FRACTURES DES OS DE L’AVANT-BRAS

musculaire fait suite aux contractures après massage, on comprendra que les fragments osseux se consolideront à peu près sans écartement, et même, plus on avance dans le traitement et plus l’écartement diminue : ce fait jaraît paradoxal, l’expérience est cependant là pour le confirmer.

Les pressions de massage sont donc exécutées quotidiennement, dès le premier jour sur les ligaments du coude (faisceaux postérieurs), sur les ailerons du triceps, sur la longue portion, sur le biceps et les muscles du coude (épitrochléens et épicondyliens).

La mobilisation passive n’exécute que des mouvements peu étendus, de la demi-flexion à la demi-extension. 11 semblerait que l’extension complète dût faciliter la coaptation des fragments, mais ce mouvement réclame du biceps et du brachial antérieur un certain allongement qui réveille l’attention de tous les corps charnus, et ramène la contracture du triceps, c’est-à-dire l’ascension du fragment libre.

Ce n’est qu’au vingtième jour qu’on peut étendre les mouvements à la flexion complète et à l’extension le plus parfaite. Les exercices actifs sont alors commencés avec quelque résistance, mais pour éviter l’élongation du cal ostéo-fibreux, le bras ne portera pas d’objets pesants dans les premières semaines qui suivent la guérison.

Les malades, soignés à temps, présentent des cals assez réguliers, mais nous avons eu l’occasion de voir des blessés dont les résultats étaient moins heureux. Nous devons cependant reconnaître qu’il n’y avait aucun rapport entre l’écartement des fragments et les troubles fonctionnels. Nous avons pu retrouver chez certains fracturés avec un écartement de 8, 6 centimètres une certaine validité que des cals moins irréguliers ne pouvaient regagner malgré nos efforts.

Fractures des deux os de l’avant-bras.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur les fractures isolées des diaphyses radiale ou cubitale : elles ne présentent aucun symptôme bien spécial. Le corps de l’os valide sert de tuteur à l’os brisé : cependant, des chirurgiens appliquent quelquefois des appareils plâtrés en pareille circonstance.

Signalons cependant que dans certaines fractures l’action musculaire (biceps) cause quelque déplacement. C’est précisément l’avantage de la mobilisation de détruire ces contractures diverses et la réduction se fait spontanément. Le cubitus, assez superficiel, est facilement examiné et massé ; au radius, plus profond, nous récla- Physiothérapie. III. . 10

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MASSAGE ET MOBILISATION

mons parfois l’aide des rayons X, pour nous aider à découvrir une fracture intramusculaire sans grande déformation.

Quand les deux os de l’avant-bras se fracturent simultanément, la déformation immédiate est la règle. Le traumatisme a été violent et les deux fragments inférieurs font angle avec les deux fragments supérieurs, angle dont le sinus varie suivant la direction du choc, mais le plus fréquemment interne: chez les enfants, le périoste résiste surtout d’un côté et il y a })lutot inflexion ([ue brisure. L’action musculaire exagère cette déformation pendant le traitement, tant que les os ne sont pas solides, et, même ajirès consolidation, on constate parfois l’incurvation des os au niveau du cal.

Le traitement vai’ie suivant les cas. (’diez l’enfant tout d’abord on peut, avec l’aided’une simpleattelle, maintenirla bonne direction des os et mobiliser cliafjue jour. Chez l’adulte, les fractures sans déformations sont massées de suite et surveillées pour ([u’à la première inclinaison d’un os, on réduise par attelle sim[)le ou plâtrée; mais si le ti-aumatisme très violent a causé des déviations accentuées des fiagments, le blessé est anesthésié; avec l’aide de la radioscopie on rétablit la bonne direction du radius et du cubftus et une gouttière plâtrée est appli(iuée sur les deux os en supination. Dans cette l)osition, en effet, le parallélisme des os est le plus [)arfait et on ne saurait obtenir de la sorte un cal irrégulier avec réunion du fragment inlerieur d’un os an fi-agment supérieui’de l’autre.

