle.

barres parallèles, le malade s’accroupira, le poids du corps venant forcer la flexion de la hanche et du genou (fig. 165). La présence d’un appui donne au sujet une confiance particulière qui lui permet de pousser le mouvement plus loin.

bÜCROQÜET. — gymnastique ORTHOPÉDIQUE.

— Positions (le départ (le la gynmas- l'ij^. IG.'i. — Ivxereice aux Panes jmrall('-les ti(|uc suédoise. |)our aiigiiiCMler la llexioii de l’aiiiculalioii

de la liaiiclie.

. ]()(). — Kxercices de marche. l'i;.'-. 1(»7. — Exercices de marche.

GYMNASTIQUE DANS LA LUXATION CONCtÊNITALE. 313

Ces exercices préliminaires étant exécutés d’une façon satisfaisante, on procédera à des tentatives de progression. Pour cela, une corde tendue à terre représentant une ligne droite, on contraindra le sujet à poser ses pieds d’une façon régulière à droite et à gauche de ce repère, en veillant, à ce qu’il n’y ait pas d’écart.

Différents vices de marche apparaissant dans cette expérience, on insistera, suivant le cas, sur l’un ou l’autre des points suivants :

1° Exécuter la marche les deux mains étant en l’air et tenant un bâton, atin de donner un point d’appui aux muscles costo-iliaques qui, comme on le sait, sont des adjuvants fonctionnels du muscle moyen fessier (fig. 166);

2“ En insistant sur le déroulement du pied par la poussée du tendon d’Achille ;

3° En exagérant le mouvement de torsion des épaules et du bassin pendant la marche, par la projection des bras correspondants (fig. 168);

Fig. 1G8. — Exercices de marche.

4° En faisant exécuter au sujet une marche arrière, les mains croisées derrière le dos (cette manœuvre développe les muscles extenseurs de la cuisse) (fig. 167) ;

5° En taisant exécuter au malade une marche lente décomposée entrois temps : Fléchir la cuisse, étendre le genou, et poser le pied à terre. Cette dernière manœuvre est la plus difficile de toutes. Un sujet qui l’exécute correctement sans bascule du bassin, fournit une marche déjà très correcte (tîg. 169).

Le défaut caractéristique de la marche au début est le talonnement causé par ce fait que le sujet escamote le plus possible la période d appui sur la jambe malade et insiste complaisament sur la jambe

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

saine, d’où une inégalité très grande dans les chocs successifs des deux pieds sur le sol. Ce talonnenient diminue de plus en plus à mesure de ramélioration de la marche. Il peut servir de critèi-e des

progrès accomplis.

2“ Sujets ne pouvant point récupérer par eux-mêmes l’amplitude de leurs mouvements. — Les malades ont d’autant plus de chance de se trouver dans cette catégorie qu’ils ont été o[)érés à un âge plus avancé, au-dessus de sej)t ans, ce cas devient la règle bien souvent. Le sujet ayant été soumis au même traitement: [)hase de lit et réfection musculaire progressive, on s’aperçoit au bout d’une quinzaine de joui\s (pie la hanche n’a gagné aucun mouvement.

Il est alors nécessaire de prati([uer chacpie jour une mobilisation systémali(jue au point de vue de la flexion.

De jour en joui’ on gagnera une am|)lilude un peu plus gi-ande et ce n’est guère (|u’au bout de ti'ois semaines ([ue les mouvements articulaires sei'ont suffisants pour permettre les tentatives de marche; jusque-là, en eflet, le sujet, ne dis[)osant (jue d’une amplitude de mouvements insignifiante, serait amené à adopter- des attitudes vicieuses jrendant la station debout et [rendant la luarche ; aussi est-il nécessaire de ))rolonger la phase de séjour au lit jusqu’à suffisante mobilisation, c’est-à-dire environ trois semaines.

Cette mobilisation sera effectuée suivant les frrincipes que nous connaissons : le malade couché sur un plan résistant, l’opérateui' ap[)uiei'a d’une main sur le jrubis et de l’autre soulèvera la cuisse, saisie ]>ar en dessous.

