A LT A

soit antérieure à la fécondation, les changements que lui

imprime cette dernière mettent son existence en évidence. » Mangin (/a Gynécologie, 15 juin 1896) a attiré aussi l’attention sur la fréquence des kystes dermoïdes, complication de la grossesse : € Rémy (1) avait déjà cité celte fréquence. C’est ainsi qu'il en trouve 58 cas ; toutefois il ne donne pas le nombre exact des faits observés. Si l'on fait approximativement le total des cas où le diagnostic a pu être établi par ovariotomie, ponetions, Incision, opération césarienne, on arrive à un chiffre certainement inférieur à 200, ce qui donne une proportion de 30 p. 0/0. Dans les faits récents publiés depuis la thèse de Rémy (Paris 1886), nous avons trouvé 47 observations avec 17 kystes dermoïdes. Dans quelques cas de kyste à pédicule tordu on ne signale pas la nature du kyste, mais on parle de liquide grumeleux ! La proportion de 36 p. 0/0 est donc inférieure à la réalité. On est loin, on le voit, du rapport habituel des kystes dermoïdes aux autres kystes de l'ovaire, qui est de 3,5 p. 0/0 d’après la statistique d'Olshausen, portant environ sur 3.000 cas. »

Volume.— Leskystes dermoïdes restentle plus souvent inclus dans l’excavation pelvienne, conséquence obligée de leurs faibles dimensions ; leur volume ordinaire est celui d'une tête de fœtus. «Isatteignentrarementetne dépassent presque jamais la grosseur d’une tête d’adulte ». [Pean/(2). On les voit quelquefois réduits au volume d’un œuf, et on en a même observé dans des ovaires de dimensions nor-

males. Péan, dans ses leçons de clinique chirurgicale, cite

(1) Thèse d’agrégation, 1886.

(2) Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen et du

bassin, t. III.

le cas d'un kyste dermoïde qui, en quatre ans, était arrivé à avoir le volume d’une pomme d’api, à tel point qu'il était impossible de sentir aucune tumeur appréciable à travers l'abdomen, le vagin ou le rectum. ;

Giraldès dit, à propos de deux tumeurs qu'il a enlevées, n'avoir pu recueillir que trois exemples de productions dermoïdes de l'ovaire atteignant des dimensions exceptionnelles: ils appartiennent à Dupuytren, Young et Higmore. Nous pourrions en rapprocher nos observations XVI et XXVI, où le poids de la tumeur égalait 6 et 19 kilog.

«Dans le cas de kyste dermoïde à volume considérable, on remarque d’ailleurs, la plupart du temps, à l'opération qu’ils avaient subie des modifications profondes, par suite d’une inflammation séreuse ». (Lesourd, thèse de Paris, 1896).

Mais, disons-le tout de suite, les petits kystes ne sont pas les moins dangereux. Restés d'autant mieux intrapelviens que leurs faibles dimensions leur permettent d'évoluer tout entiers dans l'aire pelvienne, ils peuvent se comporter comme de véritables fibromes, et obturer tout le pourtour de l’excavation.

Siège. — Leur nocuité est donc plutôt fonction de leur siège. Restéeintra-pelvienne,la tumeur setrouvehabituellementen arrière dans la fossede Douglas. On en a vuseloger dans le tissu cellulaire pelvien rétro-péritonéal. Ispeuvent, au même titre que les mucoïdes, s’enclaver dans le ligament large. L'observation X de Berthollet {thèse de Lyon, 1898), prise dans le service du professeur Hergott, peut être rapprochée d’une autre observalion du même auteur (fievue médicale de l'Est, 1899), que nous rapporterons

plus loin.

