CHAPITRE VI

Kystes sanguins.

De toutes les tumeurs de l'utérus, les kystes sanguins sont de beaucoup les plus rares.

En éliminant les myomes télangiectasiques et autres complications vasculaires des tumeurs utérines, il ne reste en effet qu’un nombre d'observations si restreint qu’elles ne peuvent être considérées que comme des raretés.

Pathogénie. — Les kystes sanguins de l’utérus sont de deux ordres :les uns sont des complications des angiomes, les autres sont des transformations de kystes préexistants.

1° L'angiome caverneux peut produire un kyste sanguin de deux façons : par oblitération ou par rupture.

Dans les premiers cas un vaisseau s'oblitère en deux points suffisamment éloignés pour permettre au sang stagnant contenu dans ce segment de devenir un véritable kyste sanguin. C’est ce processus qu'invoquait Holmes Coote quand il cherchait à expliquer la formation de kystes au cours des angiomes en général.

Dans le deuxième cas, dans un utérus frappé de dégénérescence variqueuse ou présentant un angiome ca verneux. il peut se produire à l’occasion d’un effort, la rupture d’un sinus et la formation d’un kyste sanguin. Ce kyste peut dès lors subir un accroissement graduel. C’est cette hypothèse qu'émet Webster pour expliquer la formation du kyste sanguin dont il rapporte l'histoire. Peut-être trouvons-nous dans cette hypothèse, l'explication du cas que rapporte Lafon ?

2° Les kystes en général peuvent subir la transformation sanguine. À la suite d’un traumatisme, d’un effort, un vaisseau de la paroi peut se rompre eb donner naissance à un épanchement de sang

dans un kyste existant antérieurement. C’est une complication qui

peut s’observer au cours de l’évolution d’un kyste quelconque et qui n’a rien de spécial à l’utérus. Ce sont les kystes embryonnaires qui présentent de préférence cette altération, et nous avons vu en étudiant leur contenu que celui-ci pouvait être séro-hématique (obs. personnelle Il). Leur dernier stade serait donc la transformation sanguine.

Étiologie. — Le kyste sanguin s'observe, nous venons de le voir, au cours d’altérations pathologiques de l'utérus. Mais il s’observe à tout âge. L’angiome caverneux de l'utérus est, il est vrai, comme la plupart des angiomes une affection congénitale, mais il ne prend son complet développement qu’à l’âge adulte. La cause réelle de l’affection reste encore indéterminée.

Boldt, en rapportant le cas de Klob, pense que l’angiome caverneux s’est développé au point d'insertion du placenta et qu'il s'agissait d’une paralysie des fibres musculaires de cette région de l'utérus, qui de ce fait n'avait pas subi l'involution régulière tandis que le reste de l'organe était revenu à son état normal.

Si à la rigueur cette explication tout hypothétique peut s'appliquer au cas de Klob, elle ne saurait convenir à tous les cas, car dans l'observation de Boldt la femme était une nullipare.

Mais si l'apparition de l’angiome dans l’utérus n’a pas trouvé à l’heure actuelle d'explication satisfaisante, il semble assez naturel d'admettre que la formation du kyste sanguin soit sous la dépendance d’un traumatisme ou d’un effort.

C’est en soulevant un baquet très lourd que la malade de Webster présenta les premiers symptômes douloureux du côté de l'utérus.

Anatomie pathologique. — Le siège du kyste sanguin est lié à la localisation de l'affection qu’il vient compliquer.

C'est au niveau du corps de l'utérus qu'on trouve l’angiome de préférence.

En admettant l'hypothèse de Boldt, cette situation serait en rapport avec la fréquence de l'insertion du placenta à ce niveau. (est également au niveau du fond que siégeaient les kystes sanguins de Webster.

Dans le cas de Webster, le kyste s'était développé du côté de la

cavité abdominale,

Dans celui de Lafon, le kyste au contraire fut expulsé en totalité par les voies naturelles,

Les dimensions du kyste doivent être très variables. Les kystes consécutifs aux kystes embryonnaires ne doivent pas dépasser les dimensions de ces derniers qui ont généralement le volume d’un pois ou d’une noix. Les kystes d'origine angiomateuse sont les plus volumineux : celui de Lafon avait la grosseur du poing.

Leur forme est variable et dépend de la liberté que le tissu utérin

laisse à leur évolution.

Fic. 13. — Angiome de l'utérus (d'après Bornr).

Le contenu était du sang pur dans le cas de Lafon. Dans l’observation de Webster le liquide était noirâtre, constitué par du sang, des débris granulés, des flocons de fibrine, et quelques cristaux de cholestérine.

Quant à la paroi elle varie d'épaisseur : très épaisse parfois elle est ailleurs très mince. Dans les cas d'hémorragies intra-kystiques, elle ne diffère en rien de celle du kyste préexistant et il suffit de noter l'altération nouvelle des vaisseaux qui ont produit l'hémorragie.

