CHAPITRE IV
Kystes embryonnaires.
Nous décrirons sous ce nom des kystes dont la localisation est presque toujours constante au niveau des cornes utérines, sur les parois latérales et au niveau du fond de l'utérus.
Leur origine encore discutée aujourd’hui est loin d’être élucidée. Aussi préférons-nous les désigner sous un nom qui ne présume en rien de leur origine.
Les kystes embryonnaires étaient ignorés jusqu'à ces dernières années. Passés inaperçus ou inexpliqués jusqu’en 1884 ils furent à partir de 1890 l’objet de travaux allemands assez complets.
En 1884, Rieder, dans un travail sur les canaux de Gartner rapporte deux observations de kystes de l'utérus, mais n’ose pas encore en faire des kystes wolffiens.
Klein, en 1890, admet les kystes du canal de Wolff et leur reconnaît comme éléments de diagnostic : la structure de la paroi qui est constituée par une couche musculaire en dedans de laquelle se trouve une couche de tissu conjonctif doublée d’un épithélium cylindrique court déposé en une ou deux assises ;
La topographie ;
La disposition sinueuse suivant l’axe longitudinal de l’utérus.
Recklinghausen, en 1895, dans son mémoire sur les « Adénomyomes et les cystadénomes de l’utérus et des trompes », signale ces kystes en les considérant comme des adénomes kystiques et leur attribuant la même origine qu'aux adénomes des cornes utérines : le corps de Wolff.
Quatre théories à partir de cette époque se disputent l'explication de ces adénomyomes et de ces kystes.
Les uns à la suite de Chiari, Schauta admettent avec Gottschalk,
KYSTES EMBRYONNAIRES 6l
TN EL NP CE RE ED ess en ie Ut
Opitz, Ribbert, Franqué l’origine inflammatoire et n’acceptent pas l’origine congénitale.
Les autres avec Pick, défendent la théorie de Recklinghausen et reconnaissent l'origine wolffienne, corps de Wolff pour Recklinghausen et Pick, canal de Wolff pour Amman.
Les derniers, avec Kossmann, attribuent à ces tumeurs une origine müllerienne et expliquent leur formation aux dépens des invaginations embryonnaires du canal de Müller.
Quelle que soit leur origine ces formations aboutissent à deux types différents de tumeurs : les premières sont pleines et constituent de véritables tumeurs ; les deuxièmes, plus rares, sont des kystes proprement dits.
Ces derniers seuls nous intéressent.
En France ces kystes sont peu connus. La thèse de Nedkow en 1897 signale les kystes wolffiens utérins. Ce travail, basé sur le mémoire de Récklinghausen n’apporte aucun fait nouveau. L'auteur se rallie à l'opinion de Recklinghausen.
Incidemment, en 1901, Mile Cohn dans sa thèse sur « Les nodosités des cornes utérines », parle de la possibilité de kystes dans cette région.
L'étude des kystes utérins embryonnaires est donc encore inconnue en France.
Ayant eu l’occasion, dans le service de notre maître, M. le P'Terrier, d'en découvrir deux cas, c’est par l’analyse de ces deux obser-
vations que nous commencerons cette étude.
Observation I (personnelle).
A. T..., âgée de 40 ans, entre à la Pitié, dans le service de M. le professeur Terrier, le 9 mars 190% pour des ménorrhagies et des dou: leurs hypogastriques.
Réglée à 16 ans pour la première fois, elle a toujours eu des règles normales, non douloureuses, durant environ # jours. Elle se marie à 17 ans et a un premier enfant à 18 ans. L'accouchement et les suites, ne présentèrent aucune particularité. A 30 ans elle est de nouveau enceinte, l'accouchement se fit normalement, mais l'enfant mourait au bout de dix jours. Depuis cette époque ses règles furent toujours normales, accompagnées cependant de légères douleurs. Elle com-
mença aussi à perdre un peu en blanc. À part les deux grossesses signalées, aucune fausse couche.
En mai 1902, A. T... commence à ressentir surtout après une longue marche quelques élancements dans la fosse iliaque droite s'irradiant dans la cuisse. Les règles avancent de 4 à 5 jours ; elles sont précédées
F1G. 7. — Coupe d'ensemble du kyste et de la corne utérine,
À, lumière de la trompe. — K, lumière du kyste avec une papille faisant
saillie. Entre les deux on voit légèrement à Ï i en 8 ent à gauche de petits canalicules
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KYSTES EMBRYONNAIRES 63 TEE BR D 22 122 AP © ALES RIRE ES FL Vi d'une sensation de pesanteur et de tiraillements dans le bas-ventre surtout à droite; ces douleurs persistent pendant le premier jour de la période menstruelle ; en même temps les mictions sont fréquentes, peu abondantes, douloureuses.
Cet état resta stationnaire pendant six semaines environ, puis brusquement les douleurs devinrent plus intenses, la fièvre apparut accompagnant une constipation tenace et une rétention d’urine complète,
Le Dr B..., qui fut appelé à ce moment diagnostiqua une pelvi-
et
Vs.
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Fie. 8. — Coupe isolée de la papille de la figure 7,
péritonite.. Les symplômes restèrent graves pendant huit jours, puis s’amendèrent peu à peu. Sept semaines plus tard la malade se levait.
La menstruation redevint normale. Mais la malade souffrait toujours pendant cette période de légères douleurs dans le bas-ventre, surtout à droite, avec irradiations dans l’aine, le long de la cuisse, et quelques fois jusque dans la région lombaire. Dans l'intervalle des sers e moins de fatigues tout disparaissait, sauf cependant les troubles de la
miction déjà signalés.
l y a 4 mois, en décembre 1903, à la suite de fatigues, les douleurs apparurent de nouveau, très intenses, et sans répit. Elles ont toujours la même localisation. Elles sont sourdes, continues, avec des paroxysmes très fréquents surtout au moment des règles qui s'accompagnent de caillots noirâtres. Pas de pertes blanches, mais de temps à autre les troubles habituels de la miction font place à une rétention d’urine complète. \
C'est cet ensemble de symptômes qu'elle présente lors de son entrée à l'hôpital.
La palpation abdominale détermine une légère douleur dans les fosses iliaques surtout à gauche, mais ne donne aucune sensation bien nette.
