PIED BOT

constituée, avec déformation plus ou moins accusée; depuis quelque temps le mal semble n’avoir pas fait de progrès, ou bien, il évolue toujours et les tentatives de marche ne font qu’augmenter les déformations ; enfin le pied bot est susceptible d’interventions chirurgicales et la massothérapie prépare ou achève l’opération.

Bien des mères pusillanimes présentent au chirurgien des enfants en bas âge qui ne sont atteints que de flexion forcée du pied : nombre d’enfants conservent longtemps cette faculté du nouveau-né de fléchir le pied sur la jambe à son maximum ; cette souplesse, qui peu à peu s’atténue, donne au pied des aspects de déformation en talus, surtout que la rotation interne est aussi plus accentuée que chez l’adulte. 11 suffit de mettre au calme les muscles jambiers et extenseurs des orteils pour que la face plantaire du pied reprenne sa position régulière.

Mais autrement exacte est cette déformation que des mères attentives remarquent un jour chez leurs enfants, soit dans les premiers mois, soit à foccasion du début de la marche. Le plus souvent le pied est en extension et en rotation interne (varus équin). Sa correction est beaucoup plus difficile, bientôt impossible. L’enfant qui commençait à marcher avec l’aide de sa mère, n’appuie pas du pied malade ou ne se sert que de la pointe.

Le massage des masses musculaires, par pressions très légères, suivi de mobilisation par manœuvres assez vigoureuses, s’il estnécessaire, c’est-à-dire quand la mobilisation douce n’a rien modifié, constitue le premier mode d’intervention. Les mouvements passifs sont répétés toutes les deux heures par la mère à laquelle on donne les instructions nécessaires. Mais la marche n’est reprise qu’après avoir obtenu du pied une position à peu près normale.

11 ne faut surtout mettre aucun appareil orthopédique à ces enfants qui trouveront après une mobilisation du cou-de-pied et des jointures de tout le pied, des muscles de la jambe bien préparés à reprendre spontanément leur fonction. Tout appareil tendrait à s’opposer au retour de la fonction locomotrice spontanée.

Dans les manœuvres de mobilisation passive, le médecin ne se contente pas d’exécuter flexion, extension, adduction et abduction, rotation interne ou externe du cou-de-pied, suivant l’indication. L’appareil tendineux profite de la mobilisation de toutes les jointures du pied, orteils, métatarsiens, et surtout de l’énarthrose scaphoastragalienne. En assouplissant les jointures, on mobilise tous les tendons du pied et de la jambe.

Lorsque l’enfant a regagné des mouvements spontanés à peu près normaux, pour éviter que son pied n’éprouve quelque difficulté à se

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

maintenir droit pendant la marche, on peut consolider par un tuteur métallique un côté de la chaussure ; l’initiative du médecin permet d’aider de la sorte quelques faisceaux musculaires encore insuffisants.

Il faut attendre beaucoup de la sévérité et de l’attention de la mère qui surveille chaque pas de son enfant, rectitiant toute position défectueuse, modérant la station debout et la marche dès que la fatigue se traduit [>ar une imperfection de la tenue du pied.

Mais si le traitement démobilisation et d’éducation du pied bot au débutdonne de grandes satisfactions, il en est tout autrement chez les malades dont l'infirmité est avérée. Les mallaxations sont insuffisantes; elles pourront quelquefois améliorer un pied bot qui se plaint de quelque accident secondaire (hygromas, contractures, etc.). Quelques manœuvres de massage ou de mobilisation, augmentant l’étendue d’un mouvement, calmeront des contractures, permettront au malade d’utiliser une région cutanée moins sensible, pour suppléer à la j)lante du pied, etc.

La massothérapie ne prétend pas rendre au pied bot sa forme première. Toutefois, son rôle, (juoique secondaire, devient dans certains cas d’une réelle importance, qu’il s’agisse de ténotomie simple, d’arthrotomie, d’ostéotomie, d’astragalectomie, de tarsectomie, etc. ; toute intervention qui espèi’e améliorer la disposition squelettique et ai ticulaire du membre compte sur un appareil musculaire qui sera le moteur de ce nouvel appareil ostéo-articulaire. Or les muscles sont pour la plupart dégénéi‘és.

Le massage préopératoire a pour but de donner à la région qui doit être opérée le maximum de souplesse, de vérifier l’état des muscles sur lesquels on j)eut compter et de les préparer à une fonction nouvelle.

