IV. — Influence du travail sur le kyste dermoïde

1° Aplalissement de la tumeur. — Sous l'effort des contractions utérines, la tumeur dermoïde a pu s'aplatir entre les parois du bassin et la présentation pour Poe au fœtus de descendre. Nous n’avons trouvé qu'un on de ce fait; nous le rapportons ici :

Observation VI

(Rémy, page 90). MES

« Pauline O..., 24ans, célibataire, domestique, entre à La Maternité le 18 janvier 1880, à la salle d’accouchements, le 26 janvier 1881, à 6 heures du soir.

Secondipare, a eu un enfant du sexe féminin, né spontanément et à terme. Dernières règles du 15 au 20 mai 1880. Les accidents qui ont accompagné la grossesse sont de la rachialgie, des vomissements bilieux et alimentaires, des épistaxis, des éblouissements.

Cette femme présente une tumeur assez dépressible, siégeant dans le cul-de-sac péritonéal postérieur, accessible par le toucher vaginal, et surtout par le toucher vaginal et rectal combinés. De cette manière, on peut l'embrasser entre deux doigts et constater que son volume

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était celui du poing. Quant à sa consistance, la tumeur était passablement dépressible.

Les premières douleurs apparurent le 26 janvier 1881, à 3 heures du matin, et l’état de l’orifice à son entrée dans la salle élait comme la paume de la main. La rupture des membranes eut lieu le même jour, à 11 heures du matin. Malgré les contractions de l'utérus, lesquelles étaient assez énergiques, la dilatation ne fut complète que le 27 janvier

1881, à 2 heures 10 du matin (23 heures de douleur). Alors

la tête s'engagea, la lumeur s'aplalit, de sorte qu'elle ne mit aucun obstacle au dégagement du fœtus.

Cette femme accoucha done spontanément le 27 janvier 1881, à ? heures 20 du matin, d’un garçon du poids de 3.310 grammes, en OIGA. La délivrance fut naturelle, moins d’une heure après.

Après la délivrance, on constata de nouveau la présence de la tumeur à la partie supérieure du vagin. Le lendemain, l’état de la malade devient très mauvais. La malade passe en médecine et succombe le jour suivant.

À l’autopsie, on trouva l'ovaire droit sain. L'ovaire gauche a le volume d’une grosse orange. [l est situé en arrière et un peu à gauche de l'utérus, dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Cet ovaire est transformé en un kyste dermoïde dont la paroi est épaisse el intacte. Le contenu est très épais, et il est constitué par des matières sébacées mélangées d'os et de poils.

Pus dans le périloine».

Cette dernière constatation est à retenir ; elle montre que, même dans les cas de terminaison spontanée, le danger n'est pas toujours localisé au seul moment du travail. Par suite de ce laminage, de ces efforts de passage

à frottement dur, la séreuse voisine peut devenir le siège

— 31 — > d'une suppuration. Notons aussi la dépressibilité de la tumeur, qui lui permet de s’effacer contre les os du. bassin. |

2% Ascension du kyste. — Dans d’autres cas, ce n’est pas par aplatissement, mais par glissement du kyste que la filière pelvienne se trouvera dégagée. Ribemont, dans son traité, indique les conditions indispensables à la réduction spontanée de la tumeur: « S'ils ne sont pas adhérents, s'ils possèdent un pédicule assez long, les kystes dermoïdes remontent quelquefois au-dessus du détroit supérieur, dans les derniers temps de la grossesse et au moment du travail ». Le fait se rencontre plus souvent avec les kystes séreux, qui. devenus abdominaux, ont conservé un diverticulum pelvien. Cocard en rapporte un exemple {thèse de Paris, 1896), où il put suivre «au fur et à mesure que Île travail avançait, le mouvement ascensionnél du kyste et l'engagement progressif de la tête, de telle sorte qu'au moment de l'accouchement, le kyste était tout à fait dans le flanc gauche et en arrière.» Avec les kystes dermoïdes, la réduction ne se fera d'ordinaire bien, que si elle a été favorisée d’abord par quelques manœuvres de refoulement. C'est ce qui se passa dans le cas que nous empruntons à Duchesnau (Archives de locologte, septembre 1891).

Observation VII

«Rosalie P..., 21 ans,entre à la Maternité le 4 juin 1891. Elle raconte avoir fait, 11 y a deux ans, une chute d’un lieu élevé, à la suite de laquelle elle aurait ressenti de très

vives douleurs dans le ventre. Elles revinrent 6 mois après,

mais n’ont pas reparu depuis cette époque, mars el septembre 1889. |

Elle n’accuse aucun autre antécédent du côté du ventre et déclare s'être toujours bien portée.

Réglée à 16 ans, toujours régulièrement avec un peu de fatigue chaque fois. Jamais de pertes dans l'intervalle des époques. Jamais de pertes blanches, jamais de retard un peu prolongé des règles. Les dernières ont été le 20 septembre et ont duré comme d'ordinaire 4 ou jours. Elle ne peut indiquer la date des premiers mouvements ; elle entre le 4 juin 1891. On n'aurait rien remarqué de particulier. Elle dit avoir commencé à avoir des douleurs dans la nuit du jeudi au vendredi 10 juillet. Le vendredi 10, à 4 heures de l'après-midi, elle aurait rendu les eaux, dit-elle, Le samedi soir, à 6 heures, le col est tout à fait refoulé en avant, accolé à la face postérieure du corps du pubis à gauche. Pas d'engagement. La tête en OIGA est à cheval sur la branche horizontale du pubis à gauche et proémine fortement à l'extérieur. Le dos regarde à gauche et en avant ; les petites parties sont à droite ; le col est perméable au doigt.

