I. — Influence du kyste dermoiïide sur la grossesse

A). FÉCONDATION. — Les kystes dermoïdes n'empêchent pas la procréation d'une façon absolue. La gravidité a même été constatée dans le cas où les deux ovaires sont l'un et l’autre le siège d'une production kystique (Observalions V et XV). Les statistiques de Weit et d'Olshausen portant sur les kystes ovariques de toute nature, accusent une proportion de stérilité variant de 34 à 15 pour 100. Il nous semble qu'à ne considérer que les kystes de nature dermoïde, on devrait arriver à une absence de fécondité plus fréquente. Nous voyons, en effet, dans nos

(1) Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d'obstétrique, 1896.

LENDIE

observations, que ces kystes restent le plus souvent enclavés dans le cul-de-sac de Douglas; d’où,déplacementutérin, déviation du col en avant, inclinaison latérale. Autant de conditions peu favorables à la rencontre du spermatozoïde etdel’ovule. Aussi, quoiquenous n’ayons pas trouvé d’exemple typique de femme atteinte de kyste dermoïde et ne devenant apte à la fécondation qu'après en avoir été débarrassée, il nous paraît intéressant de raisonner par analogie d’après le cas suivant: « M. le professeur Grynfeltt a communiqué au docteur Eustache, de Lille, qui l’a consignée dans son mémoire sur les kystes du vagin (Archives de locologie, 1878) une observation, dans laquelle la déviation du col de l’utérus par un kyste du vagin remplissant le cul-de-sac postérieur aurait été cause de stérilité ; en effet, le kyste enlevé, la fécondation eut lieu. Pourquoi un kyste dermoïde de l'ovaire occupant le même siège, amenant la même déviation, n'agirait-il pas d’une façon analogue ? » |

Ilest une conséquence plus grave des kystes dermoïdes au point de vue de la fécondation. Elle peut se faire, mais elle se fait mal. Les kystes dermoïdes, nous l'avons vu, contractent des adhérences avec les organes du voisinage. Qu'une bride rattache la tumeur à l'appareil tubaire, comme dans notre Observation XX, il y aura absence de rapportentre la trompe et l'ovaire, fausse route de l'ovule, d’où possibilité d’une grossesse extra-utérine. Rémy en rapporte un exemple dans l’appendice de sa thèse, p. 217. Nous n'avons pu retrouver aucun autre fait analogue. Cette observation montre en même temps toute la difficulté du diagnostic en pareil cas.

Observation II

(Rémy : Thèse de Paris, 1886. Agrégation)

« Mme D..., de constitution lymphatique, 20 ans, réglée pour la première fois à 14 ans, a eu son premier enfant en novembre 1883..Le 27 janvier 1884, après un voyage en chemin de fer, a eu une légère perte de sang qui cessa bientôt. On ne crut pas devoir appeler le médecin. Les dernières règles apparurent le 20 mai 1884. Depuis ce moment jusqu'au mois d'octobre 1884, c'est-à-dire Jusqu'à 4 mois 1/2 de grossesse, la santé de Mme D... fut excellente.

Du 5 au 18 octobre, elle fut traitée pour une typhlite. Le 30, elle voulut faire un trajet de quelques kilomètres : elle fut prise de douleurs subites dans le ventre ; on la transporta chez elle. Le docteur Gilis vit la malade une heure après l'accident. Par le palper, on déterminait de la douleur au niveau de l'ovaire droit et de l'utérus. Au toucher, on pouvait constater la grande sensibilité du col; il élait chaud et fermé. Un traitement antyphlogistique, le repos, des injections vaginales tièdes firent cesser toute douleur en 10 jours.

Du 8 novembre 1884 au 24 avril 1885,rien de particulier à noter, sauf: {° une prolongation de la grossesse qui devait être arrivée à 10 mois environ, si l’on faisait partir la grossesse de la première suppression, et même à peu près à 11 mois, si on la faisait remonter à la cessation des dernières règles ; 2° une gêne continuelle dans le flanc gauche, attribuée à la position transversale du fœtus, diag-

nosliquée par l'inspection, qui montrait un grand dévelop-

Eu pement du ventre dans le sens transversal; par le toucher, qui indiquait l'absence de la tête fœtale dans les environs du détroit supérieur, et par le palper, qui permettait de constater la tête à gauche et le siège à droite.

Le 24 avril, Mme D... fut prise de douleurs subites ; on crut à l'arrivée de l'accouchement et l’on appela les docteurs Vandermaissen et Rosette, qui constatèrent l’absence de tout travail et l'existence d’une inflammation du côlon ascendant. Le soir, à l’arrivée du docteur Gilis, les douleurs avaient cessé, la palpation en révélait encore à droite.