Après l’o})ération, la mobilisation faite de bonne heure donne aux nouvelles articulations les mouvements en rapport avec les fonctions recherchées. Le pied est placé perpendiculairement à la jambe, })our que la plante repose sur le sol, par son bord externe, s’il est possible.

Les muscles sont massés quotidiennement, et de temps en temps des exercices actifs sont exécutés dans le décubitus. Puis un jour le jeune malade pose le pied à terre et essaie de mettre en pratique tous les mouvements quiontété opérés dans le décubitus. Marquage de pas, marche, ascension, descente, etc., toute la progression de la rééducation de la marche est suivie, mais son évolution est fort lente, car il s’agit de jointures nouvelles et de muscles presque totalement dégénérés.

TARSALGIE DES ADOLESCENTS.

Il est certain que quelques tuteurs sont souvent utiles pour maintenir le pied dans de bonnes situations ; mais autorisés exclusivement à la chaussure, ils doivent être prohibés sous forme d’appareils jambiers complets qui s’opposent à toute rééducation. On ne doit les utiliser que dans les cas de pieds bots inopérables, ou après des opérations qui ont nécessité de grands délabrements au tarse et au métatarse : la massothérapie a encore son utilité chez ces malades ; elle les entraîne à supporter leur appareil avec facilité, et adapte le mieux possible le membre à la mobilisation de ces tuteurs articulés.

Pied plat valgus douloureux (Tarsaigie des adolescents)

On rencontre chez l’adulte, secondairement à des lésions traumatiques du membre inférieur, ou à des affections nerveuses d’origines diverses, des vices de position du pied. Mais le pied plat douloureux est surtout une maladie de l’enfance, plus exactement de l’adolescence.

Nous avons déjà longuement décrit (1) quelle était, à notre avis, la cause de cette déformation du pied. Rejetant les diverses théories qui n’expliquent pas certains symptômes, qui sont même incompatibles avec eux, nous en avons conclu à un trouble de développement qui retardait la production des ostéoblastes, conservait au squelette plantaire sa constitution cartilagineuse, c’est-à-dire son manque de résistance. Si un semblable tarse cartilagineux est surmené par la station debout, trop facilement exigée chez les adolescents dans certaines professions (épiciers, marchands de vins, domestiques, etc.), la voûte plantaire s’effondre et les divers os du pied prennent contact du sol. La résultante est la rotation externe du pied : le cuboïde seul touchait normalement, comme le scaphoïde du tarsalgique touche aussi, le pied exécute quelques degrés de rotation externe, mais ce mouvement est exclusivement passif.

Quant à l’abduction du pied, elle s’explique facilement par la contraction des péroniers latéraux qui luttent longtemps pour rétablir la voûte plantaire, se contracturent même à la suite de ce surmenage, occasionnant de vives douleurs le long de la jambe. Comme les péroniers ne peuvent pas redresser le squelette inconsistant du tarse et du métatarse, ils amènent l’avant-pied en dehors, en abduction.

Non seulement cette théorie explique les divers symptômes reconnus, mais elle suit l’évolution de ces déformations. Elle a de

(1) Daghon, Massage des membres, Paris, Stginheil, édit,, 190§, Physiothérapie. III.

DAGRON

plus l’avantage d’inspirer un traitement rationnel dans le hut de lutter contre toutes les causes de l’évolution du mal et d’en ménager les effets.

Technique du début. — Au début, l’enfant fatigué, las le soir, se couche avecdes douleurs siégeant le long de la région exteime de la jambe. La nuit a souvent sufti pour le rendre dispos le matin, et il peut l’eprendre son occuj)ation, qui consiste à travailler debout et souvent avec des cliaussures sans soutien (espadrilles, savates ou j)antoulles).

Nous piolitons de cette nouvelle occasion qui nous est offerte de montrer comme il est antipbysiologique de consei’ver longtemps la slalion debout, nuisible à tout âge au point de vue circulatoire ; chez reiifant, le squelette du pied se ])laint de |)orter longtemps le poids du cor|)s; la douleur l’avertit d’abord, avant l’apparition de l’inlirmilé. Elle est localisée au ])ied dans les premières semaines, plus tard dans b‘s muscles d(* la jambe (d, plus particulièrement, aux péroniei'S latéraux.

