CHAPITRE V

Kystes dits séreux.

Nous rangerons sous ce titre toutes les observations de kystes de l'utérus qu'à cause du peu de renseignements qu’elles nous fournissent,nous n'avons pas cru devoir ranger dans un des chapitres précédents. Le titre que nous leur donnons est celui sous lequel on les désigne depuis Huguier, mais néanmoins nous sommes convaincu que tout ce chapitre sera petit à petit démembré, à mesure que l'examen anatomo-pathologique de la paroi suivra l'extirpation de tout kyste utérin ; et les kystes séreux cesseront d'exister du jour où on reconnaîtra comme nous le pensons, qu’ils ont tous leur origine dans les débris embryonnaires.

Huguier, en 1847, divise les kystes de la matrice en kystes muqueux et kystes séreux.

Il décrit ces derniers comme des tumeurs enkystées siégeant audessous du péritoine ou dans l'épaisseur du tissu propre de la matrice, le plus souvent sessiles, pouvant cependant flotter indépendamment de l'utérus dans la cavité abdominale.Il leur reconnait un volume variable pouvant atteindre celui d’une orange, — des parois excessivement minces, transparentes — un contenu formé par une sérosité incolore ou rosée.

Et il ajoute : « Les kystes sous-péritonéaux sont en général petits, parce qu’ils se rompent avant d'acquérir un grand volume et guérissent sans avoir été soupçonnés. Ils existent très fréquemment avec d’autres affections des organes génitaux internes, inflanmations de l'utérus ou des annexes. »

Lebec, en 1880, dans sa thèse sur « Les tumeurs fibro-kystiques eb les kystes de l'utérus »les divise en kystes sous-péritonéaux ayant leur point de départ dans le tissu cellulaire sous-péritonéal répondant d’un côté au tissu utérin et de l’autre au péritoine, et en kystes de l’uté-

rus vrais développés dans l’épaisseur des parois utérines. Les pre-

miers sont généralement multiples, très petits, et renferment un liquide séreux plus ou moins jaunâtre. Les seconds, pouvant se montrer dans toutes les parties de la matrice, siégeraient principalement dans le fond.

Perret, en 1898, reprenant l'étude de ces kystes, conclut que les kystes séreux simples n'existent pas en tant que tumeurs primitives et distinctes.

La pathogénie de ces kystes n’a done qu'un intérêt purement historique.

Pour Huguier, leurs causes les plus fréquentes étaient « la surexcitation et l’hyperémie active des organes internes de la génération.

Lebec se demande si le kyste n’est pas formé par un espace lymphatique extrêmement dilaté.

Pourquoi ne pas admettre que les kystes embryonnaires dont l'existence est à l'heure actuelle suffisamment démontrée, peuvent en augmentant de volume former ces kystes, dits séreux ?

Les preuves anatomo-pathologiques manquent encore, puisque dans toutes les observations l’examen histologique fait défaut, mais nous ne doutons pas que des faits mieux étudiés ne viennent confirmer notre opinion.

Les kystes dits séreux ou interstitiels seraient dès lors de gros kystes embryonnaires.

Leur étude anatomo-pathologique, à défaut de détails histologiques se trouve donc réduite aux données macroscopiques que nous connaissons et leur évolution clinique se rattache à celle de toute tumeur kystique utérine.

Leur diagnostic, étant donné le volume du kyste, sera plus facile que pour les petits kystes embryonnaires.

En dehors des tumeurs fibro-kystiques on pourra avoir affaire à un utérus kystique comme celui que rapporte Tillaux : la masse entière était constituée par l'utérus distendu comme dans une grossesse ou un hydramnios contenant 8 litres d’un liquide brun foncé, et l'expression d'hydrométrie pourrait s’y appliquer, dit-il (4).

(1) Ticraux, Utérus kystique. Annales de Gynécologie, juillet 1889, t. XXXII, fol

Maunoury (1) rapporte un cas de kyste volumineux inclus dans la paroi utérine où le seul diagnostic possible lui semblait celui de kyste primitif interstitiel, et cependant l'examen de la tumeur fait par le D* Pilliet conclut à un sarcome interstitiel de l’utérus.