Le toucher vaginal permet de reconnaître que l'utérus est normal,
Dans le cul-de-sac latéral gauche on sent une masse du volume d'une mandarine, très mobile, peu douloureuse, séparée par un sillon très net de l'utérus.
Dans le cul-de-sac droit on sent un empâtement diffus constitué probablement par les annexes atteintes d’inflammation chronique.
Diagnostic : Double hydrosalpinx.
Opération le 12 mars 1904, par M. le professeur. Terrier, aidé de M. Gosset, agrégé. Hystérectomie abdominale sus-vaginale, sans drainage. Guérison. Sortie 21 jours après.
Examen des pièces. — L'ovaire était sain; la trompe du même côté était distendue dans son tiers externe formant un kyste du volume d'une orange, à paroi mince permettant de distinguer un contenu liquide, translucide.
La trompe gauche formait également par son extrémité externe un gros kyste séreux, deux fois plus gros que celui du côté droit. L'’ovaire est sain comme du côté opposé.
L'utérus, de volume normal, présente au niveau du fond, près de l'angle tubaire gauche, un kyste du volume d’un gros pois faisant saillie sous le revêtement péritonéal.
Le kyste paraissait se trouver directement sous le péritoine ou tout au moins recouvert d’une membrane très mince. Il faisait saillie sous forme d'une demi-circonférence, la moitié ‘opposée se trouvant comprise en plein parenchyme utérin. Par la pression on déprimait légèrement la paroi. Il contenait un liquide citrin, analogue à celui que renfermaient les deux trompes kystiques.
L'examen histologique des pièces, fait très M none par notre collègue et ami Lecène, a fourni les renseignements suivants :
Sur une coupe d'ensemble du kyste et de la corne utérine (fig. 7), on voit:
1° En bas, en A, la lumière de la trompe coupée dans sa portion interstitielle et entourée de fibres musculaires ;
2° Tout autour d'elle, se montrent disséminés dans l'épaisseur
du muscle utérin, des canalicules, constitués par de petits tubes pelotonnés à épithélium cylindrique cilié ;
3° Enfin en haut, en K, la lumière du kyste qui est tapissé par un épithélium cylindrique, cilié en quelques points ; on voit faisant saillie à l'intérieur du kyste une frange ou papille recouverte par le même épithélium, bien visible sur la figure 8 qui en représente une coupe isolée.
Il semble que le kyste soit formé par la dilatation kystique d’un des canalicules juxta-tubaires.
Observation II (personnelle).
Marie C..., âgée de 42 ans, entre le 20 avril 1904, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. le professeur Terrier pour douleurs abdominales durant depuis deux mois.
Les antécédents personnels de la malade ne présentent rien de particulier. Elle a toujours eu des règles normales, peu abondantes, non douloureuses, durant 5 à 6 jours.
A 18 ans elle a eu une grossesse normale. L'accouchement n'a présenté aucune particularité.
Toujours bien portante, elle n’a jamais fait de fausse couche, n’a jamais eu de pertes blanches, ni présenté de phénomènes anormaux du côté de la vessie et du rectum, pas plus que du côté des voies digestives.
Depuis deux mois seulement elle ressent des douleurs dans le basventre et dans la légion lombaire, principalement au moment des règles. Ces douleurs siègent dans toute la partie -inférieure de l'abdomen sans localisation précise ; elle présente de nombreuses irradiations, parlicu lièrement dans la cuisse droite. {
En même temps elle a remarqué que son ventre avait augmenté de volume, et elle a senti une tumeur.
A l'inspection on constate que le ventre est gros, mais il faut faire la part de la paroi qui est très grasse. Pas de circulation collatérale.
Par le palper on sent dans l'hypogastre sur la ligne médiane, une tumeur de la grosseur d'une tête de fœtus, peu douloureuse à la pression et mobile latéralement.
Le toucher vaginal permet de constater que le col est petit, effacé, regardant à gauche. Le corps est devié à droite de la ligne médiane, à trois travers de doigt au-dessus du pubis ; il est mobile.
À gauche de l'utérus, nettement séparé de lui, on sent une massse globuleuse, arrondie, mobile, dont la limite supérieure remonte jusqu à l’ombilic.
A droite on sent une petite tumeur, non douloureuse; assez mobile.
Diagnostic : double kyste du ligament large.
Mercadé
et
Opération le 27 avril 1904 par M. le professeur Terrier, aidé de M. Gosset, agrégé.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. Position inclinée.
À gauche : kyste du ligament large du volume de deux poings repoussant l’utérus à droite.
Utérus légèrement augmenté de volume.
Section du ligament large gauche, tout contre l'utérus.
Section du ligament rond.
FiG. 9. — Coupe d'ensemble du kyste et de la corne utérine, — T, lumière de la trompe. — K, lumière du kyste. — K’, autres dilatations kystiques.
On cherche à énucléer le kyste, mais étant donnés son volume et son adhérence on le ponctionne ; on retire 400 grammes de liquide séro-hématique.
On va à la découverte du-pédicule utéro-ovarien qui est enfoui dans le méso-côlon iliaque.
Puis amputation sus-vaginale de l'utérus de gauche à droite (procédé américain).
Enucléation de bas en haut des annexes du côté droit.
Evidement du moignon après cautérisation.
Ligature des pédicules vasculaires à la soie.
KYSTES EMBRYONNAIRES 67 7" TRE Surjet péritonéal.
ANREndICeRnNe, l'appendice étant gros, long et paraissant enflammé Surjet péritonéal et aponévrotique au catgut. Crins pour la peau.
Drainage. Guérison en 21 jours.
sé Le LETT TE ETS ”. RE? AN ANS AA
Fi. 10. — Coupe isolée d’un fragment de la paroi du kyste K de la
figure 9.
Examen des pièces. — À gauche : kyste intra-ligamentaire, du volume
des deux poings.
A droite : kyste plus petit.
Le contenu de ces kystes était séro-hématique. L'utérus légèrement augmenté de volume présentail au niveau de la
corne gauche un petit kyste de volume d’un pois saillant sous le péri-
toine.
Ce kyste présentait un aspect analogue aux kystes intra-ligamentaires : il était noir verdâtre et son contenu était également séro-hé-
matique.
