DIAGNOSTIC

Trois questions se posent à l'accoucheur : Y at-il

grossesse ? Existe-t:il une tumeur concomitante ? Quelle

est la nature de cette tumeur? Duplay et Reclus (Traité de chirurgie, p.379) insistent sur la difficulté du problème : « S'il est parfois difficile de distinguer un kyste ovarien d'une grossesse, 1l est non moins délicat de reconnaître la coexistence d’un kyste et d'une grossesse. Alors même qu'on ärrive au diagnostic de la coexistence d’une grossesse utérine et d’une autre tumeur, la nature de celle-ci peut encore rester problématique, et l’erreur la plus commune consiste à confondre la tumeur ovarique avec ‘une grossesse ectopique.» Dans un cas semblable, c'est à une grossesse extra-utérine que pensa d'abord le professeur Hergott dans l'observation que nous transcrivons à la fin de ce chapitre. Ce n’est qu'en constatant à travers le col « une tumeur molle, lisse, fluctuante, qui semble indépendante de l'utérus et appartenir au fœtus » que l'hypothèse de grossesse extra-utérine put être écartée. D'autres fois, la tumeur a fait croire à une grossesse qui n'existait pas. « Pour ne pas prendre un kyste pour un utérus gravide, dit Pozzi (Traité de gynécologie, 3° 6d., p. 83), il ne faut jamais s’en tenir aux signes de probabilité, mais rechercher les signes de certitude. On doit se souvenir que l’aménorrhée, le gonflement des seins et

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même une fausse sensation subjective de mouvements

fœtaux (produite par les borborygmes) peuvent exister dans les tumeurs de l'ovaire. La perception de ces mouvements et l'audition des bruits du cœur, la détermination des parties fœtales trancheront le diagnostic.»

Les symptômes qui traduisent la présence d’un kyste dermoïde varient suivant qu'il siège dans l'abdomen ou dans lexcavation. Si le kyste est abdominal, tumeur et utérus gravide sont juxtaposés dans l'abdomen,se touchant par leur facelatérale; un sillon de séparation pourra se sentir entre les deux. « Mais, dit Vinay, les causes d’erreur sont nombreuses. L'abdomen peut être fortement distendu, les parois sont souvent épaissies, si bien qu'il est presque impossible de délimiter les masses qui s’y trouvent. On peutcroire qu'ily a grossesse avec hydramnios ou grossesse gémellaire. » C'est dans la pensée qu'il avait affaire à un produit de conception double que Île médecin traitant avait appelé M. le professeur Puech dans notre observation du début. C’est ici surtout que l'examen sous le chloroforme pourra donner aide à l'accoucheuren lui permettant de mieux délimiter les parties.

Avant cet examen, on aura soin de vider les réservoirs reclal et vésical pour éviter les confusions grossières avec une tumeur formée par les matières stercorales ou la réplétion de la vessie. On n'oubliera pas d'interroger sérieusement la malade. M. le professeur Puech y insiste avec raison ((razelle des Hôpitaux, 3 août 1895, n° 90, p. 895).

« L'anamnèse donnera des renseignements importants. Dans le cas de kyste dermoïde confirmé avant la grossesse, il y a quelquefois des hémorragies, le plus souvent des irrégularités menstruelles, de la dysménorrhée ou de l'aménorrhée ». Elles sont notées dans toutes les obser-

valions que nous rapportons. On mesurera le bassin pour

HAS ER ne pas croire que le retard du travail vient d’un rétrécissement de la ceinture pelvienne.

Si le kyste évolue dans l'excavation, les causes d'erreur ne sont pas moins nombreuses, D'abord, il peut passer inaperçu Jusqu'au moment du travail(cas de Duchesnau, Obs. VII), étant donné son petit volume et le peu de réactions qui marquent sa présence. Des phénomènes de tension dans le petit bassin, des douleurs lombaires et surtout sacrées plus marquées et plus vives, la miction, la défécation gênées ou arrêtées, donneront l'éveil à l'accoucheur qui assurera son diagnostic par le toucher rectal et vaginal combinés. La position genu-pectorale pourra rendre des services en dégageant le détroit supérieur. La présence d'une tumeur fluctuante en arrière de lutérus lèvera tous les doutes en montrant son indépendance visà-vis des parois utérines.

Les kystes dermoïdes étant particulièrement consistants pourront donner le change avec une lumeur fibreuse (cas d'Hergott), simuler parfois une exostose du bassin comme dans le cas de Chrobak (Obs XIT) : « La tumeur semblait appartenir au sacrum ». C'est surtout au moment du travail que la confusion avec un fibrome est possible. En effet, sous l'influence de la contraction utérine, la paroi du kyste se tend plus fortement, tandis que létat gravide ramollit la tumeur fibreuse jusqu'à la rendre presque fluctuante. Un bon signe différentiel entre un fibrome et un kyste, c'est la diminution de la consistance du kyste dans l'intervalle des douleurs.

Dans un cas de kyste à matière sébacée, Fochier arriva au diagnostic par la sensation que la tumeur donnait au doigt d’une poche incomplètement remplie de mastie et gardant l'empreinte qu'y creusait la pression. Il assigne comme caractères habituels et suffisants des