L’appareil plâtré est retiré vers le quinzième jour, alors que commence la consolidation cartilagineuse, et chaque jour l’avant-bras et lebras sont massés, le coude et le poignet mobilisés, puis le segment blessé est remis dans sa gouttière qui lui sert d’attelle ; mieux vaut attendre au quarantième jour une consolidation certaine et suffisante, afin de pouvoir abandonner le malade et autoriser les exercices de force.

Si toutes les précautions sont bien suivies, les déformations secondaires ne doivent pas exister. Malheureusement c’est à l’avant-bras que l’on constate la plus grande variété de cals irréguliers; la difficulté de coaptation, la sollicitation continuelle des fibres charnues au niveau du cal, le croisement des deux os dans la pronation, etc., expliquent ce grand nombre de cals défectueux. Chez ces blessés anciens, on pourrait tenter la réduction lente par manœuvres de mallaxation : plus certaine serait celle que l’on exécuterait sous le chloroforme par ostéoclasie. Après la consolidation assurée en bonne position, le traitement mobilisateur s’efforcerait de rendre aux articulations et aux muscles la souplesse et la vitalité j)erdues pendant la durée de la nouvelle consolidation.

FRACTURES DU RADIUS

A l’avant-bras, comme dans tous les segments du membre supérieur, on ne doit pas conclure à rinfirmité par suite de cals fort défectueux : la souplesse, entretenue pendant toute la durée du traitement, peut aboutir à un squelette assez irrégulier; c’est ainsi que certains écrasements de la tête humérale se sont terminés par des mouvements complets de la scapulo-humérale. Tuffier montrait dans son service l’épreuve radiographique d’un avant-bras anciennement fracturé; radius et'cubitus se mélangeaient à qui mieux mieux et les épreuves faisaient conclure à un pronostic fâcheux. Or cette radiographie donnait le résultat d’un traitement de mobilisation entrepris* sur le tard; trois semaines après l’accident, le jeune homme hlessé montrait un avant-bras normal, bien musclé, doué de tous ses mouvements au coude et au poignet : il fallait user de palpation bien attentive pour reconnaître les irrégularités squelettiques constatées par la radiographie.

Fractures de l’extrémité inférieure du radius

Comme nous avons développé, en étudiant le membre inférieur, une des variétés les plus communément massées, afin de donner dans cette étude tous les renseignements nécessaires sur chaque fracture du squelette de l’appareil de marche et la rééducation de ses muscles moteurs, nous nous étendrons sur la fracture ta plus fréquente de l’appareil de préhension.

Nous ne détaillerons pas les diverses théories qui s’efforcent d’expliquer le mécanisme de cette fracture, d’autant plus qu’il existe un certain nombre de variétés, suivant qu’on recherche la forme, le point exact de la lésion, etc.

Notons en passant que ce fut une fracture de l’extrémité inférieure du radius que Championnière massa en premier, lorsqu’il rechercha les effets de la mobilisation dans les fractures.

Déformation et réduction. — Pour mieux comprendre les indications du traitement, nous parlerons des quelques symptômes intéressants pour nous, car dans les lésions du poignet, la radioscopie n’est pas toujours fidèle ; si elle ne donne pas une silhouette irrégulière, on est tenté de diagnostiquer une entorse ou une contusion, alors que la clinique démontre clairement qu’il y a un enfoncement de l’épiphyse.

Ce mot d’enfoncement a soulevé bien des polémiques, car on doit reconnaître souvent qu'il y avait plutôt arrachement ; mais, sans nous étendre sur les discussions, constatons que la substance spongieuse de l’épiphyse radiale facilite cette pénétration des fragments

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MASSAGE ET MOBILISATION

qui donne à la région fracturée son aspect anormal el (pii explique, qu’à la lumière cathodique, on ne reconnaît pas de véi*itables traits de fracture. D’aulre part cette absence de mobilité aura son inlportance pour notre trailement, car elle nous permettra de ne pas craindre le déplacement, pendant que nous mobiliserons la jointure voisine.