La disposition des éléments est en tous points comparable à celle du cas précédent.
On trouve sur des coupes d'ensemble (fig. 9) :
1° La trompe dans sa portion interstitielle (T) ;
2° Des débris juxta-épithéliaux disséminés en très grand nombre dans le muscle utérin et revêtus sur leur face interne d’un épithélium cylindrique cilié, En K’, ces débris constituent déjà de véritables petits kystes ;
3° Le kyste qui faisait saillie sous le péritoine, possédant aussi un revêtement épithélial cylindrique, cilié en quelques points et présentant quelques légères irrégularités de la paroi plus appréciables à un plus fort grossissement (fig. 10).
En somme il semble s’agir ici du même processus : dilatation kystique plus considérable d’un des débris juxta-tubaires dont les kystes K’ semblent être des états intermédiaires.
Anatomie pathologique. — Les kystes embryonnaires de l’utérus se présentent le plus souvent au niveau des cornes utérines, en plein tissu musculaire ou saillant sous le péritoine. Mais on peut les observer en tout autre point de la matrice : sur les bords de l'utérus (G. Klein), sur la lèvre postérieure du col (Baraban et Vautrin). Ces localisations sont à la vérité très rares.
Le kyste siège tantôt à droite, tantôt à gauche, sans relation aucune par conséquent avec la persistance plus fréquente du canal de Wolff du côté droit.
IL est inclus en plein parenchyme utérin, loin de la muqueuse formant une véritable cavité close.
Le volume de ces kystes est généralement peu considérable, Ils ont les dimensions d'un gros pois, d’une noisette, mais ils peuvent être plus volumineux. Ainsi dans le cas de Klein nous assistons à une véritable dilatation kystique du canal de Wolff droit sur toute la hauteur de l’uiérus, depuis le fond jusqu'à 1 em.3 au-dessous de l’orifice externe de l'utérus. Dans le cas de Stufler le kyste pesait 2.770 grammes.
Ils peuvent se présenter isolés ou au contraire en nombre plus ou
moins considérable.
KYSTES EMBRYONNAIRES 69 D Leur forme est suivant leur siège arrondie, allongée horizontalement, ou en fuseau dans le sens vertical, parfois arrondie, bosselée comme dans le cas de Stufler (1). Leur paroi est plus ou moins mince suivant que le kyste est plus ou moins profond et fait corps avec le parenchyme utérin.
Leur contenu est séreux, citrin (obs. pers. [), floconneux (Recklinghausen); quelquefois séro-hématique (obs. pers. Il). Ces kystes coexistent toujours avec d’autres lésions de l'appareil génital. Dans nos deux observations personnelles, on était intervenu
pour double salpingite et double kyste du ligament large. Reckling-
Fic. 11. — Kyste de l'utérus enlevé parila laparotomie (SrurLER)..
hausen signale aussi la coexistence des kystes du ligament large ; Blount de kystes des trompes et des ovaires.
Enfin on observe souvent un prolongement dans la substance utérine représentant le canal de Garbner lui-même.
Examen microscopique. — Le kyste est tapissé sur sa face interne
par un épithélium cylindrique, cilié où non suivant que les cils sont
(1) Nous tenons à remercier M. le D: Stufler (de Modena) qui nous à très obliseamment envoyé en même temps que son observation la photographie du ; Ï aicr à y 0 kyste et ses coupes histologiques que nous nous faisons un plaisr de repro
duire.
restés en place ou se sont détachés (V. fig. 8 et 10). Ailleurs la couche épithéliale est formée de cellules disposées en une ou plusieurs couches sans cils (V. fig. 12). En certains points on constate la présence de franges recouvertes par le même épithélium,
Par sa face externe le kyste se confond intimement avec le parenchyme utérin et ilest parfois difficile de retrouver une tunique musculaire propre.
Les petits kystes, dit Recklinghausen, sont entourés d’un tissu
conjonctif cytogène, riche en cellules rondes et vaisseaux sanguins.
F16. 12. — Paroi d'un kyste de l'utérus (Srurcer, obs. VI). A. Revêtement épithélial ; — B. Paroi kystique fibro-musculaire. Ce tissu conjonctif est très lâche et présente très peu d'éléments fibreux Dans les grands kystes le tissu conjonctif disparaît probable ment, dit Recklinghausen, avec la transformation des ampoules en kystes.
Tout autour de ce kyste on trouve disséminés dans l'épaisseur du muscle utérin de petits tubes épithéliaux pelotonnés à épithélium cylindrique cilié. Ce sont les ampoules de Recklinghausen, les petits kystes en puissance qui n’attendent que le moment de se dé-
velopper à leur tour.
Ces kystes sont des tumeurs bénignes. On peut cependant leur
KYSTES EMBRYONNAIRES sh
voir subir la dégénérescence maligne. L'observation de Tédenat en est un exemple.
Disons enfin qu'ils doivent probablement être le stade initial de ces volumineux kystes que nous trouvons disséminés dans la littérature ef qu'à défaut de renseignements précis sur leur structure nous avons été obligé de ranger parini les kystes dits séreux.
Pathogénie. — L'interprétation de ces kystes est loin d’être encore élucidée.
Recklinghausen a décrit au niveau des cornes utérines deux ordres de tumeurs : les adénomyomes et les cystadénomyomes, les premiers étant des adénomes purs de l'utérus, les seconds des adénomes ayant subi l'évolution kystique.
Etant donnée leur définition, les adénomyomes utérins doivent nécessairement étre constitués par l'hypertrophie et la néoformation de culs-de-sac et d’acini glandulaires. C’est de fait l'origine de l’adénome en général.
Cette interprétation appliquée à l'utérus à trouvé de nombreux défenseurs et constitue la première théorie pathogénique.
Mais en évoquant l'existence embryonnaire des canaux de Wolff et de Müller, Recklinghausen et Pik d’une part, Kossmann et R. Meyer d'autre part, ont pensé que les vestiges de ces canaux pouvaient jouer un rôle dans la formation des adénomyomes et des kystes utérins.
1° Théorie inflammatoire. — L'origine inflammatoire est pour la première fois signalée par Chiari (1) (1887) et soutenue l’année suivante par Schaüta (2).
Gottschalk en 1900 ‘et Otto von Franqué en 1901 s’en font les défenseurs.
