CHAPITRE IT
Kystes hydatiques
Les kystes hydatiques constituent la seconde variété de kystes qui peuvent occuper le parenchyme utérin.
Des observations isolées en signalèrent d’abord l’existence ; quelques-unes d’entre elles cependant, publiées sous le nom d’ « Aydatides dans l'utérus », nous paraissent devoir être éliminées, n'étant que des cas de môle hydatiforme mal interprétés. Telles sont les observations de Wilmer (1), de Mirambeau (2), etc. Aussi ne retiendrons-nous que les faits hors de conteste.
C’est Laënnec qui, en 4804, signale pour la première fois la présence de kystes hydatiques dans l'utérus.
L'observation de Barret (3) datant de 1828, nous paraît devoir être considérée comme un kyste du petit bassin ayant communiqué secondairement avec l'utérus.
Puis viennent les cas de Wilton (1841), Macnevn (1 849), Ferrant (1861), Beigel (1869) et Graily Hewitt (1871). Nous devons encore signaler les observations de Darby, de Freund en 1874, de Pinard, de Küchenmeister, de Wiener en 1877 avant de signaler le cas de Bernhard Szancer que cet auteur croyait cependant être le troisième dans la science.
Les observations de Jones (1879), de Gross, de Martin, de Riggs (1882), de Baker, de Thomas (1883) précèdent encore le mémoire de Péan et Secheyron, lu au Congrès de Toulouse en 1887, et qui constitue la première étude d'ensemble sur la question.
Péan et Secheyron divisent les kystes hydatiques de l’utérus en
(1) Wiimer, London Medical Journal, 1187, vol, VIIL, p. 382. (2) MIRAMBEAU, Bull. de la Soc. anat., 1re série, t. XI, p. 46-47. (3) Bareer, Bull. de la Soc. anat., 1828, p. 228.
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deux classes : « les kystes utérins proprement dits, développés dans le parenchyme de l'organe, et les kystes juxta-utérins, nés au voisinage de l'utérus ».
Les premiers seuls rentrent dans le cadre de notre sujet, les seconds appartenant plutôt à la classe des kystes hydatiques du petit bassin.
En matière de kyste hydatique une première grande division s'impose. Le kyste peut être primitif ou secondaire. « Les kystes hydatiques des organes pelviens, dit Devé, sont le plus souvent secondaires. Les kystes primitifs constituent l'exception. » Ils existent néanmoins et c’est ce qui nous permet de diviser les kystes de l’utérus en kystes primitifs et kystes secondaires.
Les premiers se développent d'emblée dans le parenchyme utérin. Les seconds seraient consécutifs à un kyste hydatique d'un organe éloigné du bassin tel que foie, poumon, ou prendraient naissance dans le tissu cellulaire pelvien avant d’atteindre l'utérus. D'après Freund, les kystes hydatiques de l'utérus seraient toujours primitivement des kystes développés dans le tissu conjonctif du petit bassin.
Pathogénie. — L’embryon hexacanthe du tœænia echinococcus mis en liberté au niveau du tube digestif par l’action des sucs qu’il sécrète peut, pour se rendre à l’utérus, suivre plusieurs voies.
La voie sanguine ou lymphatique paraît au premier abord la plus probable. C'est celle qu’on admet pour le foie, pour le poumon. Mais Péan et Secheyron pensent que « le tissu dense de l'utérus, le calibre minime de ses capillaires en dehors de la gestation seraient un obstacle puissant au cheminement de l’hexacanthe ». Nous ne croyons pas que la raison soit suffisante ; l'utérus subit en effet tous les mois une poussée congestive intense pendant laquelle au contraire sa circulation est très active ; il augmente de volume ; sa consistance devient plus molle ; tout le réseau sanguin se dilate et se gorge du sang qui va s'échapper des vaisseaux.
Il ne nous semble donc pas permis d'éliminer cette voie en invoquant le calibre minime des capillaires. Peut-être, au contraire, faudrait-il expliquer la rareté des kystes hydatiques utérins par cette
circulation active qui se produit tous les mois et qu’accompagnent
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une diapédèse intense de leucocytes et l’imbibition séreuse du stroma dont parle Westphalen (1).
D'autres auteurs admettent, en particulier pour les kystes de l’abdomen, le cheminement direct de l'embryon hexacanthe à travers les tissus. Ayant traversé les parois intestinales, il progresserait, grâce à ses crochets, dans le tissu cellulaire du petit bassin (2). Si cette théorie peut s'appliquer aux kystes multiples du petit bassin, il est cependant bien difficile de l’admettre pour les kystes utérins. Le scolex trouve bien plus facilement dans le ligament large que dans le parenchyme utérin un terrain propice à son développement.
La voie d'infection directe enfin par la vulve et le vagin (Freund), pourrait peut-être expliquer certains kystes primitifs. Mais la pénétration de l'embryon hexacanthe dans le canal vulvo-vagino-utérin exige un ensemble de circonstances qui sont heureusement bien rarement réunies.
Enfin Beigel suppose qu'ayant traversé l'intestin, les échinocoques parcourraient le péritoine jusqu'à l'ouverture de la trompe pour arriver dans l’utérus par les mouvements ciliaires.
En définitive, nous admettrons que les kystes primitifs de l'utérus sont, selon toute probabilité, des kystes dus à la fixation dans le parenchyme utérin de l'embryon hexacanthe charrié par la voie sanguine ou lymphatique.
La pathogénie des kystes secondaires est encore plus discutée.
Pour expliquer les kystes hydatiques multiples du péritoine, deux théories ont été émises. L’une, longtemps seule admise en France, soutient avec Charcot et Davaine que « les kystes se développent le plus souvent simultanément dans les diverses parties du corps ». L'autre, signalée pour la première fois par Hunter (3), attribue les kystes multiples du péritoine à la greffe de germes échinococciques mis en liberté par la rupture d’un kyste primitif du foie ou de la rate.
Cette dernière théorie a reçu dans ces dernières années une confir-
(1) WESTPHALEN, Zur Physiol. der Menstruation, Archiv für Gynäk., 1896, t. LIL, p. 35.
(2) Forcue, Traité de Chirurgie Durcay-Reczus, t. VIT.