Les douleurs étaient faibles, peu fréquentes, la dilatation très peu avancée. Le col mou, effacé, était cependant facilement perméable à l'index. L'état des choses resta stationnaire du samedi 6 heures au dimanche 12 au matin.

À 10 heures, un nouvel examen fait constater l’existence d’une tumeur volumineuse, rénitente, molle, située en arrière et à droite de la têle et engagée en partie dans l'excavation. Cette tumeur n'avait pas été remarquée la veille. Cela me parut être un obstacle absolu à l'accouchement spontané. On décida la ponction de la tumeur. La ponction ne donna issue à aucun liquide ; mais, en refou-

lant avec le trocart ce qui avait pénétré dans la canule, on

constata l'existence d’unematière gris jaunâtre,onctueuse. En conséquence, on porta le diagnostic de kyste dermoïde

de l'ovaire. On hésita entre la ponction du kyste avec un très grand trocart et le simple refoulement de la masse au-dessus du détroit supérieur. Finalement on résolut de tenter cette dernière manœuvre, ce qui fut fait sous lanesthésie chloroformique. Ce refoulement fut laborieux.Pour le maintenir on déeida d'introduire dans le vagin un pessaire Gariel: il détermina de vives douleurs etdes contractions utérines.

Vers 6 heures du soir, nouvel examen; on trouve le col un peu dilaté, à deux travers de doigt environ, mais sous forme de fente transversale, il est toujours caché derrière la symphyse; il y a peu ou pas d'engagement. À neuf heures du soir le col est dilaté à trois travers de doigt. Le Docteur Loison pense qu'il serait possible d'appliquer le forceps ou de faire la section. Toutefois, eomme 1l y a commencement d'engagement, comme la tumeur paraît avoir beaucoup moins de tendance à plonger dans l’excavation, on se décide à attendre. Les douleurs étaient devenues de plus en plus fortes à partir de la réduction du kyste. À minuit, en effet, le col est dilaté à trois grands travers de doigt, l'engagement est notable, les contractions sont fréquentes et énergiques. Dans ces conditions, on enlève le pessaire. L'accouchement eut lieu tout à fait spontanément à deux heures du matin. Enfant mort, mesurant 49 cent., pesant 2.210 grammes. Suites de cou-

ches à peu près normales »,

« Le retrait d'une tumeur ainsi placée, dit Olshausen, (Die Krankesten der Ovarien, ch. VIIT, p. 99), ne se com-

prend que par la structure kystique el la possibilité qu'il

ND ee y a d’un changement de forme lorsque la paroi est souple où molle. Nous pouvons comparer ce phénomène au passage d’une grosse tête hydrocéphalique, qui, sans se rompre, peut passer, à notre surprise, à travers un canal pelvien plus petit que la tête ».

3° Rupture de la tumeur.— Enfin, la tumeur, trop consistante pour s’amoindrir ou retenue par des adhérences trop courtes, pourra devenir le siège d’un éclatement sous l'influence des contractions utérines qui la compriment contre les plans résistants du bassin; c'est la rupture du kyste. Pareil accident est peut-être plus fréquent avec les kystes dermoïdes qu'avec n'importe quelle autre variété de kyste. Les os, les dents qu'ils contiennent peuvent, en effet, presser sur la paroi, et leurs surfaces aiguës contribueront à amener le percement, la déchirure. Les parties de la coque dépourvues de plaques à üssu résistant sont les lieux de moindre résistance tout indiqués pour

la fêlure. L'exemple d'Opitz rapporté plus haut (obs. IV)

nous a montré comment le contenu pouvait s’évacuer dans l'intestin.

D'autres fois, c'est sur toute l'étendue de la cavité abdominale que le contenu s’est répandu, que la rupture ait lieu spontanément où après une application de forceps. Nous trouvons un exemple de chacune de ces éventualités dans le Monalschrif{t fur Geb. und Gynec., Bd. 14, Hft 4.

Observation VIII (Wertheim)

« Tumeur du petit bassin empêchant la descente de la tête fœtale. Tentatives de refoulement dans la position

senu-pectorale et sous le chloroforme restées sans résul-

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tats. Ponction par la paroi postérieure du vagin. Après que la tumeur eut été ainsi considérablement diminuée de volume, il fut facile d'extraire la tête avec le forceps. . Mort de la femme, après 48 heures, par péritonite. L’autopsie démontra qu'il s'agissait d'une tumeur dermoïde dont le contenu recouvrait toute la cavité abdominale. »

Observation IX

(Braun)

« Femme enceinte ,ayant un kyste dermoïde de lFovaire. La laparotomie est refusée par la femme. L’accouchement eut lieu spontanément, mais il survint une péritonite et l’autopsie démontra que le contenu du kyste s'était répandu dans toute la cavité abdominale. »

4 Raplure du vagin. — L'effet de la pression s'étend quelquefois au-delà de Penveloppe kystique. C’est la paroi même du vagin qui cède sous leffort de la contraction ultérine s’exerçant contre une tumeur particulièrement dure. « La partie fœtale qui tend à s'engager, dit Ribemont, repousse le kyste devant elle, elon a cité des cas où la pression du fœtus sur la tumeur a été telle que celle-ci a rompu le plancher périnéal, la paroi postérieure du vagin, une partie de la cloison recto-vaginale, puis est sortie par l'anus, suivie ou non du fœtus. » Le cas de Lomer est cité partout (Arch. de Gynécologie, 1882). « Le travail durait depuis plus de trente heures. Harting alla chercher la tête retenue au-dessus du détroit supérieur, en se servant d’un forceps à longues branches. Au moment où la tête s’engageail dans lexcavalion pelvienne, une tumeur remplie de liquide et de cheveux sortit par

une fente du vagin ; l'enfant vint alors, il était mort. »