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Autre cas rapporté par Treub à la Société d’Obstr. et Gynéc. de Paris, p. 157, 1898 :

Observation X

«Kyste dermoïde de l'ovaire droit. Tumeur proéminant fortement dans le vagin ; refoulant particulièrement la paroi vaginale postéro-latérale "droite. Le médecin qui communiqua cette observation à Treub intervint avec le forceps, et, au cours de Pextraction pémible, vit tout à coup la tumeur s'échapper par le vagin. C'était une tumeur dermoïde. »

Dans un cas analogue de la wista d'obstr. et qynecol., 1890, n° 25, ce ne fut que dans les suites de couches que la paroi vaginale nécrobiosée s'élimina.

Observation XI

«Une femme.de 40 ans, mère de huit enfants, fut apportée à l'hôpital dans un état fébrile. Le fœtus était mort. La tumeur, d'une dureté osseuse, incarcérée, permit Juste assez d'espace pour qu'on pût extraire le produit par la perforation et la cranioclasie. Un grand lambeau de la paroi vaginale postérieure fut éliminé par nécrose et laissa à nu la tumeur ossifiée. Celle-ci, de la grosseur d’une tête d'enfant, fut, un mois après l'accouchement, extraite facilement par l'ouverture agrandie encore arti-

ficiellement de la paroi vaginale postérieure. »

Influence du kyste srmoide à sur * la délivrance es et les suites de couches qe

Hr À aa , j2 é Les accidents provoqués par la présence d’un kyste dermoïde ne finissent pas avec l'expulsion du fœtus. L'enfant né, reste le délivre, dont l'évacuation peut encore être empêchée ou retardée. En effet, quand le kyste a pu, grâce à la longueur du pédicule ou à sa laxité, être repoussé au-dessus du détroit supérieur, il restera abdominal tant que l’utérus sera comblé par la présence du fœtus. Mais au moment de la brusque sortie de l'enfant, la masse utérine se trouve fortement réduite tout à coup ; l'aire du détroit supérieur n’est plus totalement obstruée, et la tumeur, glissant dans l’espace laissé libre, pourra de nouveau retomber dans le bassin et empêcher la sortie du placenta en comprimant le segment inférieur de l'utérus. D'où nécessité d'intervenir comme dans le cas de Chrobak que voici (Société d'obstr. et de gynéc. de Vienne, 13 nov. 1894):

Observation XII

«Femme VITpare, entrée à la clinique le 8 octobre. Les douleurs ont commencé depuis trois jours. Malgré l’intensité des contractions, l'accouchement ne se termine pas. Le matin de l'entrée dans le service, rupture de la poche des eaux.

Les mensuralions extérieures montrent que le bassin est normal. Par l'exploration interne, on constate que la

cavité pelvienne est fortement diminuée par une tumeur qui semble tenir au sacrum et dont le point le plus saillant est à 9 c. 1/2de l'extrémité inférieure de la symphyse pubienne. O IG A. La tumeur présente une consistance osseuse avec des parties fluctuantes. Par le toucher rectal, on se rend compte que cette tumeur n'appartient pas au sacrum, mais s'est développée entre le vagin et l'intestin dans l’espace de Douglas.

Refoulement de la tumeur sous le chloroforme. Une demi-heure après, accouchement d’un enfant vivant et bien portant de 3.250 grammes; suites de couches normales.

Le 30 octobre, 22 jours après l'accouchement, on pratique la laparotomie, la tumeur qénanti l’évolution de l'utérus el l'empéchant de reprendre sa place dans l’excavalion.

Suites opératoires apyrétiques.— L'examen dela tumeur montre qu'il s'agissait bien d’un kyste dermoïde ».

Si cette rechute du kyste dans le petit bassin ne se produit qu'après l'expulsion du délivre, elle peut encore à ce moment gêner l’involulion ulérine, occasionner une rétention des lochies. Hecker a même vu la tumeur s’engager dans le canal crural et donner lieu à des phénomènes d’étranglement.

En dehors de ces cas exceptionnels, des accidents d’un autre genre, mais tout aussi graves, peuvent marquer la puerpéralité. La durée plus longue du travail, la nécessité, plus fréquente des interventions exposent les sujets porteurs de kystes dermoïdes aux accidents de infection, de la seplicémie, D'autre part, Putérus bridé par des adhérences qui l’unissent à la tumeur ne se rétractera pas ou se

rétractera mal : d'où les hémorragies après la délivrance

die dla “région voisine, malaxée, contusfonnée, 6 comme inée par le passage des parties fœtales, va devenir le siège de congestion, danRosnstes le péritoine peut

s’enflammer. L

Le kyste lui-même. tiraillé en tous sens, meurtri dans ne sa paroi, pourra devenir un foyer de purulence. Sa mortification, sa gangrène ontété observées : « La suppuration, dit Vinay, est surtout à craindre pour les kystes dermoï- __ des, en raison de leur siège habituel dans le petit bassin où ils subsistent mieux que les kystes abdominaux, les conséquences des traumatismes de l’accouchement ». Celle suppuration avait même entamé la paroi de l'intestin dans l'observation d'Opitz, rapportée plus haut où le pus développé dans la poche dermoïde s'évacua par le rectum.

VI. — Influence de la délivrance et des suites de couches sur le kyste dermoiïde

Enfin, de même que pour les tumeurs de sièges et de contenus divers, un traumatisme est quelquefois la cause déterminante, qui d’un néoplasme bénin fera une tumeur maligne, de même il peut arriver que la compression forcée subite par un kyste dermoïde pendant l'accouchement soit le coup de fouet décidant de son évolution vers la malignité.

Pozzi insiste surtout sur la généralisation possible de la tumeur : « Un kyste dermoïde peut devenir le pot de départ d'un épithélioma, susceptible lui-même de s’étendre à l'utérus, à l’épiploon, au duodénum, au foie, à la

rale, au poumon ». Leguen rapporte les faits d'Olshausen,

ROME 1 CPR

Krukemberg, Tauffier, qui ont noté la dégénérescencedes kystes dermoïdes en néoplasmes malins et il en conclut que tout kyste de l'ovaire «est, si lon peut dire, en équilibre instable entre la bénignité et la malignité ».

Enfin, tous les accidents que nous avons notés pendant la grossesse et le travail: torsion du pédicule, rupture, hémorragies, suppuration, peuvent se reproduire après la délivrance. « Sur 9 cas de torsion du pédicule, dit Pozzi, les phénomènes aigus commencèrent après un accouchement ou un avortement...J’ai même observé un cas où toutes les lésions etles accidents occasionnés par la torsion progressive du pédicule avaient succédé à une grossesse pendant laquelle le kyste avait contracté des adhérences avec la partie supérieure de lexcavation »

(Annales de Gynécologie, L. XXXTIT, p. 252)

En résumé, les conséquences fàcheuses qu'entraîne la cœxistence d’un kyste dermoïde et d’un utérus gravide s'étendent à tous les moments de la grossesse, depuis la conception jusqu'après les suites de couches, avec manifestations surtout fréquentes au moment du travail: c’est dire tout lintérêt qu'il y a pour l'accoucheur à dépister de bonne heure lexistence d’une tumeur de cette nature. Ce diagnostic, comment arrivera-t-on à le poser ? C'est ce que nous allons maintenant essayer de résoudre en reprenant une à une les causes d'erreur que nous

voyons relalées dans les diverses observations.