Le traitement est facile à concevoir. Le repos allongé, le soutien de la voûte plantaire pai- des chaussures solides. I^a semelle spéciale est inutile, [uûsque les lésions n’existent pas encore. La station debout et la marche, défendues dans les premiers jours, sont reprises peu à ])eu.

Des manœuvres modelantes au sfjuelette tarso-métatarsien, du massage de la légion dorsale du pied, et surtout des loges musculaires de la jambe, de la mobilisation passive et active en décubitus, tels sont les manœuvres et exercices de la première période.

Technique de la période des contractures. — Mais l’enfant ne se plaint |)as au début, il espère toujours s’habituer à la fatigue; il a peur de perdre sa |)lace. 11 lutte et, comme il doit marcher toujours et constamment se tenir debout, les muscles font effort pour réparer le mal, mais c’est en vain. La voûte plantaire n’obéit pas aux tendons des [léroniers latéraux, qui se contracturent et occasionnent des douleurs continuelles. Les déformations se maintiennent, le mal est confirmé.

Le traitement condamne encore le jeune malade au repos dans le décubitus, afin d’arrêter les effets de la station debout. Ce simple repos peut modérer les contractures, mais ne les élimine pas complètement; les déformations persistent. Le massage a un double but : on agit sur le squelette cartilagineux du pied par des manœuvres modelantes, malaxations (|ui ont pour but de refaire la voûte ])lantaire ; des pressions légères sont exercées sur les loges musculaires de la jambe pour obtenir la sédation de la libre char-

TARSALGIE DES ADOLESCENTS

nue. Les articulations du pied et de la jambe sont mobilisées, à condition de ne pas occasionner de nouvelles douleurs. La mobilisation active est remise à plusieurs jours.

Si les lésions sont assez récentes, un résultat ne tarde pas à s’annoncer par l’absence de toute douleur et par la reconstitution d’une voûte plantaire ; mais si le mal est plus ancien, les manœuvres modelantes échouent et le pied reste plat définitivement, il devient même valgus par suite de la contracture des péroniers. Celle-ci persiste alors malgré le repos et ne cède qu’après plusieurs séances de simple contact ou d’effleurage.

Nous condamnons tous les appareils d’immobilisation qui n’ont aucun but rationnel, puisqu’ils n’empêchent pas les contractures et qu’ils maintiennent les déformations.

Lorsque les douleurs ont cessé, le tarsalgique est devenu pied plat et il devra marcher avec un squelette plantaire anormal, mal servi par une musculature insuffisante et qui n’est plus en rapport avec les dispositions des nouvelles jointures.

L’expérience montre toutefois que les pieds plats sont parfois de bons marcheurs. Leur démarche est disgracieuse ; par entraînement, ils arrivent à fournir des marches longues et sans trop de fatigue; mais avant d’en arriver là, bien des jours se sont passés avec force douleurs du pied et des muscles de la jambe.

La semelle de liège qui a pour but de soulever le bord interne du pied est parfois mal supportée et doit être abandonnée : on comprend que la gouttière calcanéenne, déjà comprimée par le poids du corps, ressente encore plus de douleur à cette pression lorsqu’un corps étranger convexe fait effort pour redresser la voûte ; car il est impossible d’admettre, comme il a été proposé, que la semelle a pour but, étant donnée la douleur qu’elle réveille, de provoquer la contraction des péroniers latéraux, puisque ces derniers muscles sont contracturés pour avoir lutté avec trop de courage.

Proposons la semelle aux malades, puisque quelques-uns s’en trouvent bien, mais ne l’imposons pas, et commençons la rééducation de la marche avec ce pied défectueux. Contact du sol, station debout, marquage de pas, exercices d’assouplissement, marche décomposée, puis ascension, descente, course, etc. ; l’entraînement est ainsi commencé, après avoir chaque jour fait le massage des muscles pour les préparer à leur nouvelle fonction, cherchant la sédation de ceux qui se défendent et excitant par des pressions accentuées ceux qui sont affaiblis.

C’est en surveillant les premiers pas qu’on corrige la tenue défectueqse dp corps ; le pied plat a ten4ance, soit à se penchep en avant.

DAGRON. — MASSACtE ET MOBILISATION.

soit à se balancer pendant la marche. Nous conseillons de faire exécuter par le malade, entre autres exercices d’assouplissement, ceux que nous avons prescrits quand il y a tendance à marcher sur le bord interne du pied (fig. 59 et 60).