Franz Neugebauer (2) cite une observation de myome kystique où l'examen microscopique seul permit le diagnostic. Macroscopiquement on avait cru avoir affaire à un kyste développé aux dépens du canal de Gäürtner, malgré la situation du kyste dans le fond de l'organe.

Toutes les erreurs de diagnostic sont possibles, même celle de grossesse.

Leur traitement ne présentera guère de difficulté : on suivra Îles

mêmes indications que pour les kystes embryonnaires.

Obs. I. — Trgaur. Kyste de l’utérus chez une femme qui portait un polype fibreux. Rupture du kyste avec péritonite mortelle en 3 jours, Bull. de la Soc. Anat. de Paris, XVII° année, 1842, p. 164.

Une femme d’une quarantaine d'années entre à l'hôpital de la Charité, épuisée par des hémorrhagies utérines continuelles, Au toucher, on trouve l'orifice du col occupé par une petite tumeur fibreuse, ressemblant à l'extrémité d’un polype. Quelque temps après, l'hémorrhagie s'arrête pour reparaître ensuite plus abondante que précédemment ; le toucher pratiqué de nouveau ne fait plus rien sentir au col de l’utérus ; le polype s’est détaché spontanément et se trouve emprisonné dans un des caillots que vient de rendre la malade.

Deux heures après, celle-ci est prise d’une péritonite qui la fait succomber en trois jours.

A l'Auropste, on trouve adhérent au bord supérieur de l'utérus, un kyste volumineux qui s’est vidé dans l’intérieur de l'abdomen, et dont la surface interne est manifestement enflammée, et les parois considérablement amincies surtout au niveau du point qui a donné issue au liquide qui y était enfermé. L'utérus ayant été incisé, on reconnut aisément au fond même de cet organe le point d'implantation du polype.

Ce fait n'a pas été, il est vrai, observé chez une femme enceinte, mais il ne doit point pour cela en avoir moins de valeur, puisque l’état de la matrice, distendue par un corps fibreux, est absolument le même que dans l’état de gestation.

) Maunoury, Bull. Soc. Anat., 1894, p. 440.

(1 | (2) Franz NEUGEBAUER, Centralblatt fr Gynäkologie, 1899, n° 34.

Obs. II. — Arzée. Volumineux kyste de l’utérus. Transactions of the American Association, t. V; American Journal of medical sciences,

t. XIX, 4843.

En octobre 1859, je fut appelé en consultation auprès de Mme A. S..., femme de 43 ans, très énervée et d’une santé très épuisée,

Les règles venaient régulièrement, douloureuses et profuses, surtout dans les commencements,

Elle se maria à 27 ans, eut quatre enfants dont le plus jeune a # ans. Depuis le commencement de sa tumeur les règles viennent régulièrement,mais très abondantes. Depuis plusieurs années elle a des attaques de douleurs avec sensation de pesanteur, et au moment où je la vois, ces sensations sont constantes,

Elle remarqua pour la première fois un gonflement dans la partie gauche du bas-ventre, en octobre 1858. Un médecin constata que la tumeur était du volume d’un œuf d’oie, élastique et mobile, Il prescrivit un liniment et la malade crut remarquer une légère diminution.

En mars 1859, elle se crut enceinte et s’imagina sentir des mouvements jusqu'au 1* mai ; à partir de ce moment tout mouvement disparut. On crut que l'enfant était mort et qu’il était resté dans la cavité utérine, depuis ce temps jusqu’à ma visite.

Parmi beaucoup de suppositions un médecin pensa qu'il avait affaire à une hydropisie utérine ; en conséquence, il essaya d'introduire une sonde dans l'utérus pour évacuer le liquide, mais en pénétrant dans l’orifice du col, il ne ramena que du sang et s'arrêta. Il pensa encore qu’il se trouvait probablement en présence d'une môle hydatique de l'utérus.