Dans les cas de kyste angiomateux elle est constituée par les

parois vasculaires plus ou moins modifiées suivant les cas. Lafon nous dit que la paroi externe était lisse, de forme parfaitement arrondie, que la surface interne de la poche était légèrement déchiquetée, friable, d'aspect caverneux. La paroi du kyste était très congestionnée dans le cas de Webster. La surface interne était lisse par places, rugueuse ailleurs. Dans la paroi existaient beaucoup de capillaires dilatés remplis de sang. En quelques points, tout près de la surface interne on trouvait de très larges lacs sanguins (V.

fig. 14), quelques-uns seulement tapissés d’épithélium. Les faisceaux

FiG. 14. — Coupe de la paroi d’un kyste sanguin (WegsrTer). — «a, surface interne ; — D, couche externe; — €, espaces sanguins dans la partie interne de la paroi.

musculaires étaient séparés les uns des autres par du tissu seléreux ; quelques-uns étaient infiltrés de leucocytes. La plus grande partie des fibres musculaires étaient à différents stades d'atrophie. En résumé, 1l existait une modification complète de tout le parenchyme utérin au point où s'était développé le kyste.

Étude clinique. — L'apparition d'un kyste sanguin est toujours précédée d'une longue période pendant laquelle l'affection causale évolue lentement, ne manifestant sa présence que par quelques troubles vagues. Que ce soit un kyste ou un angiome, il reste longtemps

stationnaire avant de déterminer la formation d'un kyste sanguin

Pendant cette première période initiale on observe des modifications de la menstruation qui attirent l'attention du côté des organes génitaux. Ce sont généralement des pertes assez abondantes se renouvelant fréquemment, ne laissant aucun répit à la malade, Les curettages répétés ne les modifient en rien ; c’est la période angiomateuse prémonitoire. En même temps on observe des douleurs plus ou moins vives dans le petit bassin. L'état général est rapidement altéré par la répétition des hémorragies.

A l'occasion d’une chute, d'un traumatisme le kyste sanguin se

constitue en déterminant une violente douleur dans le bas-ventre

Fi. 43. — Coupe de la paroi d’un kyste sanguin (WEBSTER). — 4, surface Interne ; — b, lacs sanguins ; — €, tissu scléreux ; — d, tissu fibreux et mus-

culaire normal.

En même temps on peut observer une augmentation inquiétante des hémorragies.

Le kyste manifeste son apparition par le développement subit d'une tumeur qui, suivant son siège est perceptible par la palpation ou par le toucher. A cet état de tumeur utérine le kyste peut évoluer vers la résorption, ce qui est rare, Ou V6FS la répétition des hémor-

ragies intra-kystiques pouvant conduire elles-mêmes à la rupture

du kyste et à la mort par hémorragies.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes sanguins nous paraît absolument impossible.

Si à la rigueur il peut être possible de diagnostiquer une tumeur kystique de l’utérus, il est impossible d'en soupçonner la nature. Ces kystes en effet peuvent contenir du sang, de la lymphe, du tissu muqueux, ou des produits de dégénérescence sarcomateuse.

Les tumeurs fibreuses peuvent subir tout d'un coup la dégénérescence télangiectasique (myomes télangiectasiques de Virchow).

Une collection sanguine peut se former dans le ligament large après rupture de veines variqueuses.

En présence d’une tuméfaction subite de la région utérine on pensera plutôt à ces affections qui sont plus communes.

Traitement. — Tout kyste sanguin de l'utérus doit être traité par la laparotomie suivie de l’hystérectomie totale. L’angiome étant à l’origine, tout autre traitement serait insuffisant — et exposerait à des récidives. Boldt pense qu'en cas d'angiome utérin on pourrait faire une application de thermocautère sur la tumeur après dilatation du col. Il est à craindre que dans ce cas particulier le fer rouge ne fasse plus de mal que de bien ; obligé de cautériser la tumeur à l’aveuglette on serait bientôt débordé par l'écoulement de sang. Aussi, loin d'étendre ce traitement aux kystes sanguins, le laisserons-nous

tomber dans un juste oubli.

1° Angiomes de l'utérus.

Obs. I. — Kioë. Pathologische Anatomie der weiblichen Sexualorgane, Wien, 1864, p. 173 (d'après Bozpr).

L'utérus était antifléchi, sa texture était jaune-rouge, flasque, et traversée par des artères rigides. Dans la paroi postérieure, il existait une partie élevée, circulaire d'une mollesse spongieuse et de 2 centimètres de diamètre ; la muqueuse qui la recouvrait était mince, comme garnie de clous à grosses têtes et de transparence rouge-bleu. La surface péritonéale correspondante était aussi tuméfiée, convexe, de trans-

Parence bleuâtre et les vaisseaux sanguins du péritoine étaient pleins el très distincts. Une coupe faite à travers la tumeur fut immédiatement inondée de sang fluide ; ce sang enlevé, on voyait une délicate trame isolant des parties foncées. Les cavités comprises dans la trame et qui communiquaient les unes avec les autres contenaient du sang liquide. Dans son ensemble la tumeur ressemblait à une ectasie caverneuse analogue à celles qu’on rencontre si fréquemment dans le foie, sauf que la trame était beaucoup plus épaisse que dans les tumeurs vasculaires analogues. La trame elle-même était constituée par des fibres musculaires lisses contenues dans du tissu conjonctif, et était couverte par places de cellules ressemblant à de l’épithélium pavimenteux, Dans certaines parties il existait une prolifération de tissu conjonctif en forme de papilles très serrées mais sans arborescence, On pouvait facilement constater la communication entre la cavité de la tumeur et les veines voisines. Le reste de l'utérus portait les traces d'une grossesse antérieure.