Le 27 avril, à 6 heures du matin, nouvel accès de douleurs partant de la région sous-hépatique, s’irradiant dans tout le ventre, jusque dans la jambe droite. L'accès apparaissait subitement et disparaissait de même, ne laissant après lui que de la sensibilité dans la région sous-hépatique et une douleur. assez forte à la pression dans la région péri-ombilicale. Les accès furent attribués à la présence de calculs biliaires ; mais l'examen des selles ne vint jamais confirmer ce diagnostic. Le dernier accès eut heu le 14 mai : on ne pouvait plus l’attribuer à la présence de calculs biliaires ; on devait plutôt penser à une inflammaüon de l'utérus, parce que les mouvements de l'enfant, excessivement fréquents, arrachaient des plaintes à la malade. Ces mouvements si fréquents du 15 au 17 mai cessèrent ce dernier jour et les battements du cœur du fœtus ne furent plus entendus.

À parlir de ce moment, le ventre se développa rapidement. Le gros intestin dilaté par des gaz se dessinait parfaitement. À peine la malade pouvait-elle garder un peu de bouillon et de jus de viande, tant les vomissements étaient fréquents. Cet élat dura jusqu'au 28 mai.

Ce jour-là, nous constatons les faits suivants: facies

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altéré, teint jaunâtre, amaigrissement considérable, yeux saillants, cernés, pouls filiforme et accéléré. Température normale.

Examen du ventre. — Abdomen tendu à l'extrême ; la peau luisante semble sur le point de se déchirer. Le ventre ne présente aucune saillie. À travers la paroi abdominale tendue, on ne sent rien qu'une fluctuation plus profonde dans tous les points de l'abdomen, mais ne se transmettant guère d'un flanc à l’autre. Pas de mouvements actifs, pas de perception des bruits cardiaques.

Examen vaginal. — Le col est reporté en arrière; il est légèrement ramolli, l’orifice externe est entr'ouvert et permet l'introduction de lPextrémité de l'indicateur qui constate l'existence de quelques fongosités. Le doigt ramène quelques débris membraneux et un peu de sang. Dans le cul-de-sac antérieur, on sent que le col a une assez grande longueur et que l'utérus paraît avoir le volume de deux poings. L'organe entier occupe la ligne médiane et est légèrement incliné en avant. L’exploration des culs-de-sac ne fournit aucun renseignement: on ne sent absolument rien.

On pouvait donc conclure que s'il y avait grossesse, ce n'était pas en tout cas une grossesse utérine. D'un autre côlé, une grossesse intra-utérine, sans douleur dans les premiers mois de la gestation, sans le moindre dérangement, sans déplacement de l'utérus plus lard, était un fait bien rare. En présence de la non-transmission nette du choc du liquide d’un côté à l'autre de l’abdomen, n'étant pas certain qu'il y avait grossesse extra utérine, nous devions admettre que nous avions affaire, ou à un

kyste multiloculaire, ou bien à un kyste fœtal de Povare.

Hip

Le ? juin, une ponction est pratiquée sur une ligne allant de l'ombilie à l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Un liquide séreux, rougeâtre, s'écoule par le trocart. Le jet étant arrêté de temps en temps, on est obligé d'introduire un stylet boutonné dans le trocart, pour permettre l'écoulement d’une nouvelle quantité de liquide. On en obtient environ deux litres.

Le trocart reliré et la petite plaie oblitérée, nous pratiquons le palper abdominal: Grâce à la légere diminution du ventre, nous parvenons à sentir deux tumeurs solides dans le flanc, mais la distension est encore telle que les perceptions sont loin d’être nettes; nous ne parvenons pas à en déterminer la nature.

L'état général de la malade empire ; nous nous décidons à pratiquer la gastrotomie. Le 4 juin, incision : on tombe sur un kyste fœtal; sortie d’un liquide noirâtre et de gaz infects ; on extrait le fœtus. Le kyste étant bien adhérent, les intestins ne peuvent s'échapper. On nettoie.

Nous constatons alors que vers la droite 1l existe une cloison dont l'intégrité a été détruite partiellement par le sphacèle. Dans cette poche que l’on nettoie également, nous trouvons de véritables pelotes de cheveux. C'était bien le kyste dermoïde que nous avions perforé en ponclionnant l'abdomen pour rendre le palper plus facile.

Mort par hémorragie interne, 20 jours après l'opération.

Et Wasseige a soin d'ajouter dans ses conclusions : « La grossesse extra-utérine était évidemment abdominale. Nous pensons devoir l’attribuer, sans hésitation, au développement antérieur d'un kyste dermoïde qui aura permis la fécondation et aura empêché le germe de suivre le trajet habituel, de se développer dans l'utérus. »

Pareils cas sont heureusement l'extrême exception.