Rétraction de l’aponévrose palmaire.

Le massage pi‘0[)rement dit n’a aucun elfet sur la rétraction de l’aponévrose palmaire; quand les malades nous demandent conseil, les déformations sont en général si accentuées que le muscle est totalement dégénéré et qu’il n’existe plus qu’une corde fdîreuse dont les digitations radiées, riches en noyaux indurés, viennent adhérer à la peau de la paume, immobilisent la main et fixent les deux derniers doigts dans une flexion plus ou moins forcée et gênante; le maladcnu' i)eul étendre comj)lètement les autres doigts.

xNotre intervention est bien limité(*: nous ne ]»ouvons em})éclier la marche |)rogressive de cette létraction, nos mameuvres permettent de i*etrouver un peu plus d’extension des doigts et de la main, de modérer par consé(juent l’évolution de la maladie.

La mobilisation |»assive est notre meilleur moyen; ce seront des mouvements d’extension, répétés jusqu’à ce que le malade en ressente peine et fatigue.

Si nous obtenons quelque souplesse, si le tissu fibreux cède tant soit peu, nous massons la musculature de l’avant-bras, delà main et des doigts, pour faciliter le retour de ([uelques mouvements abandonnés; enfin nous conservons à l’éminence tbénar, souplesse et force musculaire, car c’est surtout le ])ouce qui travaille avec l’aide de l’index dans celte main à peu pi’ès infirme.

Griffes et pieds bots paralytiques.

La massothérapie n’a encore ici d’action que par la mobilisation passive, lorsque les déformations, causées par les rétractions musculaires, deviennent gênantes. Tel malade a bien suj)porté une griffe cubitale à la suite de plaie du nerf cubital, mais, par les effets de la rétraction, quelques-uns des mouvements qui persistaient et permettaient au malade de saisir des objets, ont peu à peu disparu et sa néo-j)aralysie devient intolérable.

Notre intervention, quoique passive, ne saurait opérei-, sans observer certaines réserves. Les mouvements passifs répétés rendent toujours aux jointures une certaine partie de leur élasticité perdue : mais il est qne limite à cette souplesse, et ce serait nuire à cette

COXALGIES.

main infirme que de lui assouplir trop énergiquement les articulations dont la musculature n’existe plus.

Cette observation est surtout à suivre quand il s’agit de mobiliser un pied bot paralytique; le malade se plaint de ne pouvoir marcher sur ses orteils fléchis en excès; en mobilisant les articulations des orteils, on lui donne la possibilité de poser son pied à terre sans douleurs; surtout évitons de mobiliser à cette occasion les articulations du métatarse et du tarse ; nous gratifierions notre malade d’un pied sans aucune résistance, qu’aucun muscle ne saurait aider et qui, par la laxité de ses jointures, le rendrait plus infirme qu’avant notre mobilisation.

Notre intervention, déjà utile de la sorte, peut encore rendre service dans le cas où un redressement du pied permettrait d’appliquer un appareil orthopédique. Le malade peut alors marcher grâce à cet appareil mû par une musculature éloignée de la région infirme et que nous pourrions éduquer, après traitement masse thé rapique, dans le but de l’entraîner dans sa nouvelle fonction.

Coxalgies.

Lorsque l’arthrite tuberculeuse a guéri auxdépens d’une ankylosé, le jeune malade ne peut plus exécuter les mouvements du membre de façon normale. Le plus souvent la nouvelle démarche est défectueuse, et pour plusieurs motifs, soit que la douleur, ou simplement la crainte de la souffrance ait retardé et vicié la reprise des mouvements, soit qu’il y ait eu, au contraire, mobilisation trop précoce et par suite contractures nouvelles. Si ces coxalgiques, bien qu’ankylosés, avaient été éduqués à temps, leur démarche aurait pu ne présenter qu’un minimum de claudication.

La plupart de ces enfants étaient, autrefois, considérés comme guéris, lorsque l’évolution des lésions était suspendue et ainsi abandonnés à eux-mêmes, les convalescents de coxalgie ou d’arthrite fongueuse du genou étaient voués à une claudication des plus manifestes, d’autant plus que les abcès périarticulaires étaient plus fréquents et causaient plus de désordre, et que les raccourcissements du membre accompagnaient l’immobilité des jointures.