Pendant tout ce temps, la tumeur avait rapidement augmenté de volume, Quand je vis la malade, elle mesurait #4 pouces de circonférence à l’'ombilic ; 24 du sternum au pubis et 26 pouces entre les deux épines iliaques antérieures. L’appendice xiphoïde, porté en haut par la tumeur, formait avec la normale un angle de 55 degrés.

L'abdomen avait une forme assez régulière dans toutes les positions du corps. A la percussion, il y avait de la matité partout, excepté dans la partie supérieure de la région épigastrique. On ne trouvait pas d'inégalités dans l’abdomen qui offrait partout une fluctuation franche.

L’utérus était refoulé vers le sacrum. L'hystéromètre y pénétrait à 2 pouces 3/4, La malade avait ses règles quand je la vis. Comme nous avions tous les signes d'un kyste uniloculaire, je pensai de suite que nous avions affaire à une tumeur ovarienne, mais toutefois je dis que tous les doutes ne pouvaient être levés que par une ponction,

Un nouvel examen jeta plus de lumière sur ce cas si obscur, et donna à la malade l'espoir d’une guérison, et elle se décida à subir une opération.

La tumeur fut enlevée en octobre 1859.

Pendant l'opération, il s'échappa 2 pintes d'un liquide clair, jaunâtre, venu évidemment du péritoine ; 30 pintes d'un liquide brun venu d'un vaste kyste et 3 ou 4 pintes d’un liquide de teinte claire venu d'un kyste appendu à la paroi du grand.

Ces deux liquides étaient lourds, denses et très collants.

Les parois du kyste sont minces et membraneuses , elles ont l’aspect du péritoine épaissi.

Le pédicule était fort court, presque sessile, épais et charnu, partant de l'utérus et en tout semblable à celui d'une tumeur fibreuse, paraissant constilué par une expansion du tissu utérin lui-même.

Le point d'implantation du pédicule était dans le fond et à gauche, immédiatement au devant de l'origine de la trompe de Fallope. Ii n'avait aucune connexion avec l’autre ovaire. Le corps de l'utérus et les deux ovaires étaient sains.

Un spécimen du liquide du grand kyste fut recueilli et donné au De Drysdale pour l’examiner, sans lui dire la nature de la maladie. Il annonça que ce n’élait pas un liquide ovarien sur les indices suivants : « Après un repos de quelques heures le liquide s’était séparé en deux parties, un caillot remplissait les trois quarts du vase et un liquide clair, coloré en rose et très mobile.

« Examen chimique : densité, 1020, réaction alcaline. La partie qui surnageait se coagulait par la chaleur ; on la regarda comme du sérum.

« Au microscope, un examen prolongé et minutieux ne fit reconnaître que des globules sanguins. »

Obs. III. — Pénan», Bull. de la Soc. Anat., t. XXII, 1847, p. 11.

M. Pénard montre les organes génitaux internes d'une femme de 36 ans morte phtisique dans le service de M. Guérard à l'Hôtel-Dieu.

Bien qu'elle n’ait pas eu d'enfants ni de fausse couche, les dimensions du vagin ne laissent aucun doute sur l'existence de rapports conjugaux antérieurs. Mais le fait le plus important, c'est que cette femme affirme n'avoir jamais été réglée et n'avoir ressenti à aucune époque de douleurs comparables à celles qui s'observent si souvent dans les dysménorrhées ; elle a seulement remarqué que chaque mois elle était sujette à un peu de migraine.

Voici maintenant les altérations constatées à l'autopsie :

L'utérus dont le tissu est extrêmement dur présente les dimensions

suivantes :

Diucolarsont one OC UT NN OC CRETE: 0 m. 06% Longueur de la cavité du OL ARR CE ER 02» :.025 — AE MARS + € TEL 030

Il existe une tumeur fibreuse de 0,01 de diamètre sur la partiè

moyenne et supérieure de la matrice. La face antérieure de cette der-

nière paraît tuméfiée et légèrement injectée. À gauche on rencontre un grand nombre de petits kystes jaunätres, hydatiformes, indépendants les uns des autres el fixés au tissu méme de l’ulérus. A droite on n’en aperçoit qu'un seul qui paraît complètement logé dans l’épaisseur de l'organe.