L’enfoncement suppose la déformalion et le gonflement de la région ; le poignet est en effet tumélié, la main est jiarfois œdématiée, mais surtout elle est déplacée et le plus souvent déjetée du C(Ué externe. L’ajiopbyse styloïde du cubitus, d’babitude un peu plus baille que celle du radius, lui devient inférieine, symptôme (|ui s’expli(pie facilement, si l’on songe à l’engiTnement des fiagments épipbysaires. A la déformalion latéi’ale s’ajoule une saillie dorsale (dos de fourcbette, main en baïonnette) rendue encore plus saillante |)ar les épancbemenls séro-sanguinolents (pii enricbissenl les gaines dorsales et le tissu cellulaire sous-cutané. Aussi m; doit-on pas esj)érer de la réduction la disparition de toutes les déformations, et ré(dpi‘0([uemenl , avant de réduire, mieux vaut s’assurer (pie les (wsiidats ne sont [>as les pi incipales causes de la déformation.

Quand il y a déplacement des fragments, la main (‘st luxée en arrière ou en avant de fa(;on très nelle, et la l'éduction n’est plus à discuter; d’ailleui’s la fracture est alors sus-éj)ipbysaii-e etl’éqiipbyse paraît arrachée et comme détachée de l’os.

La déformalion en dos de fourcbette est parfois [lius accentuée encore à cause de la saillie formée par d’abondants exsudais épanchés en avant de l’extrémité inférieure du radius. On comprend alors (pi’on soit tenté de réduire certaines fractures sans aucune déformalion osseuse, mais avec des gonflements très irréguliers dus à des épanchements dans les séreuses périarticulaires et le tissu cellulaire situés en avant, d’une jiart, à l’avant-bras, et en arrière, d’aulie })art, à la face dorsale du carpe et de la main.

Comme on ne saurait réduire les légères déformations osseuses de ces fractures et que ces gros épanchements sont les principales causes de la déformation, Championnière s’est opposé aux tentatives inutiles et même nuisibles de ces réductions : il ne les conseille que si les fragments mobiles sont vraiment seuls les causes de la déformation, ou que si, par suite d’une grande déformation, le fragment inférieur et la main demeurent perpendiculaires à la face dorsale du radius.

C’est pour (œ motif que les appareils d’immobilisation sont le ])lus souvent inutiles : le gonflement gène pour s’assurer que la direction du squelette est à peu près régulière, pendant (ju’on place l’ap-

FRACTURES DU RADIUS

pareil. Que de poignets déformés malgré des réductions savantes et (les appareils plâtrés sagement combinés! La radioscopie peut aider aujourd’hui pour vérilier la bonne position des appareils, mais pour les fractures de l’extrémité du radius, les rayons X font constater aux incrédules que, malgré de nombreuses tentatives, bien des déformations n’ont rien gagné par la réduction et l’application de l’appareil inamovible. Orces tentatives sont très douloureuses, nécessitent même le chloroforme ; le mieux est donc de ne pas réduire les déformations peu marquées, de ne redresser les fragments que si le trait de fracture est supra-épiphysaire ou si la fracture intra-épiphysaire cause une déformation beaucoup trop accentuée.

Réduction et contention. — Quand on réduit, on ne saurait oublier que la main doit être déjetée sur le bord cubital, le fragment inférieur suit; on doit aussi la porter en avant le plus souvent, en arrière quelquefois si la radioscopie le conseille, car les fragments se placent de façon irrégulière au moment du trauma et la main, en suivant la direction du fragment inférieur, se met plus ou moins en extension, en flexion, en abduction, en adduction : cette position vicieuse est donc ainsi corrigée de suite. Une attelle en fil de fer suffit pour maintenir la position nouvelle ; l’appareil plâtré immobil ise trop la main et les doigts, qui doivent se mouvoir dès le premier jour.

D’ailleurs la structure de l’épiphyse radiale explique le peu de tendance au déplacement après réduction, et un simple pansement ouaté constitue le meilleur appareil du poignet : auparavant on a pris soin de placer la main en flexion et en abduction sur l’avant-bras.

Nous avons traité cette question dans notre livre du Massage des Membres ; nous y renvoyons pour le détail et les figures (1).

Technique. — A. Massage. — Le massage est exécuté le plus tôt possible après l’accident ; la région de la fracture est très douloureuse; tout contact est pénible ; un coussin permet de poser l’avant-bras de façon qu’il repose par le bord cubital. Quelques pressions légères en anneau (fig. 3), en remontant jusqu’au coude, permettent d’étaler la poudre de talc. La circulation des veines superficielles s’en trouve facilitée et la sensibilité culanée est ainsi peu à peu préparée.