(iO .

— Déconiposilion marclie.

(le

Il est nécessaii’e que rarticulation coxo-fémoi-ale ait une flexion d’environ 30° jrour que les tentatives de marche puissent èti’e autorisées. A partir de ce moment, le malade mai’chera avec des béquilles [rendant une [rériode d’environ 9 semaines. 11 arrive souvent que le malade semble gagner peu au point de vue de l’amplitude de ses mouvements, mais si les 30° de flexion et abduction sont acquis, il n’y a pas lieu de s’inquiéter de l’avenir de la fonction ; très lentement en effet on verra la flexion se faire de plus en plus grande jusqu’à acquérir une amplitude normale spontanément sous l'influence de la marche au bout d’un délai qui est [rarfois d’une année.

Toutefois si le malade est porteur d’un appareil articulé, il pourra se lever dès le début, son appareil écartant tout danger de position vicieuse.

B. Cas traités d’une façon incorrecte. — L’ankylose peut être totale ou partielle ; elle peut être accompagnée ou non d’attitudes vicieuses, d’où différentes indications thérapeutiques.

L’ankylose incomplète ne se présente qu’accompagnée d’attitude vicieuse puisque nous venons de voir qu’en attitude correcte cette ankylosé complète sa mobilisation sous l’influence de la marche.

Ankylosé totale. — L’ankylose totale se présente avec ou sans attitude vicieuse.

Lorsque l’ankylose totale n’est pas accompagnée d’attitudes vicieuses, on pourra soit la respecter, soit en opérer la réduction ^ selon que l’on se trouvera en présence : 1° d’une tête fémorale placée dans le cotyle; 2° d’une tête fémorale chevauchant légèrement sur le sourcil cotyloïdien.

Dans le cas d’ankylose totale avec attitude vicieuse et tête fémorale en bonne place, on pratiquera la mobilisation sous chloroforme en une seule séance. Il sera indispensable, dès le lendemain de cette mobilisation, d’entretenir les mouvements, au moins une fois par jour, quelle que soit la douleur qui puisse en résulter. Cette mobilisation subséquente sera poursuivie au moins pendant six semaines et parfois trois ou quatre mois.

C’est une méthode très fatigante à la fois pour le sujet et pour l’opérateur; mais, seuls, des appareils compliqués pourraient y suppléer si le sujet était vraiment intolérant.

Gymnastique dans le traitement du pied bot.

On désigne sous le nom de pied bot, en général, un pied qui se trouve dans une attitude anormale permanente. 11 y a plusieurs sortes de pied bot; nous n’étudierons ici que le pied bot varus équin congénital qui est de beaucoup celui que l’on rencontre le plus fréquemment.

Le pied bot varus équin se manifeste par une attitude en équinisme (hyperextension de tout le pied sur lajambe), compliquée d’une attitude en varus (enroulement du pied sur lui-même autour de son axe longitudinal et cassure du pied produite par un mouvement d’adduction que l’avant-pied exécute sur l’arrière-pied avec les articulations scaphoïdo-astragalienne et cuboïdo-calcanéenne comme centre) (fig. 170).

316 DÜCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE.

Parmi les diverses pathogénies invoquées pour la formation du pied l)ot,une seule est admise àl’heure actuelle, c’est celle de l’attitude vicieuse intra-utérine. D’après cet le théoi*ie le pied bot n’est que la

l'ig. 17(1. — l’ied l)ot varus cajuiii.

])ersistance anormale d’une atlitude |>ar laquelle passent i)hysiologiquement tous les fodus (lig. 171). On explique celle persislance anormale par une anomalie dans la ({nanti té (lu li(pii(l(; amnioli(|ue en |)lus ou en moins.

Tous ces déplacements osseux ont ])our résultat m('icani({ue de lasser le bord interne du {)ied et d’allonger le bord ext(!rne.