(3) Hunrer, Med. and surg. transactions, 1193, |, p. 35.
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mm
mation expérimentale grâce aux travaux de von Alexinsky, de Riemann et de Devé pour ce qui est des kystes sous-séreux.
La greffe secondaire doit être certainement possible dans l’utérus, mais la voie circulatoire nous paraît encore ici la plus probable car il est bien difficile d'admettre qu'un tissu aussi dense que le parenchyme utérin se laisse facilement pénétrer par un scolex, une vÉSIeule prolifère ou une vésicule-fille. Comme pour les muscles et les os, nous admettrons donc l'origine embolique.
Une fois arrivé dans l'utérus le germe échinococcique produit, comme dans les autres organes, une réaction qui aboutit à la formation d’une membrane adventice et à la constitution du kyste hydatique. Aucune particularité n’est à signaler à ce sujet.
Étiologie. — Etant donnée la grande richesse vasculaire de l’utérus, on aurait pu penser qu'il était plus exposé que tout autre organe à l’échinococcose. Peut-être, au contraire, pourrait-on faire intervenir, pour expliquer la rareté du kyste hydatique utérin, disent Péan et Secheyron, le calibre relativement restreint, l’obliquité d'émergence et le long trajet des artères utérine et utéro-ovarienne. Nous avons vu, que loin d'expliquer la rareté des kystes utérins, ces faits favoriseraient au contraire leur éclosion, mais que la menstruation joue au contraire un rôle favorable pour défendre l'utérus contre les germes échinococciques.
Ces kystes peuvent s’observer à tous les âges de la femme. La petite fille de Bernhard Szancer n’était pas encore réglée. La femme de Péan et Secheyron avait depuis huit mois atteint la ménopause.
Quant à la formation du kyste, nous savons qu'elle est sous la dépendance directe de l’inoculation hydatique et qu’elle relève des : mêmes causes que l’échinococcose en général.
Anatomie pathologique. — Le kyste hydatique peut siéger en un point quelconque du parenchyme utérin, il est dit alors interstitel ; il peut être aussi sous-péritonéal ou sous-muqueux.
C’est presque toujours le corps qu'il choisit comme lieu d'élection et principalement le fond ou la paroi postérieure. Péan et Secheyron attribuent cette préférence au voisinage de la séreuse péritonéale ou
à la richesse vasculaire plus grande du corps. Nous aimons mieux
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cette seconde hypothèse en nous rappelant avec Farabeuf « que le
col estentouré par ses vaisseaux, que le corps en est pénétré ». Souvent le siège du kyste est mal délimité et il semble pour ainsi
dire s’extérioriser de l’organe utérin. D’autres fois, il fait tellement
saillie sous la muqueuse qu’elle cède ; c’est le cas de la plupart des
Fic. 6. — Kyste hydatique de l'utérus (d'après PÉAN et SECHEYRON).
kystes évacués par les voies naturelles.
Les dimensions du kyste sont très variables : les kystes primitifs sont généralement plus volumineux. On les compare volontiers à une
orange, à une tête de fœtus. Les kystes secondaires sont plus petits et
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CA PR EN PER OT RM PR d'autant plus petits qu'ils sont plus interstitiels. Les premiers sont toujours uniques ; les seconds, au contraire, peuvent se présenter en plus grand nombre (3 par exemple dans le cas de Laënnec).
Le kyste en lui-même ne présente aucune particularité : sa paroi est typique, constituée par une membrane homogène plus ou moins épaisse à lamelles parallèles doublée sur sa face interne d’une membrane germinative. Son contenu est banal. On y a trouvé un liquide limpide, citrin, quelquefois louche et des vésicules (Günzburg, von Brodowchi), des scolex (Wickham Legg), des crochets libres (Altormyan, Kouzmina).
Les kystes hydatiques de l’utérus suivent une marche très lentement progressive, Le tissu utérin leur oppose une résistance très sérieuse. Aussi n'est-ce que lorsqu'ils sont devenus sous-muqueux ou sous-péritonéaux qu'ils peuvent modifier un peu les rapports anatomiques des organes voisins.
Lorsque le kyste fait saillie sous le péritoine, il peut parfois rester mobile et ne déterminer que des phénomènes de compression ; mais le plus souvent il s'ouvre spontanément soit dans la cavité péritonéale, comme dans le cas de Wilton, soit dans un des organes voisins après formation d’adhérences.
La coïncidence des kystes hydatiques de l’utérus avec des kystes situés dans les organes éloignés est un fait assez fréquent. Dans ces cas, nous l'avons vu, la tumeur utérine est généralement secondaire. C’est presque toujours le foie qui est en cause. Mais on a vu coïncider avec des kystes utérins des kystes du tissu cellulaire (Laënnec), du corps typhoïde (Ferrant), du péritoine (Küchenmeister), du poumon (Günzburg).
Étude clinique. — Comme toute tumeur utérine, le kyste présente surtout des signes d'emprunt dus aux troubles qu'il détermine dans le fonctionnement des organes voisins.
Son apparition est toujours insidieuse et ce n’est que lorsque le kyste présente certaines dimensions qu’il donne lieu à quelques signes. Il est des cas cependant où le kyste a passé totalement inapercu et n’a été vu qu’à l’autopsie.
Dans d’autres cas, c’est seulement l'apparition d’une tumeur uté-
KYSTES HYDATIQUES 45 RP Se den me. we sip nr Ye rine qui attire l'attention sur cet organe et fait pratiquer l'examen physique de la malade. Mais la nature de la tumeur est restée toujours ignorée et le diagnostic n’a été posé qu'à l'ouverture du kyste, soit spontanée soit chirurgicale.
Aussi les signes fonctionnels ne présentent-ils aucune particularité ; ce sont les troubles que détermine l’augmentation de volume de l’utérus et la compression des organes voisins. -
La menstruation n’est généralement pas modifiée et la tumeur est parfaitement indolente. Quand il existe des douleurs elles sont dues à des adhérences ou à des phénomènes inflammatoires. L'état général est lui-même sous la dépendance de ces divers symptômes. Dans quelques cas on à cependant signalé des hémorrhagies abondantes et des douleurs très violentes survenant par crises et s’accompagnant d’efforts d'expulsion.