Si les doigts sont tuméfiés, c’est par eux que débute le massage, sinon on commence par le radius fracturé. Chaque doigt est massé pardes pressions moyennes (médius, annulaire, petit doigt) ou légères (pouce et index), car les tendons fléchisseurs et extenseurs qui correspondent aux premiers doigts sont plus en rapport avec la fracture et

(1) Daghon, Loc. cit.

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

souffrent davantage. Le ponce nous arrête ])lns longtemps: il y a loujonrs de la donlenr à l’éminence tliénai* et les monvemenis y sont sensibles.

Le radins est alors massé, comme nous l’avons indi(]ué, en se servant des tendons dn snpinalenr et des radiaux pour modéi*ei‘ nos pressions. Le i)once seul suffit pour faire ce massage (lig. 0), il évib^ le bord externe, sous-cntané, de l’os.

L’articulation radio-cai pienne vient (msnite : ce sont les ligaments latéraux, faisceaux moyens on postérieurs (pie le ])once masse consécutivement avec la même légéi-(dé.

Les tendons des (extenseurs et des tléctiisseurs sont massés la première fois exclusivement à la région de la fiacluri^; jilus lard ils sont massés avec les corps charnus de l’avanl-bi’as, coiiti‘actuiés en ellet dans les piemi(M‘s jours et réclamant alors des massages sjiéciaux. La douleur |)eiit être occasionné!' jiar b'S contracliu’es du carré iironateur, muscle trop profond pour élre soigné pai' pressions directes; mais en agissant sur le lond pronaleur, conlracturé aussi d’ailleurs, on nu'l en résolution tout l’appai*eil su[)ino-])ronateur.

f). Mobilisation passive. — (dia(pie groupe musculaire a été massé suivant les sym|itomes reconnus. I^a mobili.salion passive donne d('s indications utiles; elle aide à découvrir, [lar les conlractui*es l'econnues, les orgaïu's (pii nécessitent le ])lus de soin.

Ce sont d’abord les doigts (pii sont mobilisés rapidinnent ; on peut négliger les trois derniei s doigts (jui s’exercent eux-mêmes, mais b^ |)ouce et l'index demandent jilus d’attention. L'opposition est peu à ]ieu regagnée ; les mouvements de latéralité des doigts ne sont pas oubliés Puis on exerce les mouvements du coude, imis la jironation et la supination; enliiiles mouvements du poignet sont exercés un à un, mais en insistant surtout sur celui (pii semble le plus diflicile à réobtenir. Nous avons reconnu en effet (pie la main devait élri^ déjetée sur le bord cubital et, d’après l’engrènement des fragments, être placée en flexion ou en extension. Si nous craignons trop de flexion, nous ne faisons (pie de l’extension, et réciproijuement. L(*plus souvent il faut gagner en flexion, le blessé ayant jiresque toujours trop d’extension.

Rappelons ici ([ue cette mobilisation jiassive est une sorte de massage jirofond exécuté par les tendons des muscles tlécbisseurs et extenseurs en rapport intime avec le foyer de fracture.

La mobilisation passive progresse de jour ('ii jour en étendue. Les mouvements de flexion, à peine indiipiés au débiil , sont au vinglciiupiiéme jour à ])eu prés complets cliez un fracturé sans déforma-

FRACTURES DU RADIUS

lion. La supination est la dernière fonction que l’on gagne. Les mouvements combinés sont de même exécutés chaque jour; flexion et extension sont contrariées dans les positions diverses du levier de préhension (phalangetto-phalanginienne, phalangino-phalangienne, phalango-métacarpienne, carpo-métacarpienne, carpo-carpienne, radio-carpienne, hum éro- cubitale h

G. Mobilisation active. — La mobilisation active répète les exercices exécutés parle chirurgien, mais alors que, grâce au massage, le mouvement passif est indolore, quand le blessé fait lui-même certains exercices, la douleur réapparaît. Aussi la mobilisation active est-elle fort en retard sur la passive, puisque mieux vaut modérer la contraction musculaire. Cependant, dès le premier jour, le blessé meut ses doigts en flexion et en extension, surtout ceux dont il souffre le moins, et on lui recommande de ne pas laisseï’ son avantbras dans l’écharpe, mais de le poser sur une table, de remuer les doigts et au besoin de s’aider de la main bien portante. On lui conseille encore de rouler une petite balle dans sa main.