Les délbrmalions des parties molles tiesonl (juedes consé([uences des dé})lacemenls osseux. Les ligamenls et a])onévroses rélractés sur externe rendent et ce sont eux

le boi’d interne du j)ied et allongés sur sou hord j)ermanentes el delinilives les déformations osseuses,

lOg. 171. — Squelette du pied bot varus équin.

qui représentent le principal obstacle à la correction de la position ’^icieuse. Ces ligaments devenanl d’autant [ilus forts ({ue le sujet avance en âgeel ne tendant d’ailleurs, de par les efforts de la marche, ({u’à augmenter la déformation primitive, on voit que le trailemen sera d autant {ilus lacile ([u on l’instituera de meilleure heure.

Les muscles présentent de même des raccourcissements et allongements suivant la place qu’ils occupent : les muscles de la région postérieure sont diminués de longueur, d’autant que l’équinisme est plus prononcé, les muscles à^ldirégionantéro-latérale^ les péroniers, au

Fig. i72, — Aspect des muscles de la région postérieure (raccourcis) et de la région antéro-latérale (allongés) dans le pied bot varus équin.

contraire se trouvent allongés (fig. 172) d’autant plus que le varus est accentué. Dans le traitement du pied bot, les muscles présentent presque autant d’intérêt que les ligaments : il faut un temps spécial pour la section des tendons trop courts, il faut des attentions particulières pour la rétraction ultérieure des muscles trop longs.

Traitement. — Lorsqu’on a le choix du moment, on n’hésitera pas à intervenir le plus tôt possible, nous avons vu pourquoi en parlant des ligaments. Sapre permet à l’accoucheur de délivrer la mère avant de commencer à s’occuper du pied bot; c’est une façon humoristique d’affirmer que l’opération doit être pratiquée le plus tôt possible. J.Wolff étaie la même opinion sur cette constatation que le développement du pied est très actif dans les premiers mois qui suivent la naissance. Jusqu’à un an, l’opération sera pratiquée par des manœuvres manuelles quotidiennes sans que le chloroforme ni les ténotomies soient nécessaires.

Passé un an, il faut recourir à la méthode de Lorenz.

Rappelons en effet en quoi a consisté l’opération ; au moyen du

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

coin de Lorenz on en s’aidant du l)ord d’nne table (tlg. 173) et de manœuvres assez dures, ro])éi’ateur a déterminé une séiie de luxations dans les articulations du pied et il n’est arrivé à donner à celui-ci une forme normale qu’en rompant les ligaments de la partie inférieure, et en plissant ceux de la partie supérieure. Le plâtre, immobilisant le pied en bonne position (tig, 174) durant deux mois à deux mois et demi, a permis aux ligaments supérieurs de se rétracter et aux ligaments inférieurs de s’allonger.

Au sortir du plâtre, il convient :

1° De prati([uer certains redi’cssements ayant ))our but de s’o[>posei‘ à ce (|ue la déviation se re|)roduise;

Fig. 173. — Réduction de la défonnalion })ar la méthode de Lorenz.

Fig. 174. — .\])pareil de fixation de la réduction obtenue; A, ligne articulaire.

2° D’apporter une attention particulière aux muscles de la région antéro-externe dont la tonicité permettra au pied de garder une attitude normale.

Kelativement à la première indication, le médecin devra se garder de pratiquer tout mouvement qui tendrait à reproduire la déformation antérieure ; il exagérera au contraire le déplacement correctif.

Quant aux muscles, le déplacement de leur point d’insertion inféi'ieure ne leur permet plus pour le moment de se contracter utilement; ils devront donc être particulièrement stimulés : il est nécessaire de hâter leur raccourcissement.

Traitement post-opéraloire. — Le traitement post-opératoire aune grosse importance dans le traitement du pied bot; il consiste : 1° En manœuvres de kinésithérapie;

2® Dans le port de chaussures ou appareils spéciaux.

Un pied bot opéré dont le traitement post-opératoire est insuffisant est voué à une récidive fatale.

1° Kinésithérapie. — Elle a deux objectifs: 1° conserver le redressement et l’exagérer, par des exercices passifs; 2° les fixer en renforçant la musculature, par des exercices actifs.