D | Lt

Ces faits d’inclusion sont rares. Rendu écrivait en 1896 : « N’en ayant jamais observé, je mesuis livré à quelques recherches bibliographiques, d’où il ressort que c’est là un siège absolument exceptionnel ». Pozzi indique une observation de Sænger au III congrès de Gynécologie allemande en 1889. Enfin, la revue de Hayem nementionne que deux cas : l’un d’Abel, l'autre de Ferrand. M. le professeur Tédenat, dans le Montpellier médical, du 13 janvier 1901, dit n’en avoir observé que deux cas. M. le professeur-agrégé Puech (communication orale) a opéré avec l’aide de M. le professeur Estor, une dame de 60 ans, quiavait un kyste dermoïde de la grosseur d’une tête d’enfant, inclus dans le ligament large gauche.

Ces kystes inclus peuvent occuper deux situations: les uns restent enclavés dans le petit bassin demeurant entre les feuillets ligamenteux, où cheminant dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; d’autres évoluent du côté de la cavité abdominale, entraînant avec eux le ligament large dont ils se forment une sorte de pédicule. Comme les kystes en général, ils peuvent done être intra-pelviens ou abdominaux.

Terrillon (1) insiste surla vascularisation exceptionnelle qui résulte de l'inclusion des kystes ovariques dans le ligament large. Il se produit là un développement anormal des artères, un élargissement des veines, qui, en cas de rupture du kyste, donnera lieu à une hémorragie plus

considérable.

Adhérences. — Le plus ordinairement, les kystes der-

moïdes restent en dehors du ligament large ; un pédicule

(1) Terrillon et Valat, Arch. de Tocologte, 1886, p. 807

Sa les retient au bord supérieur de ce dernier, les fixe et les nourrit, pédicule dont la laxité permettra au kyste de remonter au-dessus du détroit supérieur, de dégager la filière pelvienne ; mais qui, par contre, pourra se tordre, se briser,saigner sous l'influence de la grossesse et du travail, surtout si la tumeur a contracté des adhérences avec l'utérus et les organes voisins.Le fait d'attaches nombreuses et solides est rapporté dans presque toutes les observations. Hergott : « C’est une tumeur blanche arrondie, située dans l’aileron moyen du ligament droit qu’elle distend, considérablement, surtout en arrière, où existent de nombreuses adhérences avec la paroi postérieure de l’excavation ». Péan rencontre une tumeur adhérente à l'os iliaque droit et au ligament large si intimément , qu'il fut obligé de lattirer très fortement au dehors pour la

détacher.

Contenu. — La nature du contenu du kyste dermoïde n'est pas moins intéressante à considérer. Ce contenu est formé le plus souvent d'une matière caséeuse,oléagineuse, solidifiable, en se refroidissant, rappelant la consistance du mastie ou du riz cuit. Les parois sont infiltrées par places de plaques calcaires dures et cartilagineuses. Des touffes de poils s'en détachent, des dents parfois nombreuses sont implantées sur des fragments d'os ou flottent dans la masse. Tous les rapports sur le contenu de la poche se ressemblent. Hergott : « La tumeur est formée par une coque fibreuse, résistante, contenant dans son intérieur de la matière sébacée, des poils et des plaques ostéo-cartilagineuses ». Dans notre observation XXIIT on remarque la présence dans la paroi du kyste, d’une pièce cartlagineuse, ressemblant à un arythénoïde. En un mot,

paroi el contenu unissent leurs caractères de solidité, pour

Fe

rendre la tumeur plus où moins irréductible. D'où la conclusion de Ribemont, dans son traité (1) : «Les kystes dermoides, en raison de leur consistance, sont particulièrement dangereux quand ils sont immobilisés dans l’excavation ».

En quoi consistent ces dangers pour la mère et le fœtus aux diverses périodes de la grossesse ? Comment un kyste dermoïde agira-t-il sur la fécondation, la gestalion, le travail ? À quel moment de la grossesse son action sera-t-elle plus marquée ?

La délivrance etles suites de couches peuvent- elles être troublées du fait de la présence d’un kyste dermoïde?

Telles sont les diverses questions que nous devons passer en revue.