Quant à l'examen physique il donnera rarement des indications bien précises. On reconnaitra par le toucher la présence d’une tumeur, on pourra la localiser dans l'utérus, on pourra affirmer sa fluctuation, mais il paraît bien peu probable qu’on puisse sentir le frémissement hydatique.
L'évolution du kyste est lente et progressive : plusieurs mois pour la malade de Szancer,5 ans pour celle d'Altormyan,8 à 9 ans pour celle de Hewitt. Aussi si l’on n'intervient pas ils se terminent brusquement par rupture qui, dans les cas les plus favorables, se fait dans la cavité utérine. Des contractions douloureuses accompagnent alors l’expulsion des hydatides.
Au cours d’une grossesse le kyste ne gêne en rien la conception mais lors de l'accouchement il pourra, s’il est bas situé, être une cause de dystocie et nécessiter l’ouverture immédiate pour faciliter la sortie de l'enfant. Wiener, puis Porak ont insisté sur ce point à propos des kystes du petit bassin et signalent tous deux le cas de Küchenmeister (obs. IV : kystes secondaires).
L'infection est en outre toujours possible et aggrave alors la situa-
tion. Le pronostic de l'affection est grave, surtout dans l'état de
gestation.
Quant au diagnostic, la seule chose que nous puissions affirmer,
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c'est qu’il n’a jamais été fait avant la rupture. Avant de diagnostiquer la nature du kyste il faudrait pouvoir porter un diagnostic ferme du kyste lui-même. Or l'affirmation d'un kyste utérin n’est pas chose facile.
En présence d'un kyste sous-péritonéal on pensera plutôt à une tumeur kystique ovarienne, parovarienne ou salpingienne, à un kyste fœtal.
Quand le kyste est sous-muqueux le diagnostic est encore plus embarrassant. L'utérus est augmenté de volume, il conserve sa forme et pour peu qu’il existe de l’aménorrhée, c'est à la grossesse qu’on pensera de préférence.
Le kyste peut au contraire s'accompagner de métrorrhagies et faire croire alors à un polype. Dans ce cas le cathétérisme pourrait nous renseigner. Mais nous savons que quand un diagnostic de grossesse est en suspens il faut bien s’en garder.
Si le kyste est interstitiel, ou bien il passera inaperçu, ou bien il sera pris pour un fibrome; on ne le confondra certes pas avec un abcès ou une tumeur dégénérée qui donneront naissance à des douleurs et à de la fièvre.
Quant à diagnostiquer l’hydatide utérin, on ne pourra le faire que lorsqu'un kyste hydatique aura été préalablement reconnu dans un autre organe. Le frémissement hydatique n’a pas encore été perçu ; peut-être des observateurs prévenus seront-ils un jour plus heureux et pourront-ils ainsi établir un diagnostic qui jusqu'ici n’a pu être fait que lors de l'évacuation du kyste.
La môle hydatiforme a longtemps été confondue avec le kyste utérin. Aussi avons-nous été obligé d'éliminer toutes les observations anciennes, telles que celle de Wilmer (1), et même des observations plus récentes signalées par Péan et Secheyron, telles que celles de Darby (2), de Jones (3), dans lesquelles les seuls renseignements que
(1) Wismër, Grande quantité d’hydatides expulsées par l'utérus, London Medical Journal, 1787, vol. VIII, p. 382.
(2) Darey, Hydatids of the uterus, The British Medical Journal, 30 mai 1874, p. 714.
(3) Joxes, Extreme retroversion of the uterus with hydatids, The Lancet, 1879, tAl-SD0 0100,
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nous avons sur la tumeur c’est que les malades expulsèrent une grande quantité de tumeurs hydatiformes (Darby), ou d'hydatides
(Jones).
A l'heure actuelle il n’est plus permis de faire cette confusion. Traitement. — Tout kyste, dès qu'il sera reconnu, devra être
évacué, car il n’a aucune tendance à rétrocéder.
S'il siège au niveau du col, il sera incisé et drainé après dilatation s'il y a lieu. Dans tous les cas où l'excision de la poche sera possible, on la pratiquera.
Si le kyste n'est reconnu qu’au cours du travail on se contentera de ponctionner la poche et l'évacuation du kyste permettra alors l'engagement du fœtus. |
Dans les cas où le kyste siège au niveau du corps on pourra l'aborder par la voie vaginale après dilatation de l'utérus.
Si la tumeur est volumineuse ef sous-péritonéale, on pratiquera la laparotomie et on réglera sa conduite suivant l’état de l'organe,
en recourant à l’hystérectomie si les lésions sont trop étendues.
1°Kystes primitifs.
Obs.I. — Wicrox. Hydatides de l'utérus et de l'ovaire. Gontractions douloureuses et métrorrhagies. Mort d’hémorrhagie interne intra-péritonéale. Lancet, 18#1 (d’après P£an et SECHEYRON).
M. M..., 37 ans, quatre enfants. Depuis quelques semaines hémorrhagies utérines avec crises douloureuses d’une extrême violence et
efforts d'expulsion.
Malade garde le lit ; plus tard, nouvelles crises ; qu’elle a fait dernièrement une fausse couche et que tout n'a pas été Il est impossible d'établir la certitude d’une fausse couche. de l'hémorrhagie avec état douloureux douleur brusque dans la
la malade croit
expulsé.
Quelques jours après, retour du ventre ; plus tard, encore nouvelle crise ; région iliaque gauche.
Cette région était occupée par une tumeur rappelant par sa forme l'utérus et s'étendant vers le bassin.Cette augmentation de volume condée d’une grossesse, d'autant mieux qu'il existait une augmena région mammaire, n'aboutissant
firme li tation de volume et une douleur dans 1
Depuis 10 semaines, efforts conlinuels d'expulsion
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qu’au rejet d’une petite quantité de sang fluide. Ce symptôme fit croire plutôt à une affection intra-utérine. Le toucher vaginal fit renoncer du reste à l'idée d’une grossesse,
En présence d’une recrudescence des douleurs, le docteur Lyon fut appelé en consultation. La possibilité d'hydatides utérines fut jugée comme probable. Ce diagnostic fut posé surtout grâce au souvenir d’une perte soudaine de liquide ayant les caractères de l’eau qu'avait eue la malade.