Du côté droit la trompe de Fallope est moyennement distendue dans une grande partie de sa longueur, tandis que son pavillon, qui est d’ailleurs oblitéré est fortement tendu et fluctuant. En arrière l'on voit un petit kyste du volume d’un gros pois analogue à ceux placés sur le côté gauche de l'utérus.

A gauche, le pavillon offre la même distension que le droit ; ils adhèrent du reste l’un et l’autre aux ovaires par des lamelles celluleuses.

Ces derniers organes, d'un volume ordinaire, sont fendillés et ridés, comme ceux d’une femme mensiruée.

Détachées des ovaires, les trompes ont l’apparence d’un sac fermé à ses extrémités : elles sont distendues par un liquide brunâtre et que paraît contenir des granulations.

Quant aux ovaires ils sont très consistants : leur Lunique albuginée est épaisse el indurée ; leur face externe présente des sillons peu profonds, montrant dans leur intérieur, une ligne rougeàtre dont l'aspect paraît différer de ces cicatrices étoilées qui résultent de la rupture des vésicules de de Graaf. A leur intérieur on voit ça et là de pelites lignes qui paraissent être des épanchements sanguins sans que l’on puisse affirmer toutefois que telle en soit la nature ; on distingue en outre de petites granulations blanchâtres qui ne sont ni des ovules ni des vésicules de de Graaf ; car la membrane externe est opaque et assez épaisse.

Obs. IV. — Hucuier. Kyste séreux de la face postérieure de l'utérus. Loc. cit. (Obs. 8, résumée).

Femme de 35 ans. Un enfant à 34 ans.

Depuis cette époque douleurs dans le bas-ventre augmentant au moment des règles. Besoins fréquents d'uriner. Sensation d'un corps volumineux comprimant le rectum.

A l'examen on trouve : écoulement vaginal ; rétroversion accompagnée de légère rétroflexion,

Six jours après son entrée la malade meurt de pneumonie double.

Auropsie, — On reconnaît que le péritoine qui tapisse le cul-de-sac recto-utérin est soulevé par une tumeur. |

Entre le rectum et la face postérieure de l'utérus on trouve un kyste qui a le volume et la forme d'un gros œuf de poule et descendant jusqu'au niveau du museau de tanche dont elle est séparée par l’insertion de la paroi postérieure du vagin.

Sa face utérine,haute de 5 centimètres adhère aux deux tiers inférieurs de la face postérieure de l'utérus qui est un peu déprimée et concavé par suite de la pression que le kyste a exercée sur elle. Cette adhé-

rence du kyste et de la matrice est très solide, elle est formée par un issu cellulo-fibreux. Les deux faces latérales du kyste sont libres et régulièrement connexes. Son sommet est situé au-dessous du cul-desac péritonéal reelo-utérin. Ses parois sont légèrement transparentes.

Il est composé de trois enveloppes ; une externe péritonéale, une moyenne manifestement fibreuse, blanche et une interne séreuse, luisante, polie.

11 contient une sérosité très ténue, incolore et limpide.

Obs. V. — Huauier. Kyste séreux interstitiel développé dans lépaisseur de la paroi postérieure du corps de l'utérus. Loc. cit. (Obs. 9, résumée).

Femme de 66 ans, morte d’un cancer au sein gauche.

Mariée à 26 ans. 9 mois après, accouchement de 2 enfants morts.

5 ans après, nouvel accouchement d'un enfant bien portant.

Auropsie. — Dans l'épaisseur de la paroi postérieure de lutérus on trouva un kyste de la forme et du volume d’une grosse orange. Commençant en bas à la partie postérieure du col, et remontant tout le long de la face postérieure du corps pour le dépasser de près de 6 centimètres. Il a une hauteur de 40 centimètres, une largeur de 9 centimètres et une épaisseur de 7 centimètres.