Exercices passifs. — Aucun outillage n’est nécessaire; l’opérateur, empaumant le talon de la main gauche et prenant de la main droite l’avant-pied par son bord interne, pratique d’une façon progressive le redressement forcé du pied. 11 s’applique d’abord à détruire l’attitude du varus jusqu’à obtenir une hypercorrection. Il est alors temps de lutter contre l’équinisme ; pour cela, saisissant le bas de la

Fig. 17.0 et 176. — Prises de l’opérateur pour la kinésithérapie consécutive.

jambe de la main gauche, et de la main droite le bord externe du pied, il pratique la flexion forcée en même temps que le déroulement du pied bot (fig. 175).

Ces manœuvres doivent être pratiquées deux ou trois fois par semaine. Dans l’intervalle, les parents seront dressés à faire exécuter au pied les mêmes mouvements, de façon à entretenir tout au moins les bénéfices des manœuvres de l’opérateur.

La main droite agit avec plus de force en prenant point d’appui sur la main gauche, qu’elle accroche par la pulpe des doigts (fig. 17G). La correction obtenue, il sera bon toutefois de prolonger ces manœuvres de redressement au moins jusqu’à ce que la fonction du pied soit complètement rétablie. L’attitude du pied traité doit encore être surveillée de très près pendant au moins une année.

Exercices actifs. — JNous avons vu, à propos de l’anatomie pathologique (fig. 172), l’élongation considérable des muscles de la région antéro-externe ; les muscles de la région interne et postérieure, jambier antérieur en avant, tendon d’Achille etjambierpostérieuren arrière, ayant une tonicité bien plus considérable que les premiers, ont tendance à ramener le pied en mauvaise position pendant la marche ; c'est dire que les exercices actifs auront pour but d’augmenter la tonicité des muscles allongés.

320 DU CROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

Les exeiuiccs actifs compocleiit des mouvements actifs et libres et des mouvements actifs contrariés.

Si le sujet s’y prête, on lui fera exécuter une série de contractions actives, et placer le pied en llexion et abduction avec élévation du bord externe. Pour cela, le malade assis sur une table, son ])ied ])ortant à faux (j)our laisser ])lus de liberté au mouvement (tu pied), le médecin lixe la jambe de sa main droite pai‘ exemple et le malade essaie d’atteindre son inde.x gauche placé à deux doigts en dehors de la partie antérieure du bord externe du pied. Ces contractions actives sont répété(‘S une cni([uantaine de fois. Dès (jue les muscles ont acquis une certaine viguem-, le médecin augmente l’intensité de la contract ion, en s’opposant au mouvement d’alxtuction du pied, la main droite continuant à fixer la jambe, la gauche (mipaumanl le bord extermi du ]»ied s’oppose au mouvement.

Quebiues exercices de marche rééducative sont aussi foi*t utiles. On fixe sur te j)lancln*r un ruhan bien tendu, et l’on ordonne au malade de marcher de façon à ce (pie son pied droit reste toujours à droite du til et le gauche à gauche. Durant ces exercices, le sujet gardera la pointe du [)ie(t malade orientée en dehors.

Le massage pi-oprement dit, friction, eflleurage et pétrissage, s'adressera presque exclusivement à la région latéi’ale externe, péroniers et extenseur commun.

L'électrisation utilisée pour faire contracter le muscle a une action moins efficace ([ue les contractions volontaires.

2° Chaussures et appareils spéciaux. — Lorscju’on a redressé

un j)ied bot et que le sujet l’ecomrnence à marchei’, on ne tarde guère à s’apercevoir qu’il a tendance à reprendre sa position vicieuse. Il est donc indispensable d’y remédier, en attendant que le pied conserve de lui-même une position correcte. Deux procédés sont à notre disposition : le pi-emier consiste à utiliser une chaussure spéciale, le second un appareil orthopédique.

Dans les cliaussures, deux éléments spéciaux sont à considérer :

La semelle et les contreforts.

La semelle devra d’abord être dénuée de talon ])our ne point favoriser l’équinisme; elle devra en outre être surélevée k sa partie externe pour lutter contre la tendance à l’enroulement (lig. 177).