Les douleurs persistèrent, comparables à celles de l'accouchement et accompagnées d'efforts expulsifs.
La malade mourut avec des symptômes d’hémorrhagie interne.
Auropsie. — De larges caillots et du sang liquide en abondance furent trouvés dans l'abdomen, rempli aux trois quarts ; les caillots enlevés, les bords de l'ouverture laissaient échapper une petite grappe d’hydatides.
Examen de l'utérus : col normal obturé par un bouchon muqueux semblable à celui de la grossesse et laissant pénétrer l'extrémité de l'index.
L'utérus fut ouvert : sa surface était en bon état, mais dans son fond et en arrière apparut une masse considérable d'hydatides. Une grande partie fut aussitôt détachée ; mais une grappe d'un volume égal à celui d'une tasse à thé était fortement adhérente au fond de l'utérus.
On découvrit que les parties voisines de l’hydatide n'offraient plus le caractère normal, qu’elles étaient recouvertes d'exsudats irréguliers de lymphe.
Les hydatides furent enlevées en partie et on put voir que la poche était complètement déchirée et qu'elle était logée dans le tissu utérin. Au fond de l’utérus,dans le tissu sous-muqueux,existait une autre masse d’hydatides comme dans le cas d’Andral.
Au voisinage, le péritoine offrait des bosselures formées par de petites grappes d'hydatides.
Vagin normal, ovaire avec hydatides. Pas d’autres hydatides dans le divers organes,
Obs. II. — Graizy Hewirr. Hydatids of the uterus. Transactions of the Obstetrical Society of London, Vol. XII, 1870, p. 237.
Mary Ann M...., 35 ans, reçue à l’University College Hospital le 26 mars 1870. Elle eut un enfant il y a 15 ans Pas d'autre grossesse depuis. Règles régulières, mais douloureuses. Née à Norfolk, elle à vécu à Londres ces trois dernières années. Elle avait l'habitude de manger du porc et du veau, mais non celle de caresser les chiens.
Depuis 8 à 9 ans, augmentation de volume de l'abdomen du côté gauche et de temps en temps quelques douleurs.
Le 22 mars, évacuation d'une petite quantité de masses en forme de
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rt
raisin avec un peu de liquide, sans douleur ni hémorrhagie. Le jour suivant perte d’une demi-pinte environ de la même substance, mais avec beaucoup de douleur. Pas d'hémorrhagie. Les matières expulsées consistaient en petites vésicules, transparentes, de volume variant entre celui d'un grain de raisin et d’une noix, contenant du liquide ; ces vésicules flottaient dans un liquide épais d'aspect muqueux,
Examen de l'utérus : augmenté de volume surtout en arrière; il atteint les dimensions d’un utérus gravide de 2 à 3 mois, mais de forme irrégulière. Le cathéter pénètre facilement jusque dans une cavité capable de contenir une orange. A l’intérieur de l'utérus on reconnaît des irrégularités, paraissant produites par des masses globuleuses implantées sur le fond. Il semble que l'utérus s'est surtout dilaté aux dépens de sa paroi postérieure.
Du 27 mars au 2 avril, nouvelles pertes offrant les mêmes caractères,
Le 4 avril, on injecta du perchlorure de fer au tiers.
Deux jours après nouvelle injection.
Plus d'expulsion d’hydatides, La malade quitte l'hôpital 3 semaines après son entrée.
Examen des hydatides fait par le D' Wickham Legg. — Vésicules de couleur blanc sale.les unes complètement distendues, les autres partiellement par du liquide. Volume variant d’un pois à une noix.
Le contenu de plusieurs de ces vésicules était un liquide albumineux, riche en chlorure de sodium.L'’enveloppe était transparente et incolore ; au microscope elle présentait une structure nettement lamelleuse. Dans le liquide d’une vésicule et sur la paroï on trouva de petits corps blanchâtres, qui au microscope, furent reconnus pour des têtes d’échinocoques. Ils présentaient une forme rhomboïdale avec deux cercles de crochets au centre de la tête.
Obs. III. — BERNHARD SZANCER. Echinocoques dans l’utérus chez une jeune fille de 12 ans. Zeilschrift für Geburtshülfe und Gynäkologie, 1879, Band IV, p. 313.
Le 14 mars 1874, je vis pour la première fois la jeune S... Sa mère m'apprit ce qui suit : depuis plusieurs mois, elle était indisposée, maladive ; elle perdait l’appétit et maigrissait à vue d'œil. Elle mangeait avec prédilection du pain salé, mais s’en fatigua vite. Elle avait de temps en temps des vomissement bilieux, accompagnés de violentes douleurs le long de la colonne vertébrale, principalement dans la moitié inférieure.
Cet état persista, durant 2 mois 4/2, puis les vomissement cessèrent. Elle eut alors des douleurs violentes en allant à la selle et des picotements à l'anus, mais les douleurs étaient si fortes que la malade évitait d'aller à la garde-robe. Il s’en suivit de la constipation. La miction s'accompagnait de téiesme pendant une demi-heure, II existait deg
Mercadé 4
50 KYSTES HYDATIQUES ÉLRUORE. AE DCR EN A RE VEUT
picotements dans les parties sexuelles et des douleurs pongitives dans l'urèthre.
Cette période se continua plusieurs semaines ; ce qui dominait c’étaient les violentes douleurs dans le bas-ventre,qui augmentaient d’après la mère, En même temps apparaissait dans les parties sexuelles, par interruption, un écoulement blanchâtre très abondant, visqueux.
Un médecin à qui la mère conduisit l'enfant, pensa à la scrofule et ordonna de l’huile de foie de morue ; mais la malade ne put suivre ce traitement, car chaque fois qu’elle en prenait, elle avait des vomissements.
Elle eut alors recours à diverses médications populaires ; mais après deux mois entiers de patience et de douleurs, elle fut obligée de garder le lit ; elle pouvait à peine manger et ressentait des tiraillements dans tout le ventre.