Plus tard le blessé exécute des mouvements de latéralité des doigts, d’opposition du pouce ; il commence ensuite les mouvements de flexion et d’extension du poignet, puis ceux de latéralité, enfin la pronation et la supination : les exercices sont exécutés, l’avant-bras placé sur une table, pendant le repas, ou dans l’écharpe pendant la promenade.

La circulation est parfois très défectueuse : les gonflements persistent, les œdèmes augmentent à la moindre cause (absence de mouvements, main plus basse que les autres segments du membre, etc.). 11 faut alors placer l’avant-bras obliquement dans l’écharpe, la main plus élevée que le coude, recommander de sortir souvent le membre de l’écharpe, de le mouvoir fréquemment, mais de ne répéter que trois ou quatre fois chaque mouvement, de placer le coude sur une table en redressant l’avant-bras verticalement. Dans cette dernière position, la main se meut aisément, le poignet de même, et la pronation et la supination sont exécutées facilement, cependant que la circulation veineuse s’accélère par l’action de la pesanteur. C’est d’ailleurs une excellente position de massage des doigts, quand ils sont œdématiés.

Les exercices actifs combinent les mouvements de flexion et d’extension des doigts, de la main ou du poignet et du coude, mais les muscles sont encore bien faibles vers le vingtième jour ; le pouce s’oppose aisément aux autres doigts, il ne serre encore que fort peu ce qu’il pince. La gymnastique suédoise vient augmenter la résistance des corps charnus, et peu à peu le blessé saisit un objet assez

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MASSAGE ET MOBILISATION

gros, puis do plus eu plus polit, et le lient de mieux en mieux : on conseille aux hommes de loulec des cigarelles, aux femmes de faire du crochet, de tricoter. 11 faut surtout défendre de faire etlbrt, de [)orter un objet trop lourd, d’appuyer tr*op fortement des doigts, etc. Le surmenage occasionne de la douleur conlinue, dont le malade se plaint longtemps, (jui s’accroît au moindi'c mouvement et gêne le blessé au point de l’empêclier de trouver une position de repos.

C’est j)our éviter celle complication (|ui l•end le malade imj)otenl, (jue la modération esl recommandée dans la mol)ilisation active, d’autant j)lus (|u'a[)rès la consolidation parfaite, après le trente-cin- (juième jour, le poignet d’un l)lessé prudent esl indolore et toute la force revient en peu ('e jours, grâce à ([uehpie exei’cices de gymnastii^ue suédoise.

Complications dues ii des traitements iiisuftisaiits. — Ace

moment le convalescent fait moiivoii’ ses doigts, sa main assez i-égulièrement, la supination et la[)ronalion sont à j)eu ])i*és complèl(^s, mais la llexion esl insuffisante et l’extension, (jui a été modérée, i;st [)lutot encore li-oj) accentuée, sauf dans de rares cas ; cm dé[)it des soins (jiie nous avons [)i‘is pour placer la main en adduction en la déjelant sur le bord cubital, l’abduction est de règle. On com|)iend (jindle défoi'ination peut exister, si on ne sui’veille pas ces tendances à l’extimsion et à l'abduction. La première n’est que disgracieuse, ce (pii a tout (b‘ meme une importance chez lafemnu^, mais l’adduction occasionne la tension du liganumt latéral interm;, déjà sensible au moment de l’accident, car il a été entorsé avec ou sans arracbenuMit de l’apopbyse slyloïde du cubitus ; il devient de plus en plus sensible et demeure longtem[)s douloureux, aloi's que la force (*st revenue dans toute la région.

La douleur de ce ligament, la sensibilité au niveau des gaines, la faiblesse musculaire, la i-aideur articulaire sont les complications (|u’on retrouve tardivement chez les fracturés de l'extrémité inférieure du radius, (juand ils ont été très longtemps immobilisés, (piaiid ils se sont servis trop b")t d’un poignet insuflisamment solide et musclé. Le rbumalisme a été souvent accusé bien à tort, ([uoiipi’on ne puisse nier (]ue ce lieu de moindre résistance ne soit devenu jiarfois une région d’élection de la diathèse.