Il est d’un blanc rosé et opaque dans toute son étendue, excepté à son extrémité supérieure où ses parois très minces sont transparentes.

L'épaisseur des parois varie beaucoap suivant les points où on les examine. Il est composé de 4 couches qui sont de dehors en dedans : le péritoine, le tissu propre de l'utérus, une membrane cellulo-fibreuse, adhérant faiblement au tissu propre de l'utérus, mais qui est unie très intimement à la tunique propre ou interne du kyste ; celle-ci est lisse, polie, luisante et n'offre pas la plus petite inégalité à sa surface interne.

Le liquide était aqueux, mobile comme l’eau, extrèmement clair, citrin, non visqueux au toucher.

Le kyste faisait tellement corps avee la matrice, qu’on croyait avoir affaire à une hydropisie de cet organe.

La cavité de la matrice se trouvait à la partie inférieure et antérieure

du kyste.

Obs. VI. — Canpezer. Kyste interstitiel de l'utérus, ayant simulé un kyste ovarique et enlevé comme tel. Bull. de la Soc. Anat., 1868, 2e série, t. XIII, p. 392.

La femme X..., âgée de 43 ans, entra dans le service de M. Demarquay pour une tumeur abdominale dont l'apparition remontait à deux ans. Jusque:là, la santé avait été bonne, les règles régulières, lors-

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qu'elle s’aperçut d'une tumeur qui se développait dans la fosse iliaque gauche. Bientôt, la tumeur en augmentant gagna la ligne médiane et dépassa l'ombilic de 8 centimètres. Elle était lisse, sans bosselures, sans adhérences.

M. Demarquay, ayant diagnostiqué un kyste de l'ovaire, fit une ponction exploratrice qui donna issue à 5 litres d’une liqueur jaune citron, parfaitement limpide.

Cette opération confirma donc le diagnostic, et vu les conditions générales de cette femme qui étaient excellentes, M. Demarquay fit l’ovariotomie.

L'opération fut pénible et laborieuse ; elle dura deux heures et demie. Le chirurgien avait reconnu après l'ouverture de la paroi abdominale, que la tumeur dépendait de l'utérus et non de l'ovaire. Cependant le k yste fut vidé, attiré au dehors ; la chaîne de l’écraseur fut appliquée sur le fond de l'utérus au pédicule, et, après la section, on pratiqua la suture du péritoine, >

La malade mourut 36 heures après.

L'examen de la pièce après l'opération, et de l'utérus à l’autopsie, montra qu’il s'agissait ici d’une poche kystique, développée dans l'épaisseur des parois de l'utérus, au milieu des fibres musculaires. Les parois de ce kyste sont formées par des fibres musculaires de la vie organique dont quelques-unes présentent les modifications imprimées par la grossesse. Nulle part on ne trouve de tissu muqueux.

L'ulérus, qui est peu développé relativement et n’a que 15 centimètres de longueur, présente à sa surface d'autres petits kystes de même nature et eu voie de formation. Ils sont petits, remplis de sang. On les voit par transparence, sous forme de taches bleuâtres.

Obs. VII. — Péax. Kyste interstitiel des parois de l'utérus. Leçons de clinique chirurgicale, 1. III, p. 980.

Femme de 27 ans. Réglée à 15 ans. Menstruation toujours très irrégulière.

Mariée à 18 ans. Pas d'enfants.

Début : 3 ans. Volume très variable de la tumeur qui paraît être influencée par la fonction cataméniale. Pas de ponction. Le ventre a à peu près la grosseur qu'il a au terme d’une grossesse régulière. Tumeur globuleuse, non bosselée, lisse, unie, bien fluctuante, faisant corps avec l'utérus dont le col est trouvé très haut. Incision courte. Apparition d’une tumeur de coloration brun rougeñtre. Pas d’adhérences antérieures, ni d'ascite. Ponction : 13 litres de liquide séreux. La poche vidée, les parois qui la formaient se rétracient plus fortement que cela n'a lieu avec les kystes ovariques. En recherchant l'implantation, on voit qu’elle naît directement de l'utérus et qu'il s'agit d’un kyste interstitiel développé dans sa paroi postérieure. On lie sur cette paroi au

KYSTES DITS SÉREUX 97 AS agp ER LT Qt nn À 40 MR Se TE CRE RE

dessous de la cavité, et serrant fortement les fils, une sorte de pédicule se trouve constitué. Celui-ci est amené entre les lèvres de la plaie à l’angle inférieur, où on le fixe avec la portion correspondante de l'utérus ; le reste du ventre refermé.