Les contreforts présenteront trois parties résistantes convenablement disposées pour empêcher la déformation du pied :

Le pied hot a tendance à s’incurver sur lui-même de façon à décrire un arc de cercle à concavité interne (fig. 178). Trois points de résistance obvieraient à cette tendance ; un cercle enveloppant

Fig. 178. — Points de résistance (A, B, C) à Fig. 179. — Semelle métallique pour rutilil’incurvation en arc de cercle à concavité sation de ces trois points de résistance interne. (A, B, C).

le talon, une plaque au niveau de la tête du premier métatarsien, et enlin une plaque à la partie externe, au niveau de la partie moyenne du pied (fig. 179). Ces précautions orthopédiques seront réalisées soit au moyen de tiges de cuir de renforcement incorporées à la chaussure, soit mieux au moyen d’une semelle métallique fabriquée d’après un moulage du pied et incorporée dans la chaussure du sujet.

Bien entendu, la chaussure ne comportera jamais de voûte plantaire, un bot ayant toujours avantage à devenir un pied aussi plat que possible.

Lorsqu’on a redressé un pied bot et que le sujet recommence à marcher, on s’aperçoit, dans certains cas, pas l’appareil, qu’il ne tarde guère à dévier la

pointe du pied plus ou moins en dedans (fig. 180), bien que le pied porte à plat et ne présente plus trace de l’enroulement corrigé.

Physiothérapie. III. 21

réduction chez un malade ne portant

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

Disons tout de suite (jue cette attitude vicieuse n’est pas due à autre chose qu’à l’insuffisance des muscles an téro-latéraux (péroniers) qui se trouvent trop longs pour travailler utilement dans les nouvelles

conditions mécaniques qu’a créées l’opération.

11 est donc indispensable de remédier arliliciellement à cette insuflisance des muscles, en attendant que ceux-ci se soient d’euxmémes raccoui’cis et soient devenus ca[)al)les de remplir leurs fonctions.

Divers procédés sont à notre disposilion |)Our remédier à cette insuflisance musculaire : le premier consiste à utiliser des caoutchoucs pour imjioser au pied une attitude correcte.

.Mais comment li.xerons-nous ces caoutchoucs, leur insertion inférieui e se Irouve évidemment à la jiartie externe de la chaussure au niveau delà réunion de l’empeigne avec la tige. .Mais comment li.xerons-nous la partie supérieure? 11 y a un premier procédé ([ui consiste à li.xer cette partie su})érieure sur une plaque de zinc munie d’un petit anneau, qui est elle-même pour ainsi dire rivée à la jambe au moyen de quelques tours de diachylon. (blette fixation est bonne au point de vue physiologique; malheureusement la peau, glissant toujours sur les parties profondes, finsertion supérieure ne présente pas la fixité désirable, c’est un moyen d’à peu prés.

11 est de beaucoup préférable d’avoir recours à une tige métallique qui descend le long delà partie externe delà jambe; cette tige jirésente la fixité désirable parce qu'elle est articulée en même temps que fixée à la cheville, au genou et à la hanche ; là une ceinture légère modelée sur le bassin sert de point d’appui à tout l’appareil (fig. 181).

Fig. 181. — .\ppareil complet pour le trailemenl du pied bot.

Pour que la tige de fixation de notre insertion supérieure tourne autour de la jambe, il serait nécessaire que la ceinture fixée autour du bassin exécutât elle-même un mouvement de rotation autour de celui-ci; or la forme spéciale du bassin permet de modeler une ceinture qui soit incapable d’exécuter un tel mouvement.

Nous donnons donc la préférence à ce mode spécial de fixation de l’insertion supérieure. Celle-ci sera arrêtée à mi-jambe.