Ce sont malheureusement ces convalescents à complications douloureuses, persistantes, par suite d’un traitement cinési(jue insuftisant, qui font quehpiefois juger de la valeur de la méthode massolhérapique. Les blessés (|ui ont été massés avec brutalité, (jui ont été mobilisés sans précaution, les imhjciles, les téméraires, les négligents aboutissent au même lésultat; il en est nième (jui.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS.

massés avec violence au niveau de la fracture, ont conservé un cal hypei tropliié.

Les raideurs, les douleurs, la faiblesse musculaire peuvent s’améliorer; de tels malades sont alors soignés de la façon suivante : quelques jours de repos avec application d’eau salée chaude, puis massage très léger des muscles seulement, mobilisation passive exclusivement pendant quinze jours, et exercices actifs très progressifs guidés et modérés dès l’apparition de la moindre douleur.

Nous avons insisté sur les complications de la massothérapie mal dirigée, parce que c’est à la fracture du radius qu’on en voit le mieux les mauvais effets; pour toute autre région, nous conseillons d’agir de même, c’est-à-dire de recommencer le traitement en prenant encore plus de précautions contre la douleur et le surmenage musculaire.

Fractures des métacarpiens et des phalanges.

Le massage est d'autant mieux le traitement de choix que le mélacarpien fracturé trouve dans ses voisins les tuteurs utiles à la bonne position de ses fragments. Le massage est pratiqué comme dans toute fracture, mais il est recommandé de faire une légère traction sur le doigt, pendant que l’on fait des pressions légères dans les espaces intermétacarpiens. La résolution musculaire des interosseux calmant la douleur, les fragments plus mobiles se réduisent avec plus de régularité ; le massage des doigts et des muscles de l’avant-bras prépare la mobilisation passive, comme celle-ci parfait le massage des espaces en exerçant par les tendons profonds des mouvements de pression douce sur la fracture même. Les exercices actifs consistent en divers mouvements de la main et des doigts. La position de repos est la flexion de la main. Dans la fracture des métacarpiens chefs de file, surtout au pouce, il est quelquefois nécessaire d’employer une attelle en gutta, mais chaque jour elle est retirée pour que le massage soit continué jusqu’à consolidation .

Les phalanges se fracturent peu, quand on songe à la fréquence des plaies de la main si exposée aux traumatismes. Ces fractures sont le plus souvent des écrasements : la déformation est la règle et on doit la corriger pour conserver à la main la régularité de sa forme, et surtout sa dextérité. Comme la réduction est difficile à maintenir, on a intérêt à placer une gouttière en gutta-percha pendant quelques jours, pour obtenir un commencement de consolidation. Les mouvements sont alors faciles à retrouver, mais les exercices qui exigent quelque force musculaire du fléchisseur ou de

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MASSAGE ET MOBILISATION

Textenseur sont à éviter pendant quelques semaines pour ne pas renouveler la déformation.

Autres fractures.

Nous ne décrirons pas spécialement les autres fractures, car elles ne présentent pas assez de caractères particuliers pour nous y arrêter, et ilest facile de se reporter à quelque indication déjà décrite dans des cas si m ilaires. Ainsi les arracliementsapophysai res de cause musculaire ou mécanique, aux vertèbres, aux extrémités des os longs, seront massés comme les fractures de l’épitrochlée ; la mobilisation correspondante dépendi*a des articulations du voisinage et de leurs fonctions.

Les écrasements des petits os, au carpe, au tarse, seront soignés d’après les dilférents conseils déjà donnés dans des cas semblables. Les fractures des os plats profonds (omoplate) ou supeiticiels (table externe du frontal), les arrachements de crêtes épiphysaires (os iliaque) sont massés, suivant les sym[)l6mes (jui se présentent, d’après les piincipes maintes fois décrits.

11 est des fractures, en revanche, qui ne peuvent hénéticiei* de la massothérapie, à cause de l’impossibilité, la difticullé ou l’inutilité de l’intervenlion (base du crâne, os iliaque, l’achis).