En décrivant, au sujet de la tuberculose, notre opinion sur le traitement de toute localisation ostéo-articulaire, nous démontrons que la tuberculose peut être souvent et rapidement modérée dans son évolution. Aussi, pensons-nous que de jour en jour les complications articulaires et les infirmités consécutives diminueront de nombre et d’intensité.

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

Bien des jeunes coxalgiques, pris à temps, remarchent sans aucune claudication. Le tubercule est resté localisé à l’apophyse, il s’y est enkysté; l’enfant qui n’a pas lutté contre son mal, qui a évité les contractures de défense par le décubitus sans immobilisation, retrouve, s’il a été massé de temps en temps et mobilisé doucement, une articulation assez souple, pour qu’il n’y ait aucun trouble de marche.

Mais, quoique le nombre en décroisse, nous trouvons encore beaucoup d’ankylosés, après ostéo-artbrite tuberculeuse. Or,chez ces jeunes malades, la rééducation motrice peut rendre une fonction qui, sans être pai faite, évite les etTets disgracieux de leur claudication et les désordres secondaires du coté du l acbis et du bassin.

Deux cas se piésentent : ou bien l’enfant sort de maladie, et n’a pas encore marclié, ou bien nous devons réformer une démarche très ii*régulière.

Si lejeune convalescent nous est confié avant toutes tentatives, les chances de succès sont j)lus grandes et il est permis d’espérer, sans rendre l’usage de la jointure, obtenir du membre une démarche d’autant plus régulièi’e que le raccourcissement est moindre.

L'enfant, (pie nos soins auront pu préparer à celte rééducation (massage et mobilisation en décubitus, rééducation des réflexes de mai’cbe par contact de la plante, etc.), est placé debout derrière une chaise pour qu’on étudie tout d’abord les effets de la contracture des muscles pelvitrocliantériens. Mesure est prise du raccourcissement ; suivant cette dimension, nous ferons marcheide malade sur toute la plante du pied ou sur le talon antérieuix

Chez un jeune gai (;on nous pouvons tenter la rééducation de la marche régulière, même si le raccourcissement apparent place les deux rotules à une hauteur différente de 8 centimètres. Chez une jeune fille, les troubles secondaires du bassin sont à pi*évoir; aussi ne doit-on pas tenter cette rééducation, si le niveau des deux j'otules dépasse 4 centimètres. D’ailleurs le vêlement permettra de dissimuler que la jeune fille marche sur la pointe du pied et non pas sur toute la plante.

Chaque jour le médecin fait exécuter devant lui des exercices d’assouplissement pendant quelques minutes : flexion et extension du genou, flexion et extension du corps, inclinaisons et torsions du corps ; puis passage de la station sur la jambe droite et gauche alternativement. Ce marquage de pas ne peut se faire suivant les principes normaux ; du côté sain, le mouvement pourrait être régulier, mais du côté malade, l’ankylose de la hanche s’oppose à sa flexion, elle devient d’ailleurs sensible; car, si la flexion du membre fait lever

COXALGIES.

le pied sain, c’est la différence de longueur des deux membres qui oblige le pied du côté malade à quitter le sol, bien que le membre conserve toute sa rectitude. La contracture des pelvi-trochantériens ajoué son double rôle en immobilisant la jointure et en la surélevant pour lui éviter toute douleur dans la station debout et dans la marche. Le membre, prenant comme à regret le contact du sol, a peu à peu incliné le bassin.

11 est certain que la marche est ainsi possible, mais elle suppose à chaque pas une différence de hauteur des deux épaules par suite de la descente du côté malade pour gagner le sol; cette oscillation très visible, disgracieuse, doit donc être corrigée le plus possible.

Le mieux est de placer le malade devant une glace et de lui montrer les défauts de sa démarche, en lui conseillant de répéter ses exercices devant cette glace pour qu’il s’efforce de les éviter. Pendant que nous assistons à ces premiers marquages de pas, nous modérons avec sévérité ces mouvements d’ascension et de descente, et ils se corrigent aux dépens d’une rectification de la direction du bassin.

Quand il existe quelques progrès dans ce marquage de pas, quelques mouvements sont exécutés en cadence en avançant de quelques centimètres à chaque fois qu’un pied pose à terre. Si à ce moment la progression était trop rapide, la claudication réapparaîtrait : le malade exécuterait un pas à peu près normal, mais celui qui serait esquissé parla jambe malade serait insuffisant, car la propulsion de la cuisse est impossible et par suite le pas ne peut dépasser une minime étendue.