Ces auteurs admettent que la muqueuse enflammée prolitère et pousse des invaginations à travers les fibres musculaires ; grâce aux
vaisseaux elles gagnent bientôt les portions les plus externes du
(4) Cmiari, Zur pathologischen Anatomie des Eileiters catarrhs. Zeitsch. für
Heilkunde, 1887. Bd 8, p. 457. 3 Re (2) ScHaüTaA. Ueber die Diagnose der Frühstadien chronischer Salpingilis.
Archiv für Gynäk., 1888. Bd 33 D i2
7e KYSTES EMBRYONNAIRES
TT
parenchyme et s’étalent sous la couche séreuse. La communication disparait à son tour entre la lumière de la trompe et l’invagination glandulaire qui reste ainsi isolée constituant un nodule adénomateux prêt à évoluer vers la forme nodulaire ou vers la forme kystique. Dans quelques cas cependant la communication persisterait (Franqué).
Ces adénomes auraient donc un développement tardif et seraient liés à une inflammation chronique simple de la muqueuse (Franqué), ou à une inflammation d’origine blennorrhagique (Chiari, Schaüta), tuberculeuse (Bulius, Hegar).
20 Théorie péritonéale. — Avec Pick, R. Meyer, Blount pense que quelques kystes auraient pour origine une invagination fœtale de l'épithélium péritonéal. Pour expliquer la présence de l'épithélium cylindrique et des cils on a rappelé que l’épithélium péritonéal est cilié dans certaines espèces privées d’oviductes et même d’une facon transitoire chez les autrés.
Von Brunn pense que la rapidité de la décomposition des cils explique la difficulté qu’on a à les observer sur le revêtement péritonéal. Cependant Paladino, Muscatello (Virchow’s Archiv, 1895) auraient réussi, grâce à une technique spéciale, à les retrouver dans l’espèce humaine.
Dès lors on peut supposer qu'à l’occasion d’une poussée péritonéale, il puisse se produire des invaginations épithéliales dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui recouvre l'utérus. Ces invaginations par étranglement formeraient ensuite de petits kystes.
30 Théorie wolffienne. — Emise pour la première fois par Recklinghausen en 1896 l'hypothèse de l’origine wolffienne a trouvé d’ardents défenseurs, tels que Pick. Les adénomyomes auraient dès lors une origine embryonnaire, congénitale et naîtraient aux dépens des canalicules aberrants du corps de Wolff,
Simple hypothèse, cette théorie est étayée cependant sur quelques preuves dont la structure est la principale.
Recklinghausen aurait retrouvé dans ces adénomyomes des éléments analogues à ceux du corps de Wolff: c’est l’infundibulum
glandulaire tapissé d’un épithélium cylindrique rappelant les cana-
licules du rein : c’est le tissu cytogène situé entre les tubes ; ce sont les pseudo-glomérules situés au niveau des ampoules des canaux glandulaires et rappelant les glomérules de Malpighi ; c’est enfin la disposition et la division des tubes rappelant celle des tubes urinifères.
Quant à la formation des cystadénomes aux dépens de ces débris, Recklinghausen l'explique en invoquant la présence des pseudoglomérules ; ces organes pourraient, grâce à une sécrétion active provoquer la formation des kystes ; il n’a cependant pas trouvé dans le contenu des kystes ni tumeurs, ni cristaux, ni éléments cellulaires.
A l'appui de sa théorie, Recklinghausen invoque encore le siège de ces kystes au niveau de la corne utérine, les rapports de celle-ci avec le corps de Wolff et la coexistence avec d’autres lésions congénttales de l'appareil génital.
En précisant davantage l’origine de ces tumeurs, Recklinghausen attribue au paroophoron les tumeurs de l'utérus, à l'époophoron celles des cornes utérines et des trompes.
4° Théorie müllerienne. — Kossmann en 1897 émit l'hypothèse que les adénomyomes et les cystadénomyomes utérins pouvaient avoir pour orifice des invaginations embryonnaires du canal de Müller.
Lockstaedt se rallia à cette théorie et ces auteurs démontrèrent que tous les caractères que Recklinghausen avait attribués aux tumeurs wolffiennes pouvaient se rapporter aussi aux tumeurs mülleriennes.
Kossmann et Lockstaedt invoquent en outre contre la théorie wolffenne la situation chez l'embryon du corps de Wolf à l'extrémité abdominale du canal de Müller et l’interposition entre la trompe et le corps de Wolf du canal de Wolf. Les débris du corps de Wolff n’ont en outre jamais été rencontrés dans l'utérus. Ils rejettent donc l'hypothèse de Recklinghausen n’admettant ni l’analogie des pseudo-glomérules avec les corpuscules de Malpighi, ni le tissu cytogène qui ferait toujours défaut.
Ils ne pensent pas non plus que l'absence de communication entre
les canaux glandulaires et la lumière de la trompe ait une valeur quelconque.
Pour eux et pour R. Meyer, les adénomes et les kystes naissent aux dépens des ramifications congénitales de la muqueuse qui s’enfonce à travers les fibres musculaires, de préférence au niveau du fond de l'utérus et dans la partie supérieure du corps, rarement dans le col et la partie inférieure du corps. L'absence de sous-muqueuse faciliterait ce processus.
Pour Baraban et Vautrin «il se produit parfois au niveau des plans de coalescence des deux canaux de Müller des inelusions partielles des parois de ces canaux qui demeurent dans le tissu utérin à l’état de vestiges silencieux, jusqu’à ce que les phénomènes congestifs ou irritatifs de la menstruation, de la grossesse ou de l’inflammation, les réveillent et les incitent à un accroissement tardif. Les éléments cellulaires retrouvent alors leur oriéntation et leurs formes primitives ; ils renaissent à la vie et amènent autour d’eux un travail de prolifération active de La part des tissus ambiants ».
5° Théorie wolffienne canaliculaire. — Se basant sur la situation, la direction et le trajet du canal de Wolff dont nous avons fait l'étude dans un précédent chapitre, Amman, rapporte au canal de Wolff lui-même, plus tard canal de Gürtner, l’origine des kystes intra et extra-utérins.
Il se constitue pour ainsi dire une cavité close, et sa sécrétion ne pouvant s'échapper, il est naturel, dit Merkel, qu’il se forme des kystes aux dépens de ces vestiges.