Nous citerons pour mémoire un troisième mode de fixation de l’insertion supérieure, qui consisterait à choisir comme point d’appui une tige rigide insérée à la partie externe de la chaussure. Ce procédé, évidemment beaucoup plus simple, ne présenterait malheureusement aucune utilité : la chaussure en effet peut exécuter autour de la jambe des mouvements de rotation en toute liberté, à cause de la forme circulaire du membre qui s’oppose à toute fixation directe. C’est d’ailleurs cette même raison qui fait que la plupart des appareils exécutés couramment pour des pieds bots ne remplissent aucunement leurrôle ; la chaussure circulaire tourne autour de la jambe circulaire et le pied n’est nullement empêché dans ses tendances à la déviation.

Gymnastique dans le traitement du pied plat.

On sait que les muscles représentent les éléments actifs d’une articulation, c’est leur tonicité seule qui maintient à celle-ci ses rapports normaux. Quelque serrés que soient les ligaments fibreux, ils ne tarderaient pas à se laisser distendre sous l’influence d’une tension persistante, conformément à la loi générale : tout ligament distendu s’allonge.

On sait que le pied plat consiste en un déplacement des rapports osseux, dû à un allongement anormal des ligaments articulaires sous l’influence du poids du corps, qui vient les distendre à chaque pas pendant la marche. Mais il faut considérer cette laxité ligamentaire, cause immédiate du pied plat, comme n’étant elle-même que la conséquence de l’insuffisance du véritable soutien de l’articulation : le muscle. C’est donc uniquement à la défaillance de l’élément musculaire qu’il faut attribuer la cause véritable de l’apparition du pied plat.

Voyons donc quels muscles doivent être incriminés.

Il est nécessaire ici de nous rappeler sommairement certaines des conditions mécaniques dans lesquelles s’effectue la marche normale. On sait que, destiné à recevoir le poids du corps, le pied pré-

DU CROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

sente une forme complexe, où se reconnaît la présence de deux voûtes : une voûte interne et une voûte extei-ne.

La distinction entre ces deux voûtes externe et interne est (|uel(|ue peu artificiel le au ])oint de vue physiologique : en réalité, elles sont intimement solidaires rime de l’autre gi'àce à la position spéciale occupée par le muscle long [)éronier latéral. La contraction de ce muscle en elfet allonge la llèclie delà voûte interne en abaissant le ])remier métatarsien, en même temps (pi’elle maintient la voûte externe. Mais elle ne peut maintenir la voûte externe (jLie si son insertion inféiieure est correcte; or l’insertion inférieure du long péronier latéral venant à s’abaisser |)ar suite de l’afTaissement (le la voûte interne, la voûte exierne perd du même coup son

soutien (tig 182).

Le fait [(rimitif est donc : la défection de la voûte interne par défection des muscles jambiers antéi’ieur et j)OStéi ieur, déplacement consécutif (lu long péronier latéral et par consécpient impuissance de (•(' muscle à soutenir la voûte externe, enfin affaissement de celle-ci. L’atfaissement de la voûte interne a donc pour corollaire obligatoire raffaissement de la voûte externe : le temj)S nécessaire entre ces deux accidents consécutifs est représenté par le temps j)lus ou moins long ([ue les tivs solides ligaments de la voûte externe mettent à se laisseï* distendre.

La clinique nous fournit la démonstration expérimentale de ce processus, dans la paralysie du juuscle jambier.

La voûte interne présente une flèche beaucouj) plus longue et une mobilité beaucoup plus grande de ses segments ; la voûte externe, plus courte, plus serrée, n’ayant à l’état normal (jiie très peu de mobilité, n’a ([u’une üèche très petite.

11 est important de préciser le rôle de ces deux voûtes pendant l’action de la ju arche :

En période d’appui bilatéral, le poids du corps se trouve répai’ti sur les deux voûtes.

Pendant l’appui unilatéral, la voûte extei ne supporte tout le poids du corps.

A la fin de la période d’apjiui unilatéral, au moment de la jioussée

Fig. 182. — Schéma anatomiciue du pied |)lal.

A, jambier ])Ostéricur : H, long péronier ; C, ])oint d^ippui du S(|ueletle sur le sol; ü, inserlion du long péronier ; E, jambier antérieur.

qui détermine la progression, la voûte interne seule reprend le rôle actif.

On voit donc que la forme correcte des deux voûtes est indispensable à l’exécution normale de la marche.