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. 3 « . . ( Ordinairement done, la conception se fait normalement,

l'œuf se greffe sur la muqueuse utérine, une grossesse normale existe à côté d'un kyste dermoïde.

Quel va être le sort de ces deux tumeurs évoluant en même temps ?

B). PENDANT LA GROSSESSE. -- [° Sur la mère. — Les accidents sont quelquefois si peu marqués au début que le kyste dermoïde passera inaperçu jusqu'au terme de la grossesse, surtout quand le kyste est peu volumineux. Un kyste de la grosseur d'une orange, d’une tête de fœtus, placé à côté de l'utérus et même dans la cavité pelvienne, ne fera sentir sa présence que fort tard. Nous n’assisterons donc pas ici à ces phénomènes de compression intense du côté des organes abdominaux et thoraciques qui se présentent avec les gros kystes séreux comme dans l'observation de Rüge (Beitrage für Geburd. u. Gyne Bd 11, p. 131): « La femmesouffrit de nombreux malaises, constipation, palpitations, dyspnée, douleur de côté. amaigrissement, dilatation énorme des veines ; l’ombilic faisait une saillie ; l'abdomen était pendant ».

lei le tableau de l’état général est bien moins sombre : « Pendant les premiers mois de la grossesse, ma malade, dit Hergott (obs. XVIT), eut quelques troubles stomacaux. Dans les derniers, la miction devint fréquente et douloureuse, léger œdème au niveau des malléoles. »

Cet état pathologique s'explique par la compression, qu'exerce la tumeur dermoïde; abdominale, elle refoule les intestins et, par suite, comprime l'estomac et trouble les fonctions digestives ; pelvienne, elle appuie par sa base sur les vaisseaux iliaques, gêne la circulation de retour des membres inférieurs, amenant de l’œdème et

des varices. Ce sont là des phénomènes habituels à la

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grossesse ; la présence du kyste ne peut que favoriser leur apparition, puisque nous avons ici deux tumeurs au lieu d'une.

2° Sur le fœtus. — Les kystes dermoïdes agissent sur l'utérus et,par suite,sur le produit de la conception. Cette action diffère avec le siège du kyste. Un kyste dermoïde est ordinairement intra-pelvien avant la grossesse. Si la tumeur n'a pas contracté d'adhérences, ou si elles sont lâches, l'utérus en s'hypertrophiant repoussera le kyste audessus du détroit supérieur, occupera un côté de la cavité abdominale. Le kyste, logé du côté opposé, pousse lPutérus, lPincline à droite ou à gauche. La tumeur peut se placer en avant, en arrière, sur les côtés de l'utérus, quelquefois elle passe successivement par ces positions diverses ; comme le note Staube (Obs. XX) : «tumeur très dou- Joureuse siégeant à droite de l’utérus gravide et à un examen postérieur passée en arrière de l’utérus ».

Ces modifications de situation de l'utérus gravide ne sont pas sans produire des malaises, des douleurs, des troubles vésicaux ; mais, de plus, cet utérus ainsi gêné dans son développement peut entrer prématurément en contraction, comme dans le cas de Martin (Obs. XXIX), où un kyste dermoïde de la grosseur des deux poings, adhérent au pourtour du détroit supérieur, empêchait l'utérus de monter et provoqua des symptômes d'avortement.

Si le kyste dermoïde est resté dans le cul-de-sac de Douglas, il rapporte en avant le segment inférieur de l'utérus qu'on rencontre par le toucher plus ou moins appliqué contre le pubis. Morse (0bs. XXXVT) : «la tumeur demi-solide remplit l'excavation pelvienne, le col est re-

poussé en haut eten avant, presque inaccessible ». Schræ-

der dit même avoir observé des cas de rétroversion et de prolapsus.

D'autres fois, c'est une déformation de l'utérus qui se produit ; c'est ainsi que Rosenthal trouva un utérus gravide déformé en outre, changement de forme qui était bien dû à la présence du kyste, puisque, la tumeur enlevée, l'utérus reprit aussitôt sa forme régulière. Si nous ajoutons que des adhérences entre la tumeur etla matrice peuvent tirailler l'utérus gravide et gêner son développement, nous comprendrons comment l'organe ainsi sollicité peut entrer prématurément en contraction. Si ces symptômes d'avortement sont si peu souvent notés dans les observations {1 fois sur 36 cas), c’est que le plus souvent une intervention hâtive ne leur aura pas donné le temps de se manifester.

La même nécessité d'agir vite sera quelquefois imposée par les accidents qui se passent du côté du kyste, car la grossesse influe sur l’évolution du kyste.