Huit mois s'étaient écoulés depuis les premiers symptômes. Le médecin crut alors à une entérite et ordonna du calomel, dans une émulsion d'huile d'amandes et des cataplasmes sur le bas-ventre.
Ce lraitement amena un certain soulagement, mais néanmoins dans la nuit du 13 au 14 mars 1874 la malade eut une crise de douleurs et de vomissements telle qu’on la crut perdue.
Le jour suivant, je vis la malade et l’examinai :
La jeune fille, âgée de 12 ans, était de pelite taille, chétive, cheveux blonds, yeux bleus ; le tissu adipeux sous-cutané flasque, les muscles atrophiés ; poumons normaux ; léger souffle aigu bronchique à l’expiration. Matité précordiale normale ; le bruit de la pointe, net, mais affaibli. Thorax élargi. Espaces intercostaux agrandis. Respiration : 24. Pouls : 112 à la minute. Température : 3893.
En ce qui concerne le tube digestif : inappétence, soif vive, bouche sèche, langue rugueuse à bords rouges, éructations et vomissements abondants ; à mon arrivée elle eut une selle très fétide, jaunâtre.
Quant au corps : paroi abdominale tendue ; palpation douloureuse.
Percussion de l’appendice xyphoïde à 4 cent. 1/2 au-dessous de l'ombilic : tympanisme. Au-dessous matité depuis la symphyse à 3 travers de doigt au-dessus. À ce niveau on sent une tumeur dure, non mobile, douloureuse. La forme de l'ombilic est normale,
Parties sexuelles : seins peu développés, recouverts de duvet.Grandes lèvres rouges, douloureuses, tuméfiées, recouvertes de mucus.
Hymen intact, infundibuliforme, dilatable ; ouverture ovale, rouge et tuméfiée laissant s’écouler un liquide jaunàtre. Par l’ouverture de l’'hymen j'introduisis une sonde dans le vagin. Après avoir fait pénétrer 5 centimètres, je trouvai un corps mou, élastique, sphérique, occupant toute la partie supérieure du vagin.
Le toucher rectal permit de sentir à 5 centimètres au-dessus du sphincter une tumeur muqueuse, douloureuse en avant du rectum.
KYSTES HYDATIQUES ol
RE LE D OT RL ES D La OT EE PET CREER
La vessie vidée, on sent aussi la tumeur atteignant le niveau de la moilié supérieure de la symphyse.
La malade n’est pas encore réglée.
La malade avait des accès douloureux répétés ; les plus longs duraient 2 à 5 minutes accompagnés de vomissements,
Un accès fut provoqué par le toucher rectal ; il s’écoula alors par l'ouverture de l’hymen une abondante qualité de liquide jaune, visqueux ; les douleurs diminuent alors etla tumeur se ramollit.
Le pelvis, les ligaments larges, le cul-de-sac recto-vaginal paraissaient libres de tout exsudat.
Les symplômes précédents permettent d'affirmer :
{° Que la tumeur sentie par le rectum et constituée par l'utérus augmente de volume ;
29 Que les douleurs coïncidaient avec les contractions utérines ;
3° Que la quantité de liquides évacués étaient proportionnée aux contractions.
Il fut conseillé un grand bain d’une demi-heure puis application de compresses chaudes sur l'abdomen, infusion de camomille avec 5 à 10 gouttes de teinture de laudanum à prendre à chaque vomissement.
Par l'ouverture de l'hymen fut introduite une éponge imbibée de belladone, puis on introduisit le doigt pour permettre au liquide accumulé dans l'utérus et le vagin de s’écouler plus facilement.
Ayant conseillé à la malade de rester étendue avec les jambes pliées, je fus rappelé quelques instants après, la malade ayant de nouveau éprouvé de très violentes douleurs et avait évacué quelque chose analogue à une couleuvre, disait-on. Je constalai alors la présence d’une masse gélatineuse, molle, de près de # centimètres de large, grisätre, fragile, apparaissant à l'ouverture de l’hymen. Je la saisis avec des pinces, je Lirai avec précaution et relirai une longueur de 27 centimetres. Par l'ouverture de l'hymen sortit doucement un liquide jaunàtre, sale et filamenteux : en l’examinant de près, on voyait une multitude de petites vésicules en rameaux ou distinctes, les plus grandes du volume d’un petit pois.
La membrane des vésicules était très friable. Leur couleur était jaune päle. La mère nous confessa qu'avant notre arrivée, après avoir retiré l'éponge préparée, il apparut à la vulve un corps étranger; elle tira dessus mais ne put empêcher qu'il se rompit, et ne retrouva pas le morceau arraché.
Je ne doutai pas qu'il s'agissait d’echinococcus, Le professeur d'anatomie-pathologique, M. Brodowchi, ayant examiné un morceau que je lui envoyai, fut de mon avis.
Après cette évacuation, l'utérus se rétracta et la tumeur au-dessus de la symphyse disparut.
Au lieu de la matité antérieure, on constate une percussion normale à ce niveau et du tympanisme,
D? KYSTES HYDATIQUES AA D a A SEA AE ACT PEN ARE MS SRE EE
Le toucher rectal démontre que la tumeur, grosse comme le poing auparavant, s'est réduite au volume d'une noix et est mobile.
Le toucher vaginal fait avec précaution à travers l’hymen permit de constater que l’orifice utérin était si largement ouvert qu'on pouvait y introduire l'extrémité du doigt.
Les nausées et vomissements cessèrent, De temps en temps encore elle ressentit de légères douleurs lombaires.
5 jours après avoir évacué le tœnia, apparut dans les parties sexuelles un abondant flux muqueux, légèrement teinté de sang qui cessa par quelques injections.
Après quelques mois, la malade fut complètement guérie.
J'ai communiqué ce cas à la Warschauer medicinischen Gesellschaft, le 4er mai 1878.
Je ne l'ai pas publié avant voulant suivre la malade.
Jusqu'à présent il n'y a pas eu de récidive.
En juillet de cette année, elle fut réglée pour la première fois.
Obs. IV. — Freunr. Tageblatt der Baden-Badener Naturf. Versammil., p. 6-7, in Scuroner. Mal, des org. génit. de la femme. Traduction française par Lauwers et HerroGue, 1886, p. 340.