D’autre part, il n’est pas habituel de masser les fiactures de' cotes et cependant la résolution musculaire des inspirateiu's au début soulagerait beaucoup le blessé ; plus tard les exercices de respiration lui rendraient plus vite la sou[)lesse de ses mouvements, et lui éviteraient bien des com[)lications pulmonaires.

Entin, en dehors de tous les artitices employés pour fixer deux fragments d’une mâchoire inféi-ieure hrisée, nous conseillons de masser le périoste voisin, de mobiliser la lenq)oro- maxillaire, de masser et d’exercer le masséter et le temporal : un<! meilleure guérison sera plus hâtive.

Complications des fractures.

11 est évident que tout blessé doit être examiné au début, après le traumatisme, pour que le chiruigien soit prêt à toute éventualité. La nécrose, l’embolie, le tétanos, etc., sont des complications graves qui peuvent survenir et auxquelles il faut toujours penseï*, même si la fracture s’annonce sous les meilleurs auspices. Mais ce ne sont pas là les complications qui nous intéressent ; nous ne voulons parlei* que de celles qui peuvent modifier notre intervention ou la réclamer et de celles qui proviennent d’un défaut de consolidation régulière ou de troubles moteui'S, le ])lus souvent d’ailleurs conséquences d’un traitement d’immobilisation.

COMPLICATIONS DES FRACTURES. ISf)

Cal défectueux. — Le cal exubérant ou volumineux est fréquent chez les enfants et les adolescents ; il est le plus souvent le résultat de mauvaise contension dans les fractures avec chevauchement, ou de massages trop violents.

La massothérapie ne peut plus rien pour cette hyperostose et c’est une erreur de tenter de faire fondre ce cal. La cessation d’un massage intempestif suffit quelquefois à modifier ce cal, mais il faudra sans doute recourir à l’ablation de la tumeur.

Le cal est douloureux un nerf est comprimé, enflammé

dans le voisinage du cal : souvent l’application de compresses chaudes calme ces douleurs qui peuvent disparaître, si le nerf n’est pas emprisonné dans les productions nouvelles du périoste déchiré voisin. Le massage n’est pas indiqué ou tout au moins mieux vaut le suspendre au niveau du cal et le continuer sur les muscles de la région. En cas de persistance de la douleur, surtout si la paralysie de quelques faisceaux musculaires laccompagne, une intervention chirurgicale peut seule lever la cause, une esquille, une gouttière ostéo-fibreuse nouvelle, etc.

Enfin le cal peut être vicieux ; il est alors irrégulier par suite de la mauvaise direction des deux fragments de l’os, soit que le malade ait été mal soigné, soit que la fracture ait été méconnue, soit que le malade ait marché trop tôt sur un cal insuffisant.

La réduction obtenue par redressement lent, progressif, par ostéoclasie ou par ostéotomie avec ou sans suture, se termine par massothérapie dès que le commencement de consolidation est assuré, comme nous le dirons dans les résections osseuses.

Ces diverses complications, souvent améliorées par le massage, ne se rencontrent jamais chez les malades soignés par la méthode mobilisatrice, quand on l’applique avec soin. Aucune raison pour que le cal devienne exubérant, si on connaît les cas où le massage doit le respecter. Aucun motif pour qu’il soit vicieux, si chaque jour le traitement surveille la position des fragments bien coaptés et si la rééducation de la marche n’est pratiquée qu’à l’instant propice.

Pseudarthroses. — Nous ne parlerons pas des altérations du cal qui peut se ramollir par dénutrition ou se compliquer de dégénérescence cancéreuse, mais nous donnerons des indications de massothérapie, si le cal n’achève pas sa consolidation. Une articulation se produit ou bien un cal fibreux trop souple unit les fragments.

Des défauts de traitement occasionnent ces complications ; ainsi l’écart des fragments, l’interposition de parties molles, un massage fait sans précaution, avec mobilisation hâtive, fréquente et brutale, sont des causes de pseudarthroses, mais elles surviennent sans

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

motif apparent par arrêt de nutrition et c’est bien là la raison la plus fréquente.