Les caractères anatomiques de la paroi qu'il décrit ne diffèrent en rien de ceux que décrivent les partisans de l’origine wolffienne proprement dite ou müllerienne : c’est le même épithélium cylindrique, cilié en une seule couche. Il signale aussi parfois la présence
de végétations papillaires sur la surface interne.
Il est bien difficile à l'heure actuelle d’opter pour l’une ou l’autre de ces conceptions. Toutes offrent des caractères de probabilité. Aucune ne présente de sérieuses garanties.
A la théorie inflammatoire on peut objecter qu’on a vu des kystes
se développer avant toute manifestation pathologique de l'appareil génital et qu’on a constaté chez le fœtus et les nouveau-nés des culsde-sac glandulaires aberrants sans aucune communication avec la lumière de la trompe ou de l'utérus.
A la théorie de Recklinghausen, Kossmann objecte que tous les signes décrits par les partisans de cette théorie peuvent aussi bien se rapporter aux kystes qui auraient pour origine le canal de Müller. Et Recklinghausen lui-même n’ajoute-t-il pas « que les canalicules des reins ne possèdent, du moins chez l’homme, dans aucune section et à aucune époque de la vie, un épithélium cylindrique aussi évident et avec cellules aussi hautes, qu'on les trouve en général dans les canaux collectifs et par place aussi sur le plancher des ampoules » ? Aux tubes de notre cystadénome manque, entièrement, dit-il, plus loin, la tunique propre des canalicules urinaires et des capsules de Bowman.
La théorie müllerienne s'appuie sur l'invagination des ramifications congénitales glandulaires. Or à l’orifice les canaux de Müller sont de simples tubes épithéliaux. IL n’existe pas de replis et les glandes elles-mêmes n'apparaissent comme, nous l’avons déjà vu, que tardivement, vers l’âge de 8 à 10 ans dans la muqueuse utérine et font complètement défaut dans la muqueuse tubaire. Ce simple fait embryologique suffit à ruiner la théorie qui s'appuie sur l’existence d'invaginations glandulaires congénitales.
Quant aux inclusions partielles des canaux de Müller (Baraban et Vautrin), c'est une supposition purement gratuite, qui n’est basée sur aucune donnée scientifique.
La théorie d'Amman, que nous avons désignée sous le nom de théorie wolffienne canaliculaire présente des garanties de probabilité plus sérieuses. C’est au canal de Wolff lui-même et non plus au corps de Wolff qu'Amman rapporte l'origine des kystes intra et extra-utérins. Cette théorie fondée sur la situation et le trajet du canal de Wolff nous paraît la plus probable.
Nous avons décrit au commencement de ce travail le trajet du canal de Wolff et ses vestiges chez l'adulte. Nous avons reconnu au ni-
veau du col la présence de diverticules s’enfonçant dans le paren-
chyme utérin et les avons figurés d’après Maudach. Nous avons longuement étudié les débris embryonnaires wolffiens pour essayer de retrouver dans les kystes une structure rappelant de loin ces vestiges.
Nous avons enfin signalé, d’après Beigel et Klein, la présence au niveau des cornes utérines de petits diverticules du canal de Wolff que nous n'avons cependant pas pu retrouver avec notre ami Lecène à l’état normal chez l’enfant nouveau-né. Il n’en est pas moins vrai que nous ne pouvons mettre en doute l’opinion de Beïgel et de Klein et devons accepter comme démontrée l'existence de ces diverticules analogues à ceux que Meyer, Gebhard et Maudach ont décrits au niveau du col.
Il nous semble possible dès lors d'attribuer à ces diverticules du canal de Wolff l’origine des kystes des cornes utérines et leur rareté à la très grande rareté de ces diverticules eux-mêmes. Ces kystes existeraient ainsi en puissance dans le parenchyme utérin et à l’occasion d’une poussée congestive ou inflammatoire de l'appareil génital, pourraient prendre un développement relatif.
Ainsi se trouveraient réunis dans une seule origine, /e canal de Wolff el ses diverticules, les kystes de l'utérus à épithélium cylindrique cilié ou non. Ces kystes naïtraient tantôt du canal lui-même sur le flanc de l'utérus ou dans le parenchyme lui-même, tantôt des diverticules de l'angle utérin, tantôt enfin des diverticules du col.
Étiologie. — Les kystes embryonnaires, si on admet leur origine congénitale, doivent pouvoir se développer à tout âge de la femme et de fait l'observation de Klein nous prouve qu'ils peuvent exister dès la naissance.
Ayant refuté la théorie inflammatoire, nous ne limiterons pas leur apparition à l’âge sexuel de la femme sous la dépendance d’une inflammation chronique de la muqueuse ou de la séreuse, mais nous retiendrons l’inflammation comme cause occasionnelle, propre à exciter le développement d’un kyste qui siège à l’état latent.
Nous nous expliquons ainsi pourquoi ces kystes ne constituent pas en général une entité morbide isolée et se trouvent sous la dé-
pendance de l’inflammation qui frappe les trompes (Obs. pers. I et IF) ou l'utérus.
La véritable cause du développement de ces kystes est la présence dans le parenchyme utérin des débris épithéliaux dont nous avons longuement fait l'histoire.
Étude clinique. — L'étude clinique de ces tumeurs ne présente aucun intérêt. Ce sont des trouvailles opératoires ou d’autopsie dont l'intérêt est purement anatomo-pathologique et pathogénique.
R. Meyer a cité cependant la fréquence d’'hémorrhagies abondantes qu’il rapporte aux lésions vasculaires concomitantes (artério-sclérose, dégénérescence graisseuse) et à l'augmentation de la tension sanguine.
Mais, en somme, ces kystes se développent d'une manière latente. Ils sont petits, ne déterminent aucune réaction de voisinage et passent la plupart du temps inaperçus.
S'ils sont plus volumineux, ils peuvent donner lieu à des signes de compression vésicale ou rectale suivant le siège et à un ensemble de signes physiques conduisant au diagnostic clinique de tumeur utérine, fluctuante.