Freund a observé des échinocoques qui s'étaient développés dans la paroi postérieure de l'utérus : il fit l'incision de cette paroi par le vagin. Plus tard des échinocoques se développèrent dans le tissu cellulaire du bassin et perforèrent le rectum et la vessie,
Obs. V résumée). — Péan et Secneyron. Etude sur les kystes hydatiques de l'utérus. Archives de Tocologie, Paris, 1887, t. XIV, p. 1000).
Femme de 54 ans, réglée à 13 ans ; menstruation régulière, d’une durée de 3 jours. Pas d'enfants, pas de fausses couches.
Depuis 8 mois ménopause ; il y a # ans, constipation, difficulté de la miction, polyurie ; depuis, les troubles ont été en augmentant et le ventre à augmenté de volume.
I y a 5 mois elle est tombée sur le sein et actuellement elle porte une tumeur du volume d'une noix, présentant des caractères de mali= gnité: peau d'orange, coloration violacée, consistance dure, squirrheuse sans rélraction du mamelon.
La tumeur abdominale détermine des douleurs intenses et de la rétention d'urine, Depuis un certain temps, la miction n’est même plus possible, et elle est obligée de se faire sonder.
Palper abdominal : présence d’un corps volumineux, tête de fœtus à terme, irrégulièrement bosselé, plutôt liquide que solide, et développé, selon toute apparence, dans les parois de l'utérus et dans son fond.
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Toucher vaginal : col petit, arrondi, ferme, relevé et légèrement porté en avant. LA
Cathétérisme : cavité utérine nullement agrandie.
Etat général assez satisfaisant.
Opération le 15 janvier. — Ouverture au bistouri du cul-de-sac antérieur et latéral droit ; ouverture du péritoine ; incisions latérales sur le col après avoir eu soin de faire l'hémostase au moyen de nos pinces.
Nous tombons sur une tumeur molle, fluctuante, reconnaissable à la couleur blanchâtre de son enveloppe, tout à fait analogue à celle des kystes hydatiques. Nous incisons cette poche avec le bistouri, el il en sort un liquide que nous n'avons pu recueillir, mais semblable à celui des kystes hydatiques. Une fois vidée, nous saisissons la poche avec de longues pinces et nous en faisons l'extraction.
Hémostase complète. Pinces à demeure laissées 24 heures. Eponges iodoformées laissées 4 jours. Guérison complète au 12° jour.
Examen histologique par M. Brault, médecin des hôpitaux.
. La membrane a la structure des poches hydatiques, c'est-à-dire qu'elle est constituée par une série de lamelles amorphes, légèrement granuleuses, parallèles les unes aux autres et d'épaisseur variable. En aucun point on ne trouve d'élément cellulaire. Ce caractère négatif
permet d'affirmer l'origine hydatique de la poche.
Obs. VI. — Acrormyan. Hydatid of uterus ; laparotomy; recovery.
The Lancet, 1891, L. I, p. 769.
Femme de 35 ans, mariée à 45 ans. Sept ans plus tard elle eut un enfant.
Il y a 5 ans, elle s'est mariée une deuxième fois et, bientôt après, remarqua une tuméfaction dans la région iliaque gauche, du volume d’une petite orange. La tumeur augmenta lentement, mais continuellement sans causer aucune douleur, ni aucun trouble.
La menstruation est toujours régulière.
Elle fut d’abord examinée par moi en septembre 1890. Je trouvai une tumeur arrondie, du volume d’une tête, avec un contenu mou ; elle était très mobile et parfaitement mate à la percussion.
Le toucher rectal et vaginal ne révéla rien d'anormal,
L'examen bi-manuel ne permit de reconnaître aucune relation directe avec l'utérus.
Je ne revis la malade que le 10 janvier.
plus grosse qu'en septembre ; douloureuse, moins mobile, et se raphant davantage de la ligne médiane. La malade était moins forte
La tumeur était deux fois
proc et présentait le facies ovarique.
Laparotomie : adhérences de la tumeur à la paroi, facilement dissociées. Ponction : écoulement d’un liquide jaune vif.
Le pédicule du kyste prenait naissance dans la substance de l'utérus. Il fut extériorisé après ligature.
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A l'examen, on constata que la paroi épaisse prenait naissance dans le fond de l’utérus, juste au-dessus de la trompe gauche. En dedans de cette capsule épaisse on trouva une membrane épaisse, homogène, élastique, the « ectocyst »; en dedans de celle-ci existait une membrane plus fine, délicate, « l’endocyst », en dedans de laquelle on trouva une douzaine environ de kystes du volume d’une noix.
Au microscope, des fragments de kystes montrèrent les stries homogènes, laminées caractéristiques : crochets libres et bourgeons naissant de la membrane germinative.
Pas de fièvre. Guérison rapide.
Obs. VII (résumée). — BerGesio. Bolletino del Policlinico generale di Torino, n° 6, 31 mars 1898, p. 76.
Femme de #4 ans, depuis deux ans elle s’est aperçue qu’elle perdait par les voies génitales des ovules blancs, pleins de liquide, dont Île volume variait de celui d’un pois à celui d’un haricot, les évacuations s'accompagnaient toujours de coliques pénibles. Elle avait des ménorrhagies, l'utérus était volumineux, mesurait 100 millimètres à l’hystéromètre ; le col était hyperplasié. Par un examen atlentif on constata vraiment la sortie desdits ovules par l’orifice utérin, ovules qui furent reconnus macro et microscopiquement pour des kystes échinococciques. On n’en trouva jamais dans les fèces,
On fit deux curettages, le second suivi d’amputation du col. L'évacuation d'ovules cessa et tous les troubles disparurent. La malade fut opérée en mars 4886 et en janvier 1898 la guérison persistait. Le développement et la production d'échinocoques s'étaient faits directement dans l'utérus.
L’utérus était mobile complètement et l'auteur exclut toute idée de lésion secondaire.
Obs. VIII. — Kouzmna. Echinocoques de l'utérus. Xyrurgia, t. XIII, 1903, p. 678.