Or le maintien de la forme normale de la voûte interne dépend lui-même de la fonction iixxjamhier antérieur et de celle du jamhier postérieur. Le jambier antérieur, par son insertion sur le scaphoïde, le jambier postérieur, par son insertion sous la voûte cuboïde cunéiforme et dernier métatarsien, maintiennent en quelque sorte la voûte de l’édifice.

La voûte externe, de son côté, n’a pour soutien musculaire que le long péronier latéral qui s’insère, il est vrai, à la partie postérieure du premier métatarsien, mais vient se réfléchir sur la clef même de la voûte.

Pour que la marche soit exécutée d’une façon normale, il faut donc que les deux voûtes soient en bon état : il est par suite insuffisant, dans le traitement d’un pied plat, de se contenter de faire porter une semelle suppléant à la voûte interne ; il faut que la semelle maintienne également la voûte externe dans une position favorable.

Le pied plat est toujours indolore jusqu'à l’âge de douze à treize ans ; plus tard il est tantôt douloureux, tantôt indolore sans que la raison de cette différence nous soit bien connue. Cette différence doit être attribuée sans doute à ce que certains sujets font de la distension ligamentaire avec une grande facilité (formes indolores), tandis que les autres opposent une vive résistance. Il n’est pas rare en effet de voir les premiers faire du pied plat postérieur en même temps que du pied plat antérieur.

Dans les cas où la douleur existe, on se trouve en présence d’un ensemble caractéristique. Le sujet souffre pendant la marche ou à la moindre fatigue, le pied devient douloureux dans son ensemble en même temps que les muscles de la région antéro-externe de la jambe sont le siège d’une sensation de fatigue et de tiraillement.

A l’inspection, on constate après la marche un œdème du pied en même temps qu’une sudation exagérée. La voûte plantaire ne paraît pas affaissée ; il faut faire lever le sujet et le faire porter sur le pied malade pour constater les troubles de ce côté. De plus, en exerçant avec le doigt une pression sur la plante du pied au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, on détermine une douleur exquise ; la môme douleur est également provoquée en imprimant à l’avant-pied saisi à pleine main un mouvement de torsion sur J’arri ère-pied.

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

D’ailleurs cette douleur n’est qu’un syinplôme dedébut ; elle traduit la lutte du sujet contre l’affaissement de sa voûte; lorsque cet afTaissement est réalisé d’une façon totale, la douleur disparaît. Cette période est d’une durée très variable suivant les sujets.

Traitement. — Un traitement actif doit toujours être institué. Certains sujets atteints de formes indolores résistent volontiers au traitement; il faut se rappeler ([ue souvent l’établissement du ])ied j)lat a pour conséquence l’aj)parition d’un p^enu valgum ; celle consé(pience est fatab‘ dans le pied plat de la j)aralysie infantile ]>ar exemple, (’diez d’autres, c’est une forme de scoliose qui est la conséquence du pied j)lal : l’épine ilia(]ue coi'respondant au |)ied malade se trouve abaissée el une colonne vertébi-ale prédisposée n’a pas besoin d’autre amorce poui* commencer une déviation scolioti<pie.

11 faut donc toujours traiter un pied j>lat.

A (|uel(|ue forme de pied plat (ju’on ait affaire, le ti'aitement reste sensiblement idenli(jue ; un seul signe est susceptible d’amener une ditférence dans le traitement, c’est l’atfaissement du [)ied.

I^e traitement vai ie suivant deux cas :

1“ Le piei* 1‘i.at est iiÉDucTmi.E à la main ; la chaussure est à elle seule suffisante.

2° Le pied plat, plus or moins affaissé, est douloureux et 11 est nécessaire d’en faire b‘ redressemeni avant d’ordonner la chaussure.

.Nous allons donc voir en jiremier lieu le traitement du jiied banal, c’est-à-dire du ]>ied jilat facilement réductible à la main.