Aussi les fractures massées avec soin ne présentent jamais cette complication et, sauf dans les rares cas où la pseudaidhi'ose est consécutive à une interposition de muscles, ([ui nécessitera une intervention sanglante, il suflit de placer le membre dans un appareil ({ui maintient les fragments sans mouvemenis trop accentués, et de masser la région du cai, en mobilisant les articulations voisines, pour que la consolidation s’opère en deux ou (rois semaines.

Le trailemeni général est aussi fort important ; si le blessé peut sortir, lespiomenades deviennent un stimulant de la nu lié lion comme de l’appétil.

L’examen des urines donne d’uliles renseignemenis dans la déminéralisation comme dans le reminéralisalion des os.

Fractures coiupIi(|uées. — Le massage siqipose des téguments en excellent élat : s’il n’cxisle (|ue (|uel([ues jiblyctènes, en prenant degrandes précautions, la massolbéra[)ie rejirend ses droits, mais le traumatisme a parfois intéressé les parties molles, au point de produire de larges plaies qui ne communi(|uent pas avec le foyer de fracture; il est [iiéférable délaisser s’opérer la fermeture de ces jilaies et de retarder le massage; le chirurgien, im faisant le jiansement, peut mobiliser les jointures au-dessus et au-dessous du foyer de fracture.

Si la plaie communique avec l’os, a[)i ès la jilus grandedésinfection de cette plaie, le pansenientle plus exclusif doit être posé etle membre immobilisé, pour pei*mettre à la plaie de s’oblitérer le plus vite possible. On peut ne pas attendre la complète cicatrisation pour mobiliser, mais la main ne massera la région qu’après cicatiésation absolue des solutions de continuilé de la prau.

Le massage ne saurait être commencé avant (|ue l’on ne soit ceitain, par l’examen de la tempéi'ature, pendant une semaine, (ju’il n’y a pas quelque infection en état d’incubation (phlébite, ostéomyélite, phlegmons, tétanos, etc.).

MALADIES NON TRAUMATIQUES

Ostéite. Périostite. Ostéomyélite.

Toutes les affections aiguës ou chmniciues des os siqiposentun long séjour au lit; car le repos dans le déeuhitus est une des premières indications thérapeutiques. La force musculaii*e va donc peu à |)cu abandonner ce malade, si on n’entretientpas ses muscles, et ses arti-

OSTÉITE, PÉRIOSTITE, OSTÉOMYÉLITE.

culaüons vont s’enraidir, surtout si quelque appareil immobilise le membre dont le squelette est atteint.

Mais dans ces affections osseuses de nature inflammatoire un premier principe est à poser : les foyers aigus sont respectés sous peine d’augmenter les lésions et d’occasionner des déformations squelettiques. En revanche, il ne faut pas attendre, comme nous avons pu l’observer, que les articulations se soient ankylosées, après arthrite de voisinage, pour mobiliser les jointures ; ce sont là temporisations dangereuses qui gratifient le malade de cruelles infirmités.

Nous connaissons une jeune fille qui, atteinte d’ostéomyélite des deux fémurs, après une longue suppuration avec nécrose, ablation de séquestre, etc., se leva un certain jour avec une ankylosé complète des deux hanches; en dépit de tous les traitements mobilisateurs beaucoup trop tardifs, l’immobilisation absolue des deux fémurs, accolés l’un à l’autre dans une adduction tenace à la suite d’ankylose absolue des deux hanches, condamna cette malade à une existence pénible, en lui interdisant la marche et la maternité.

Nous ne donnerons pas les multiples moyens d’intervenir utilement par le massage et la mobilisation chez de tels malades, car les indications varient de l’un à l’autre, suivant que les lésions aiguës sont plus ou moins étendues, que la nécrose, l’arthrite compliquent la périostite et l’ostéite, que le mal s’attaque au membre supérieur ou inférieur. 11 est certain que nous pouvons aider la progression d’une esquille, alors que l’expectation était autrefois de règle, que le massage tend à faire disparaître les cicatrices des trajets fistuleux en mobilisant la peau sur les plans profonds, qu’il entretient et recouvre la vitalité musculaire et la souplesse articulaire, qu’il agit surtout dans un but nutritif et général, qui réparera une santé souvent bien compromise par des mois d’immobilisation sur un lit dans des appareils inamovibles.

CHÂl'lTRE 111