Femme de 21 ans, entrée le 12 novembre 1902 se plaignant d’un ballonnement du ventre qui persiste depuis le dernier accouchement survenu le 25 septembre 1902. Celui-ci avait duré si longtemps qu’une intervention avail été nécessaire. Après l'accouchement l'utérus était resté gros ; le 6° jour le D' Sokolow retira un corps fibreux intra-cavitaire. La malade quitta la Maternité le 10 octobre avec un état général satisfaisant, mais il persistait une tuméfaction adhérente à l'utérus.
A son entrée à l'hôpital on trouve une tumeur pelvienne remontant jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, constituée par l'utérus augmenté de volume surtout aux dépens de ses parois gauche et postérieure épaissies,
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Les annexes sont normales.
L'utérus mesure 8 à 13 centimètres vers la corne gauche.
Les antécédents de la malade sont les suivants : elle a été réglée à 16 ans ; toujours régulièrement depuis. Elle a eu 3 grossesses normales, la deuxième il y a 2 ans. Lors de cette dernière grossesse la malade avait déjà remarqué la présence de cette tumeur utérine au niveau du creux épigastrique ; mais après l'accouchement la tumeur était descendue avec l'utérus. Puis survint la 3° grossesse qui se termina par une fausse couche au 7 mois,
Opération le 20 novembre 4902. — Laparotomie sous-ombilicale. On irouve une tumeur pelvienne adhérente à la paroi gauche et postérieure ainsi qu’au fond de l'utérus. Les annexes gauches adhèrent intimement à la tumeur. Les annexes droites sont plus libres. Les ovaires présentent chacun 2 ou 3 kystes dont le volume varie d'un grain de chènevis à un haricot. Le péritoine pelvien est sain ; celui qui recouvre le fond et la paroi postérieure de la tumeur utérine est hyperémié. On fait lhystérectomie sus-Vaginale.
La tumeur utérine prise pour un fibrome était formée par une cavité à parois musculaires assez épaisses (5 cm.) remplie de formations kystiques de la grosseur d’un haricot à un œuf de pigeon et davantage, au nombre de 25 à 80.
L'examen microscopique de ces vésicules fait dans le laboratoire du D' Kouchew révéla la présence d'échinocoques et de nombreux crochets.
Il ne semblait pas exister de kystes dans les autres organes (foie, plèvre, péritoine, anses intestinales, mésentère). Aussi peut-on penser à une localisation primitive de l’échinocoque.
Les suites opératoires ont été normales, Réunion par première intention, La malade quitte l'hôpital le quinzième jour.
2 Kystes secondaires.
Obs. I. — « BriceL trouva lors d'une autopsie, à côlé d'échinocoques isolés, trois vésicules mères à l’intérieur de la cavité utérine »
(in ScurüDer).
Obs. II. — Laennec. Mémoires de la Société de la Faculté de Médecine de Paris, t. I et unique, commencé en 1805. Bibliothèque nationale (réserve), t. 227-46. — Mémoire sur les vers vésiculaires et principalement sur ceux qui se trouvent dans le corps humain, lu à la la séance du 26 Pluviôse an IT, p. 1804, par TaéopniLe LAENNEG (associé adjoint).
Femme morte dans l'un des hôpitaux de Paris : trois kystes remplis
de vers vésiculaires ; l'un dans le lobe droit du foie ; le second dans le
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tissu cellulaire qui sépare le péritoine des muscles de la partie antérieure de l'abdomen, et le troisième dans la matrice.
Les deux premiers étaient du volume d’une tête de fœtus à terme ; « La matrice contenait dans ses parois trois kystes ayant chacun Ja grosseur d'une pomme et, du reste, semblables au précédent. »
Obs. III. — Ferranr. Hydatides de l'utérus, du corps thyroïde, ete. Bull. de la Soc. anat. de Paris, t. 36, 1861, p. 241.
P... Marie, âgée de 48 ans, couturière, est entrée à la Pitié le 29 mai 1861, salle Saint-Charles, n° 145, service de M. le D' Marrotte.
Cette femme est d'une constitution sèche, maigre et pâle ; elle se plaint d’être malade depuis longtemps et accuse tous les signes généraux de la tuberculisation. L’auscultation d’ailleurs révèle un commencement d’excavation déjà fort sensible dans le sommet de chaque poumon.
Elle porte de plus un goitre composé de deux tumeurs arrondies : l’une, à droite, a presque le volume du poing ; l’autre esl un peu moins volumineuse,
Ces deux tumeurs, parfaitement arrondies occupent, les deux côtés du larynx, dont elles suivent les mouvements dans l'acte de la déglutition. Elles sont juxtaposées sur la ligne médiane, mais paraissent indépendantes. La peau qui les recouvre est normale, un peu mobile à ieur surface ; elles-mêmes sont mobiles sur les parties profondes ; leur consistance est considérable et n'indique pas la présence d’un liquide, mais plutôt une hypertrophie ou un kyste à parois dures, épaisses et tendues sur son contenu.Comme cette tumeur n’occasionne qu’une gêne mécanique modérée, la malade n'a jamais sollicilé d'intervention chirurgale. La respiration elle-même n'est pas notablement entravée.
Le 4 juin, cinq jours après son entrée, la malade meurt subitement.
AuropsiEe. — 30 heures après la mort.
On trouve des tubercules au sommet des deux poumons, deux poches remplies d'hydatides dans le foie.
L'utérus est aussi le siège d’altérations curieuses : de son fond part un pédicule tapissé par le péritoine, et qui après 2 centimètres de longueur au plus, se termine par une tumeur arrondie, libre, recouverte par le péritoine lisse, et du volume d’un œuf de dinde. Celle-ci ouverte se divise en deux parties sur chaque surface de coupe. La moitié supérieure est une poche kystique qui renferme des hydatides en tout analogues par leurs variétés d'aspect à celles du foie, savoir, des vésicules parfaites et des paquets de débris membraneux. La moitié inférieure au milieu, d'une couche cellulo-fibreuse dense, montre un noyau de la dimension d'une pièce de 50 centimes au moins, noyau hémorrhagique, rougeàtre, à coupe lisse, et dans lequel le caillot accuse une tendance à l'organisation marquée par la séparation qui s’accomplissait entre les
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se Autour de l'utérus se voient encore deux petites tumeurs du volume d'un gros pois, blanches et exclusivement fibreuses. Une autre Si atteignant le volume d’un œuf de pigeon, a aussi l'aspect fibreux bien prononcé.