Mais, par l’entraînement progressif, cette légère propulsion, qui est retrouvée par l’éducation, s’additionne de mouvements du bassin et du rachis qui permettent au malade d’assurer un pas d’une étendue suffisante, pour qu’il n’y ait pas de manque à la cadence ou du moins pour que la cadence ne soit pas sensiblement défectueuse.

C’est le moment d’insister sur les exercices de flexion du corps en avant et en arrière, tandis que les deux plantes du pied conservent le contact du sol.

Chez de semblables malades, l’ascension des escaliers et la descente sont travaillées de telle sorte que la jambe malade suit le côté sain, marche par marche en montant et au contraire en plaçant d’abord le membre malade sur la marche inférieure en descendant. Quelques malades arrivent à assez de souplesse pour descendre des deux pieds et monter de même.

La course est plus difficile; elle occasionne souvent des défauts par les efforts qu’elle nécessite. Parmi les sports, il semblerait que la bicyclette soit interdite au coxalgique; il n’en est rien; ici encore

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

l’entraînement reprend ses droits et l'ankylosé de la hanche arrive à pédaler sur une machine à petit rayon.

Si les exercices nécessaires pour les progrès de la rééducation, malgré la prudence apportée à leur exécution, sont suivis de sensations douloureuses du côté malade, il faut préciser la région de la douleur : elle est la conséquence de conti’actures qui surviennent naturellement après le travail des muscles et des jointures (articulations du bassin et du rachis) qui jusqu’alors n’avaient pas été sollicités pour la fonction recherchée, le repos, le massage des muscles par pressions légères suffisent pour permettre de continuer sous peu les exercices de rééducation. Mais il est possible que le malade ressente quel(|ue douleur à la hanche. Le décubitus et la cessation de tout travail locomoteur doivent être ordonnés et la reprise ne se fera ([u’après certitude que toute récidive est écartée.

Cette complication est j)lus fréquente chez les enfants qui ont eu des lésions assez étendues, arthrites avec abcès péi’iarticulaires et chez les([uels la l ééducation a été trop précoce, mais plus lard, au contraire, l’ankylose plus complète assure hî malade contre toute tendance à une récidive coxo-fémoi’ale, alors (jue le coxalgique, chez lequel le mal reste localisé à l’épiphyse osseuse, conserve longteîups sa susceptibilité pour une récidive locale; jusqu’à l’âge de vingt-cinq ans, il est tenu en obsei'vation et son bon état général répondra, autant que la ])rudence, de son hygiène locomotrice, de la sécurité contre l’apparition de toute reprise du mal.

Malheureusement, l’ancien coxalgique nous est le plus souvent présenté à cause de douleurs consécutives à la marche défectueuse et très irrégulière qu’il emploie depuis sa convalescence : les positions vicieuses du membre dépendent, soit del’ankylose de la hanche qui s’est produite en adduction ou abduction, soit des mouvements anormaux que le malade a exécutés dans le but de retrouver la fonction locomotrice. iS’otre action est plus efficace dans ce dernier cas, puisque les défauts de position sont d’origine musculaire ; cependant la rééducation éprouvera des difficultés beaucoup plus grandes.

Le succès, sans être absolu, se traduit par un résultat heureux, c’est-à-dire une claudication au minimum. Mais c’est suidout dans le but de donner au membre infirme une résistance suffisante que la massothérapie rendra service au coxalgi([ue dont les débuts de rééducation locomotrice ont été totalement négligés.

Après un repos de quelques jours, jiendant lequel le massage et la mobilisation passive permettent de l’observer, de reconnaître la valeur des muscles et des articulations, le jeune malade est éduqué

ANKYLOSES DU (xENOÜ.

comme nous l’avons indiqué précédemment ; mais les progrès sont beaucoup plus lents, à cause des habitudes défectueuses déjà prises. Aussi la mobilisation passive joue-t-elle dans ces cas le rôle le plus important. Chaque jour les progrès réalisés permettent de donner plus d’étendue aux divers mouvements que nous recherchons.