Un diagnostic plus précis semble impossible. Nous verrons dans le chapitre suivant à propos des gros kystes, dits séreux, quelles sont les erreurs possibles, Ces kystes peuvent dégénérer ou récidiver sous forme de tumeurs malignes. Leur pronostic doit donc être assez réservé et leur marche entravée par l'acte opératoire si le diagnostic est posé. Du reste, la laparotomie sera faite le plus souvent avec le diagnostic de tumeur utérine ou même simplement de tumeur du petit bassin.
Traitement. — Amman signale la difficulté d’énucléer le kyste et l'obligation où on est quelquefois dans les cas où on l'aura tenté, de renoncer à enlever les parties profondes trop adhérentes. Dans ces cas il faudra toujours les abandonner et faire un drainage par la voie vaginale ou abdominale ou recourir à l'opération radicale : l'hystérectomie abdominale. C'est, croyons-nous, la meilleure solution
qui non seulement mel à l'abri des récidives ou des dégénérescences;
mais prévient l'éclosion de nouveaux kystes formés aux dépens des débris juxta-tubaires que nous avons reconnus être de petits kystes
en puissance, quelques-uns même des petits kystes en miniature:
‘Obs. III.— Gusrave Ken. Kystes du canal de Wolff droit. Zeitschrifl für Geburtshülfe und Gyn., 1890 et in thèse Nenkow.
A l’autopsie d’un fœtus à terme, mort-né, et en apparence bien développé, on a trouvé comme accessoire, sous forme de tumeur, un large épaississement de tout le bord droit de lutérus.
La tuméfaction était impossible à délimiter du côté du corps de l’utérus, mais elle siégeait dans la substance même de l'utérus, recouverte, comme ce dernier, par le péritoine. Le fond de l'utérus avait la forme d’une selle. Les ovaires et les trompes ne présentaient rien de particulier, Voici ce qu’on trouvait à la coupe des organes génitaux durcis, au préalable, à l’alcool.
Il y avait deux utérus et deux vagins,.séparés par une cloison mince et continue sur toute la longueur. Uferus spetus, vagina spela. L’utérus était arqué. À côté de ces deux canaux complètement séparés, il y avait dans la paroi droite de l'utérus un troisième canal, qui commençait à 1/2 centimètre au-dessous du fond et qui s’élendait jusqu’à 1, 3 centimètre au-dessous de l’orifice externe de l'utérus. La cavité droite de l'utérus avait 3,9 centimètres de longueur (mesurée en ligne droite) et le troisième canal 4,7 centimètres de longueur. Le diamètre transversal de la lumière de l'utérus gauche mesurait 0,6 centimètres, celui de l'utérus droit 0,7 centimètres et celui du troisième canal 0,5 centimètres et en un endroit seulement, il mesurait 0,75 centimètres. Les deux cavités utérines, sans tenir compte du défaut de fusion, avaient le même aspect que l’utérus du nouveau-né. La portion était apparente, les culsde-sac étaient formés. L'endroit de l’orifice interne n'était indiqué que par le niveau où se terminaient les plis du col, bien plus nombreux par rapport à ceux de la muqueuse du corps de l'utérus. Cette dernière n'en possédait que quelques-uns. Le vagin en était largement pourvu et présentait entre ses plis des excavations. Les plis de la muqueuse utérine se dirigeaient de haut en bas, et il en était de même de ceux du col. «
L'aspect de la troisième cavité était complètement différent. Des crêtes nombreuses faisaient tellement saillie à l’intérieur de la lumière qu'elles simulaient un système de petites cavités, communiquant toutes entre, elles et qui, sur la coupe, paraissaient comme de véritables cloisons. On reconnaissait loutefois, par comparaison avec les parties correspondantes de l’autre moitié, que ce n'étaient que des crêtes et non pas des cloisons. L'aspect de cette cavité sinueuse rappelait celui du gros intestin. La surface des plis était complètement lisse. Point de contenu. Ce tableau n'était que l'expression d’un canal sinueux, situé dans la paroi latérale de l'utérus, qui, d’après l'examen macroscopique ne se laisse expliquer qu'en admettant qu'il ne s’agissait là que du ca-
nal de Wolff droit, qui aurait subi une dilatation kystique sur une grande partie de son étendue.
Puisqu'il est situé dans la musculature de l'utérus, il ne peut appartenir ni à l'ovaire, ni au parovarium. Toute idée d’une origine vaginale doit être écartée, par la raison que des kystes vaginaux peuvent occuper une étendue considérable et peuvent même arriver en haut tout près du col : mais ils ne peuvent pas arriver jusqu'à 1/2 centimètre audessous du fond de l'utérus, dans la couche musculaire.
D'ailleurs, topographiquement, on ne doit rapporter de pareils kystes vaginaux qu'au canal de Wolff. Lorsque les glandes du vagin font normalement défaut, elles ne peuvent pas être rendues responsables des formations kystiques.
A l'examen macroscopique on n’a trouvé, ni dans l'utérus, ni dans le vagin, la moindre trace du canal de Wolff.
Les sinuosités concordent absolument avec ce que Dohrn, Beigel, Rieder, etc., rapportent sur la disposition normale du canal. Dans notre cas, la partie supérieure seulement (sur une longueur de 2 cent.) n’était pas sinueuse, mais elle était recourbée.
Une coupe, faite au niveau de la moitié antérieure et à 4 centimètre au-dessous du fond de l'utérus, et qui comprenait ainsi la moitié antérieure de toutes les trois cavités (2 utérus et 1 kyste) offrait ceci à étudier au microscope.
Dans une couche musculaire commune, où l'on ne distingue pas une division nette des fibres en longitudinales et circulaires, se trouvent les trois cavités et dans cet endroit la cavité kystique est un peu plus grande que la cavité utérine. Le kyste est lapissé à l’intérieur par une mince couche de tissu conjonctif, peu riche en noyaux. Ce tissu n’est pas nettement limité du côté de la lumière, mais il est un peu effiloché. Il paraît qu'il s’est produit là une desquamation du tissu. Il n’y a aucune trace d’épithélium. On trouve, au contraire, en certains endroits du tissu conjonctif, une faible quantité de détritus, munis de noyaux fins, dans lesquels (détritus) on ne peut pas démontrer la présence d’un élément quelconque. Peut-être il y avait là un épithélium qui se serait détruit après la mort, par macéralion, ainsi qu'une partie du tissu conjonctif sous-épithélial (l’autopsie n’a eu lieu que 12 heures après la naissance du fœtus, mort pendant l'accouchement). Du côté externe, on trouve, faisant suite au tissu conjonctif, une couche de fibres musculaires circulaires.