Le corps thyroïde présente deux tumeurs, dont la nature hydatique fut contrôlée à l’aide du microscope, d'abord par M. Luys puis par M. Ch, Robin.
Obs. IV. — Kucaenmeisrer, in Brren-Hirscurezn. Lehrbuch der pa: thologischen Anatomie, Leipzig, 4877, p. 1156 (cité par Porak).
AuropsiE. — Cavité péritonéale remplie de nombreux kystes d’échinocoques. L'un d’eux était solidement fixé à la paroi antérieure de l'utérus, au-dessus de l’orifice interne du col. Une de ses parties avait réduit par atrophie la paroi utérine à une mince lamelle, et faisait saillie en forme de tumeur dans la cavité de l'utérus, Le rétrécissement produit de cette façon constituait l'obstacle à l'accouchement. La femme était morte d'une rupture sous-séreuse de l'utérus, consécutive à une intervention obstétricale difficile.
Obs. V. — Gunzsurc (de Charkow). Tumeur à échinocoques de l’uiérus gravide, perforation de la tête du fœtus avec cranioclasie. Guérison. Med. Obosrenie, n0 6, 1884. Analysé in Deutsche Medizinal- Zeitung, 1884, n° 53 et in Gazette médicale de Paris, 1884, p. 367.
Günzburg rapporte l'observation d'une femme qui vint le consulter pour la première fois au mois de février 1883. Depuis quelques mois, cette femme n'avait plus vu ses règles.
Le côté gauche du foie, augmenté de volume, ne pouvait être délimité, par la palpation, d’une tumeur qui descendait dans le petit bassin. Cette femme racontait en outre que neuf années auparavant elle avait été souffrante de la poitrine et que durant sa maladie, elle avait rendu des vésicules et des membranes blanchâtres.
M. Günzburg perdit la malade de vue jusqu’au 19 juillet de l’année dernière, Ce jour là il fut appelé auprès de la malade qui était en train d'accoucher. Le travail avait commencé la veille et se trouvait arrêté par un obstacle qui n’était autre qu'une tumeur arrondie siégeant sur le segment inférieur de l'utérus. La tête du fœtus était engagée dans le détroit inférieur. Une application de forceps n’aboutit point. Il fallut procéder à l'embryotomie. Après l'accouchement, la femme présenta les signes d'une endométrite. Elle garda le lit pendant trois semaines, durant lesquelles elle eut plusieurs pertes de sang par les organes génitaux avec expulsion de membranes blanches et d'une vésicule grosse comme un œuf de poule. Quelques semaines plus tard, elle futprise de dyspnée et elle rendit en toussant quelques membranes blan-
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ches, vésiculeuses. Par la palpation on constatait que le foie dépassait le rebord des fausses côtes de 41 centimètres; sa surface était inégale. A trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic se trouvait une tumeur et une autre qui se continuait avec l'utérus augmenté de volume. Dans la fosse sous-épineuse droite, on percevait de la matité, avec affaiblissement du murmure vésiculaire, L'examen histologique des membranes expectorées fournit la preuve qu'il s'agissait de vésicules hydatiques. Nul doute dès lors qu'on avait eu affaire à un kyste échinocoque de l'utérus, qui avait provoqué l'accouchement avant terme et qui avait agi comme cause de dystocie.
Obs. VI (résumée). — Tissrer Er Desrosses. Kyste hydatique du foie rompu dans l'abdomen depuis 148 ans. Généralisation sur toute la surface péritonéale de l'intestin,du mésentère,des ligaments larges et de l'utérus. Grossesse évoluant jusqu’au terme. Rupture utérine au cours du travail. Mort. Bull. et mém. de la Soc. obst. et gynécol. de Paris, 14 janvier 1897, p. 9.
Primpare de 36 ans. Soignée en 1879 pour un kyste hydatique du foie qui se serait brusquement rompu. ;
Devenue enceinte en mai dernier. Grossesse évolue sans complication jusqu’au 24 décembre. Ce jour là douleurs et vomissements ; le lendemain le travail s'arrête. On la conduit à Saint-Louis le 26 : ventre très distendu, marronné de saillies nombreuses irrégulières, de consistance demi-dure. Par le toucher on reconnaît une têle élevée.
On fait deux applications de forceps sans succès, puis la version ; l’enfant était mort.
Après la version la main introduite dans les voies génitales, traverse le vagin et pénètre dans une vaste cavité sans limites définies, hérissée d'une multitude de bosselures arrondies variant des dimensions d'une noix à celles d’une grosse pomme.
Ces tumeurs au nombre d’une quarantaine ou d’une cinquantaine, viennent partout remplir la main. En tournant les doigts en avant, la face postérieure de la paroi abdominale est directement sentie.Il existait une rupture vtérine.
Une des tumeurs, attirée à la vulve et sectionnnée après ligature du pédicule est incisée : son contenu, mollasse et visqueux, est composé d’un grand nombre de vésicules affaissées, avec très peu de liquide. Cet aspect caractéristique rapproché de la connaissance du kyste hédatique rompu 18 ans auparavant, fait porter le diagnostic de kystes hydatiques multiples de la cavité abdominale avec dégénérescence utérine et rupture de la matrice au cours du travail. La malade succomba avant qu'on ait eu le temps de faire la laparotomie. L'examen microscopique du
contenu de la tumeur avait permis de voir des crochets en grand nombre.
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Auropsie. —- Généralisation sur toute la surface péritonéale : tumeurs multiples du volume du poing, d'un abricot, d'une noix. Le fond utérin est surmonté d'une tumeur kystique du volume d’une mandarine occupant la corne droite. Cette tumeur n’est point développée en plein muscle, mais siège dans la couche celluleuse sous-péritonéale ; une autre tumeur semblable occupe la face antérieure près de la jonction du corps et du col immédiatement derrière et un peu audessus de la vessie.
Il existe d’autres kystes dans le ligament large gauche, dans le culde-sac de Douglas, dans la fosse iliaque, dans le foie.