Le traitement réside lout entier dans la chaussure. Dans les cas légers, on se contente de fabriijuer une semelle de liège dans laquelle on ménage une éminence en dos d’âne destinée à maintenir conconcave la voûtedu pied(fig. 183). Mais un tel procédé est insuftisant dans les cas sérieux; on a coutume alors de recourir à la semelle de Withman. Cette semelle est constituée par une partie métallique qui, de même que la semelle de liège, a une disposition en dos d’âne, destinée à maintenir la voûte plantaire. Mais comme l’insuflisance de la semelle de liège est due à ce fait que le pied glisse en dehors sur le dos d’âne et se dérobe ainsi à son action orthopédique, Withman a pensé résoudre le problème en empêchant le pied de fuir ainsi en dehors : pour atteindre ce but, il prolonge extérieurement sa semelle en un crochet qui vient embrasser le bord externe du pied.

Cette solution représente un perfectionnement évident. Toutefois l’expérience démontre qu’elle est insuffisante. En etfet, le pied accom-

Fig. 184. — Points d'appui de la semelle (A, B, G).

Fig. 186. — Semelle pour le traitement du pied plat ; A, voûte interne; B, point d’appui antéroexterne ; G, point d’appui postéro-externe.

Semelle mise en place.

DUCROQUET. — GYMNASTIQUE ORTHOPÉDIQUE

plitun effort considérable sur la partie postérieure de la chaussure, la partie externe de Feinpeigne au niveau du talon s’effondre sous un effort incessant et la déformation du pied se trouve reproduite.

Il faut donc adopter un mode de contention plus efficace. Le procédé que nous avons imaginé nous a donm^ foute satisfaction. En somme, le pied tend à se dérormer, à créer vers la partie moyenne de son bord externe un angle obtus ouvert en dehors ;

pour empêcher la formation de cet angle, il esl nécessaire et suffisant de fixer trois points définis :

Ces points seront les deux extrémités du boi*d externe (c’està-dire le talon et le bord du métatarsien) ef la ]>artie moyenne du bord interne (c’est-à-dire ta voûte plantaire) (fig. 184). Ces trois points étant fixés de façon à ne pouvoir changer leurs rapports respectifs, la déformation est absolument impossilde.

En pratique nous réalisons cette fixation au moyen de plaques d’aluminium fixées à des contreforts en cuir incorporés dans la chaussure (fig. 185).

Ces contreforts sont d’ailleurs étroitement réunis à la semelle même de la chaussure, de telle façon que le tout constitue un ensemble indéformable.

On peut également réaliser tout ce dispositif sur une seule semelle

Fig. 189. — Prise de l’aide ])Oiir e.xagérer la voûte plantaire.

l'’ig. 190. — Mouvements actifs simples.

métallique, que Fou peut ensuite introduire dans une chaussure quelconque (fig. 186, 187 et 188).

Cette semelle spéciale devra être conservée par le malade pendant de longues années.

D’ailleurs elle est très facilement supportée et le malade qui souffrait s’en trouve tellement soulagé qu’il ne désire nullement la quitter.

Le traitement kinêsithérapib[ue du pied plat utilise des mouvements passifs, et des mouvements actifs.

Par les mouvements passifs le médecin essaie d’exagérer la voûte plantaire (fig. 189). L’opérateur, empaumant le talon de la main gauche et prenant de la main droite l’avant-pied par son hord interne, pratique d’une façon progressive le redressement forcé de la voûte plantaire, jusqu’à obtenir une hypercorrection et amener le pied en varus.

Pour les mouvements actifs^ le sujet exécute des mouvements actifs libres et essaie à plusieurs reprises,

20 à 30 fois, de placer son pied en varus ,(fig. 190). Le médecin peut rendre le mouvement plus intense,

en fixant la jambe d’une main et en s’opposant avec son autre main aux mouvements du pied (fig. 191). 11 est aussi très utile de faire exécuter au malade de^ exercices de marche. On tend un fil tout au long d’une chambre, et l’on prie le sujet de marcher de chaque côté du fil, le pied tourné en varus, la pointe orientée vers le fil. De plus le massage et l’électrisation s’adresseront aux muscles jambier antérieur et postérieur.

Fie