Obs. VIII. — Lôüsr. Cystic tumour of unusual character in the

wall of the uterus (General hospital, Vienna). The Lancet, 1872, tp:

Femme de 40 ans ayant des hémorrhagies utérines et qui a remarqué que depuis deux ans elle avait une tumeur abdominale.

A l'examen, on sentait à travers la paroi abdominale, du côté gauche, une tumeur, un peu plus grosse qu'une tête d’adulte, insensible à la palpation, et mobile. Par l'examen vaginal on sentait une tumeur grosse, globuleuse, élastique se prolongeant vers la partie supérieure gauche du vagin. Elle semblait fluctuante, lisse et présentait à sa partie la plus inférieure des plis et des trous, qu’on pouvait prendre pour l’orifice d'un museau de tanche.

L'hystéromètre, cependant, passait en arrière et à droite, et son extrémité pouvait être facilement sentie à travers la paroi abdominale ; cet examen montra que l'utérus était augmenté de volume dans tous les sens et que la tumeur lui étail intimement unie et qu’elle était mobile avec lui.

Quatre ou cinq jours après cet examen la malade ressentit une grande douleur dans l’abdomen, eut des vomissements et de la fièvre et tous les signes d’une péritonite dont elle guérit cependant.

Un mois plus tard un nouvel examen fournit le même résultat au sujet de la tumeur.

La malade mourut d'une pneumonie quelques jours après ce deuxième examen.

Auropsie, — En ouvrant l'abdomen on trouva une tumeur ressemblant à un kyste de l'ovaire ayant la position d’une vessie distendue et juste sur la ligne médiane. Extérieurement elle paraissait occuper les parois antérieure el gauche de l'utérus et repousser la paroi latérale droite vers le côté droit. [Il existait des traces de péritonite ancienne, des adhérences fixant l’utérus au rectum, mais pas de signes de perforation ou d’une inflammation récente.

On trouvait une certaine fluctuation du côté droit de la tumeur.

En enlevant en masse les organes génitaux on constata :

Que l'entrée du vagin était très étroite, mais le vagin lui-même était très large et rempli par une tumeur dont la surface blanchâtre, présentait par places, des plaques brillantes, d'apparence tendineuse. La tumeur remontait à travers le col (qui était énormément dilaté et dont les lèvres ne se sentaient que comme un anneau fort étroit) jusqu'à l'intérieur de l’utérus.

Mercadé 7

La muqueuse utérine et vaginale était hyperémiée, et la paroi droite de l’utérus très épaisse.

Le côté gauche et la paroi antérieure de l’utérus étaient occupés à l'intérieur par la tumeur.

Une coupe de la tumeur montra qu'elle était formée de loges, isolées, séparées par des parois formées de tissu conjonctif contenant des vaisseaux.

Le contenu de ces kystes était jaune clair, séreux.

Il faut ajouter que la tumeur était complètement située en plein tissu utérin, le fond de l’organe étant sa limite supérieure, tandis que des traces de fibres musculaires pouvaient être découvertes dans sa paroi externe, juste sous le péritoine.

L'interprétation de ce cas est assez difficile.

On ne trouva en aucun point de la paroi des kystes à épithélium cylindrique ce qui, d’après Lobl, doit faire écarter toute idée d’hypertrophie considérable folliculaire. Il pense plutôt à un myxome ou à un fibro-myxome, le liquide des kystes contenant beaucoup de mucine et donnant un précipité abondant par l’acide acétique.