Les cavités utérines sont tapissées par une muqueuse, munie, paî places seulement, d'un épithélium cylindrique d’une hauteur moyenne, et encore dépourvu de cils. En plusieurs endroits, cet épithélium mar que. L’épithélium s'enfonce plus ou moins, en formant de petites invaginations et laisse voir ainsi le début de la glandulation, On ÿ trouvé par places des glandes peu profondes avec un cul-de-sac dilaté. Des invaginations épithéliales solides, comme par exemple dans les glandes sudoripares et mammaires, font défaut. On n’y trouve que quelques
invaginations sous forme de fossettes ou de tubes. Dans notre cas,
même les glandes épithéliales sont dépourvues de cils. La couche intraglandulaire des cellules arrondies n'est pas bien développée.
En résumé, l'examen microscopique au sujet de la formation du kyste aux dépens du canal de Wolff n'a pas la même valeur que l'examen macroscopique. Surtout la démonstration de l'épithélium cylindrique manque.
Nous n’avons pas pu trouver une raison pour expliquer la persistance et la dilatation kystique du canal de Wolff. S’il n’y avait qu'une cavité utérine seulement, alors celle-ci pouvait correspondre à l’un des canaux
de Müller, et le kyste à l’autre, ce dernier développé d'une façon rudimentaire.
Obs. IV.— ReEckLiNGHAUSEN. Adénokystome de l'angle tubaire gauche. Petit adénomyome de la paroi ventrale de la corne de l'utérus. A gauche, kyste de l'époophoron et canal de Gärtner. Die Adenomyome und Cystadenome der Ulerus und Tubenwendung, Strasbourg, 1896 et in thèse NEenkow.
L... Puhl, 31 ans. Empoisonnement par le phosphore ; a accouché une seule fois il y a quelques années. Cicatrices de grossesse. Corps de l'utérus large et lisse ; longueur 50 millimètres ; largeur au niveau du fond, 60 millimètres. Epaisseur de la paroi utérine, à gauche 25 millimètres ; à droite 32 millimètres, parce qu'à ce dernier endroit, sur la paroi extérieure, existe une saillie aplatie. Longueur totale de l'utérus 80 millimètres. Orifice utérin largement béant ; un sillon longitudinal, au niveau du bord gauche du col, évidemment une déchirure cicatrisée, divise la paroi jusqu’au niveau de l'orifice interne de l'utérus.
A l'angle tubaire gauche, en arrière, petite saillie, compacte de la grosseur d’un pois, La séreuse, ici, comme dans les autres parties des organes génitaux est complètement lisse : la séreuse des ligaments larges porte de petits kystes. Ovaire gauche extraordinairement long, 45 millimètres sur 42 millimètres ; ovaire droit 31 millimètres sur 20 millimètres.
À gauche, à l'extrémité latérale du ligament large, fait saillie un kyste, gros comme une cerise (15 millim.); ce kyste fait saillie surtout à la paroi ventrale ; il est recouvert de chaque côté par la séreuse ; il est transparent et contient un liquide peu dense. Sur chacune des trompes, de chaque côté de leur partie médiane, existe un kyste miliaire séreux. Du côté droit on reconnaît facilement un parovarium peu considérable. Au fond, au-dessous du tubercule de l'angle tubaire gauche, la coupe laisse voir un kyste long de 5 millimètres et large de & millimètres situé horizontalement, c’est-à-dire parallèlement au rebord du sommet ; il laisse couler aussitôt son contenu floconneux et laisse voir également une face interne complètement lisse et portant, d'un côté seulement, une petite fossette. C'est pour cette raison qu'on
trouve encore, à l'examen microscopique, trois petits kystes, à côté du kyste constaté par l'examen macroscopique ; ces petits kystes communiquent en partie les uns avec les autres, mais on ne peut pas dire qu'ils communiquent aussi avec le gros kyste, si on s’en rapporte aux deux coupes présentes. Le revêtement épithélial de tous ces kystes est constitué par une couche de cellules cubiques, qui, dans les kystes secondaires, sont très basses, el même manquent par places, landis que, dans le grand kyste primaire, elles sont plus hautes et portent des cils vibratiles évidents. On ne trouve une couche pariétale particulière sous-épithéliale que dans ce kyste seulement, c’est-à-dire une couche fibrillaire, à stries parallèles, assurément de nature musculaire. Les plus petits kystes apparaissent seulement comme des lacunes longitudinales, souvent sphériques, au niveau des trabécules des fibres musculaires de l'angle tubaire, Le kyste est à une distance de 25 millimètres de la trompe ; il est au milieu des fibres musculaires de l'utérus et à une certaine distance surtout de sa paroi musculaire, même dans sa partie la plus proche. Si, en effet, d’un côté ce kyste a pris naissance sans avoir présenté aucun rapport avec la trompe, de l’autre côté onne trouve pas sur ces quelques coupes, ainsi qu’au voisinage de la trompe, de véritables glandes en tube et encore moins des groupes de faisceaux musculaires, qui auraient pu nous autoriser à penser à des myomes. On démontre toutefois la présence de deux tubes s’ouvrant dans les petits kystes, avec un épithélium cylindrique évident. Si je m'arrète ici en désignant ces petits kystes sous le nom de kystes ciliaires, alors la structure microscopique nous indiquera d'autant plus clairement, qu'on doit ranger ces kystes parmi les adénokystes, tandis que les petits foyers, on doit les rattacher aux adénomyomes.