Lorsque les exercices actifs sont commencés, ils doivent être suivis avec plus de sévérité; aussi les résultats deviennent moins sensibles. Le but à rechercher est toujours le même. La claudication est due surtout à la différence de longueur des deux membres. En faisant passer le poids du corps d’un côté à l’autre, se produisent une élévation, puis un abaissement du niveau des épaules, et alternativement ainsi à chaque pas correspond une oscillation de bas en haut, plus ou moins accentuée, mais toujours très visible. A la longue, le bassin s’est incliné et une scoliose de compensation s'est installée.

Aussi ces diverses déformations sont-elles causes delà lenteur de la rééducation et des progrès réalisés, mais il y a toujours amélioration ; et si le coxalgique a encore devant lui plusieurs années avant la constitution achevée de son squelette, s’il suit avec quelque attention sa démarche d’après les principes prescrits, inclinaison du bassin et scoliose s’amendent et la claudication disparaît à peu près : car, ainsi que nous l’avons déjà fait observer, l’oscillation antéro-postérieure du membre est toujours suffisante, après rééducation, pour permettre de faire des pas de 60 centimètres; or le pas accéléré du soldat est de 75 centimètres.

Dans ces rééducations motrices, l’observation rigoureuse de la cadence est une des conditions les plus certaines du succès futur. Elle semble au début avoir peu d’importance ; plus tard, au moment où le coxalgique exécute ses premiers pas réguliers, elle est devenue une habitude et ne gêne plus.

Nous avons considéré lejeune coxalgique, convalescent d’arthrite fongueuse : nous pouvons étendre cette rééducation aux anciens traumatisés de l’extrémité supérieure du fémur qui ont une démarche défectueuse, aux ankylosés de la hanche pour toute autre raison (ostéomyélite, rhumatisme, immobilisation trop prolongée, etc.).

Ankylosés du genou.

Nous ne considérerons que l’ankylose en extension, faisant remarquer que toute ankylosé en flexion doit être opérée à fin d’extension. Les malades qui ne peuvent fléchir le genou à la suite d’ankylose

DAGRON. — MASSAGE ET MOBILISATION

ont une démarche spéciale, irrégulière, claudicante, que l’éducation doit améliorer.

D’après les principes de la marche, si le bassin a conservé son horizontalité, si les deux membres ont la même longueur, la marche devient impossible, car l’oscillation antéro-postérieure du membre malade ne peut s’exécuter qu’en diminuant sa plus grande longueur; c’est d’ailleurs la raison de la flexion du genou. Aussi les ankylosés du genou, pour éviter cet inconvénient, fauchent^ c’est-à-dire font passer d’arrière en avant le membre ankylosé en l’écartant de l’axe j)ar abduction de la hanche.

Ce mouvement, très visible et très disgracieux, est parfois atténué par l’apparition d’une légère obliquité du bassin; il y a ascension de la hanche et raccourcissement apparent du membre, l’oscillation peut alors se produire.

Nous em])loierons d’ailleurs ce procédé dans notre rééducation de l’ankylose du genou, mais en nous etforçant de l’obtenir dans les meilleures conditions.

Tout d’abord s’il s’agit d’un adulte dont les articulai ions du bassin et de la colonne vertébrale se prêtent moins à cet entraînement, nous conseillons d’employer l’artilice suivant : une semelle et un talon exhaussent de 5 centimètres le membi’e inférieur du coté sain, après (juelques exeicices d’assouplissement des deux membres symétriques, en conseillant au malade tantôt de ne conserver de contact (ju’avec le talon antérieur du pied, tantôt de prendre contact avec toute la plante. Le bassin gagne ainsi une souplesse suffisante pour permettre une élévation facile de la hanche, au moment de l’oscillation antéro-postérieure. Grâce à son vêtement, la jeune tille peut complètement céler cet artifice; c’est plus délicat pour l’homme, mais, en s’entraînant pour l’exécution accélérée de ce pas cadencé, l’ankylosé du genou possède une démarche à peine claudicante.

Chez l’adolescent, la souplesse du bassin permet d’obtenir une démarche assez régulière, sans recourii- à Tartitice de la chaussure surélevée.

Après quelques jours de rej)os, si l’enfant a déjà fait des tentatives de marche, après s’être assuré que le genou et les extrémités correspondantes du fémur et du tibia sont indolores, par des exercices de station debout, on fait exécuter des exercices d’assouplissement d’abord dans le décubitus, puis en station debout. Ce sont surtout des flexions et extensions de la hanche, des flexions et extensions du pied, ces mouvements opérés isolément, et simultanément avec ascension du bassin de ce côté.