Le gonflement plat, sus-mentionné, de la moitié droite de la paroi ventrale de l'utérus, dont le sommet est à une distance de 12 millimètres du rebord de l'utérus et de sa ligne médiane, paraît être formé, à la coupe, par une tumeur solide intra-murale (interstitielle), dont la coupe sagittale mesure 7 sur 5 el qui montre les caractères habituels du fibrome utérin. Bien que cette tumeur se distingue encore par la confusion de ces limites, elle est cependant recouverte, du côté de la face externe, ainsi que du côté de la muqueuse, d'une mince couche de substance utérine qui se laisse reconnaître facilement à sa consistance uniforme et faible, malgré l’absence d'une structure fasciculée, Les détails microscopiques de l'adénomyome se montrent d'une façon très évidente. Les parties principales de la tumeur, transparentes à l'examen microscopique, sont constituées par un tissu myomateux suffisamment dense, mais un peu pauvre en éléments cellulaires. Les figures ramifiées renferment des glaudes en tube, el là où, à l'œil nu même, elles paraissent larges, un grand nombre d'elles, allongées, sont revêtues d’un épithélium cylindrique et placées dans un tissu conjonetif cylogène très développé.
Mercädé
Tandis qu'à la paroi cervicale droite, sur deux coupes transversales, en dedans de la musculature propre on ne trouve pas trace de glandes en tube, pas même d’un véritable canal de Gärtner, ou un faisceau fibrillaire relatif, on trouve au contraire, à gauche, au niveau de l'orifice interne de l'utérus, au milieu du tissu musculaire, un cordon de tissu conjonctif cytogène avec de petites glandes, et un peu plus loin, sur le bord externe, au milieu de gros tronc vasculaire, un cordon dont la coupe transversale renferme deux orifices munis d'une membrane épithéliale dont les cellules sont disposées en une seule couche et, à côté, une glande en tube, courte, avec un épithélium cylindrique. D’après sa situation et sa structure, ce cordon est un canal de Gärtner si, en tout cas, il ne s’agit pas d’un fragment de la muqueuse cervicale avec kystes, enfoncé dans la fissure cervicale.
Obs. V (résumée). — BaraBan et VaurriIN. Tumeur fibro-kystique du col utérin d’origine congénitale. Annales de gynécologie, 1898, tp o41e
Femme de 53 ans. Tumeur du col utérin donnant lieu à de fréquentes hémorrhagies.
Mariée à 20 ans. Pas d’enfants. Ménopause à 50 ans.
Depuis 18 mois écoulement sanieux et fétide. Véritables hémorrhagies depuis un mois,
Tumeur piriforme de 10 centimètres de long, molle, d'aspect foncueux et saignant, présentant à son extrémité une plaque noirâtre et comme sphacélée, laissant filtrer une sanie purulente.
Elle s’insère sur la lèvre postérieure du col. Culs-de-sac normaux. Utérus paraît sain. .
Opération, — Extirpation de la tumeur aux ciseaux, tant la production pathologique se confond avec le tissu sain sur lequel elle est implantée.
Examen de la tumeur. — Volume d'un œuf d'oie, ramollie au centre ; cavilé irrégulière, à parois bosselées, anfractueuses et d'épaisseur fort variable selon les points. Couches les plus internes friables par places, plus denses et presque lisses, ailleurs.
Dans les produits de raclage on trouva des cellules volumineuses avec un ou plusieurs noyaux, puis des cellules cylindriques ciliées ou à plateau.
Des coupes pratiquées en différents points de la paroi et autant que possible perpendiculaires à icelle montrent qu’il ne s’agit pas d'un fibro-myome à centre ramolli. Mais au contraire d'un véritable kyste à paroi Lapissée par un épithélium et plus ou moins modifiée par l’inflammation.
La face interne de la cavité, principalement dans les points d'aspect sarcomateux, est formée de gros bourgeons irréguliers, pressés les uns
contre les autres et séparés les uns des autres par des prolongements de l’épithélium de la surface.
Ceux-ci vont parfois très profondément, s’anastomosent entre eux, et tantôt se terminent en doigts de gant, tantôt aboutissent à des cavités plus ou moins arrondies dans lesquelles il y a du pus, du muco-pus ou simplement des détritus épithéliaux.
En outre, la paroi contient des formations épithéliales qui semblent n'avoir pas de communication avec la cavité principale.
D'une manière générale il s’agit d'épithélium cylindrique à une seule couche, mais il y a cependant de l’épithélium pavimenteux stratifié sur une portion assez restreinte de Ja cavité principale. En outre les cellules de l'épithélium cylindrique sont les unes caliciformes, les autres ciliées, d’autres enfin avec un plateau dépourvu de cils. Quelquefois, parmi les formations épithéliales sans communication apparente avec la cavité, toute la bordure épithéliale est ciliée ; le plus souvent il y a mélange des différents types et ce que l'on rencontre habituellement, ce sont des îlots de cellules ciliées au milieu de cellules cylindriques simples. Certaines cavités ou diverticules sont exclusivement tapissés par des éléments caliciformes remplis de mucus.
Quant au tissu qui supporte ces différents épithéliums, il est d'aspect variable. Sous l’épithélium de la cavité principale on observe des apparences folliculaires qui ressemblent singulièrement à des tubercules, en ce sens qu’on y remarque une cellule géante centrale avec son cortège habituel de cellules épithélioïdes à noyaux colorés ; plus profondément l'épithélium des diverticules repose tantôt sur du tissu fibreux riche en leucocytes ou en fibroblastes, tantôt sur du tissu conjonctif fibrillaire à peine enflammé. Quelques trainées de fibres lisses s’observent vers la face extérieure de la tumeur, mais n’y constituent pas une formation
régulière et continue.
Obs. VI. — J. Rosenrmaz, Cystis intramuiralis uleri e canali Gär+ tneri. Endometritis polyposa. « Kyste des parois utérines et du canal de Gärtner. Endométrite polypeuse » Medycyna, Varsovie, 1900, 22 avril (5 mai), n° 18, in Aevue de gynécologie, n° 1, 1901, p. 139.
Il s’agit d’une nommée B. P... née à Varsovie, âgée de 20 ans, mariée depuis quatre ans ; elle est réglée depuis sa 13° année toutes les quatre semaines pendant 5 à 6 jours. La première année de mariage elle a eu un enfant, et il y a deux ans, une fausse couche. Il y a un an, la
malade sentit dans la partie inférieure de l'abdomen une tumeur qui augmentait peu à peu. y a cinq mois, elle s'adressa à un médecin, qui fit le diagnostic de grossesse au huitième mois. L'accouchement ne s’annonçant pas, elle entra à l'hôpital le 9 octobre 1899.
La malade est bien constituée ; peu de tissu adipeux, le cœur et les