Obs. II (résumée). — Bozpr. Cavernous angioma of the uterus. The American Journal of Obstetrics, décembre 1893, p. 834.

Femme de 37 ans, nullipare, ayant des pertes continuelles depuis près d'un an. Durant ces quatre derniers mois, les hémorragies étaient profuses, avec des répits de courte durée. De nombreux curettages n’amenèrent aucune amélioration. Le microscope ne permit de diagnostiquer qu'une endométrite hyperplasique. Les hémorragies devinrent si abondantes, la malade était si anémiée que Boldt décida de faire l'hystérectomie vaginale tant pour faire cesser les hémorragies que pour débarrasser la malade d’une endométrite dont la nature, en raison de la répétition des hémorragies malgré les curettages, paraissait douteuse,

Dans l'utérus on trouva une tumeur de la grosseur d'une noix, située à la partie antérieure du corps, tout près du fond. La tumeur faisait saillie dans la cavité utérine, paraissait lobulée ; la couleur était rouge acajou, sa consistance plus ferme que celle de la paroi utérine environnante ; elle occupait plus de la moitié de l'épaisseur de la paroi.

A la coupe elle se montrait marbrée, présentant des taches pourpres, blanchâtres de diamètre variant entre celui d’une plume de corbeau et celui d’une tête d'épingle. Au toucher les taches rouges étaient molles, de la consistance de sang récemment coagulé ; la consistance des taches blanches était ferme, comme celle du cartilage.

A l'examen microscopique on constata la présence de grandes cavités, variant de dimension et de forme, remplies de sang. Evidemment c'étaient des coupes transversales de veines séparées les unes des autres par du tissu fibreux, dans lequel on pouvail voir un nombre considérable de capillaires. A l'intérieur de ces veines on trouvait un caillot de sang constitué par des globules rouges et un peu de fibrine,

dans d’autres au contraire on trouvait une grande quantité de fibrine et de sérum, mais presque pas de globules rouges. Un certain nombre de ces veines étaient donc partiellement ou complètement oblitérées. A l’aide de forts grossissements on pouvait voir sans difficullé l’endothélium qui tapissait ces cavités. Il était donc évident qu'il s'agissait d'un angiome caverneux.

Les artères qu'on trouvait aux limites de la tumeur dans la paroi musculaire de l’utérus étaient rétrécies, tortueuses, et présentaient les caractères de la dégénérescence cireuse. Dans le tissu conjonctif interstitiel on trouvait par places une pigmentalion jaune brun foncée probablement due à une extravasation sanguine. Ailleurs il existait des amas étendus de pigment, qui d'après leur configuration, devaient être regardés comme les derniers restes de veines caverneuses oblitérées.

Les grandes cavités veineuses pénétraient dans la paroi musculaire de l’utérus. Les artères tortueuses et les capillaires dilatés sont très nombreux à la périphérie de la tumeur. Il n’existe pas de limite distincte entre les veines caverneuses les plus périphériques et le tissu musculaire adjacent qui borde les cavités veineuses.

Toutes les veines, aussi bien celles qui sont en voie d’oblitération que celles qui sont oblitérées sont entourées en partie ou en totalité d’une zone hyaline ou cireuse plus ou moins étendue. Boldt compare ces zones cireuses qui entourent les veines caverneuses aux formations de tissu cartilagineux dans certains chondromes.

2° Hystes sanguins.

Obs. I. — Laron. Kyste sanguin de l'utérus. Bull. de la Soc. de Méd. et de Chir. de la Rochelle, 1891, p. 96.

Le 20 août dernier, sur les onze heures de la nuit, je fus appelé en hâte auprès d'une femme de 35 ans qui venait d'être prise subitement d'une violente hémorragie utérine. Je la trouvai littéralement inondée de sang ; ses membres inférieurs de haut en bas, sa chemise, les draps du lit étaient complètement teints en rouge par du sang vif ; le parquet aussi en portait les traces et par la vulve je pus constater que l’hémorragie se prolongeait par un écoulement continu de sang vif. Celle-ci avait débuté une heure après le repas ; celte femme aperçut alors un peu de sang à sa chemise et crut à un début de règles qu’elle n’avait pas vues depuis 2 mois 1/2.

A titre d'hémostatique je pratiquai instantanément deux injections hypodermiques, contenant chacune 4 milligramme d’ergotine et j’administrai une potion de 150 grammes contenant 2 grammes d’ergotine par cuillerée à bouche chaque demi-heure ; vingt minutes après l’hémorragie ne paraissait plus dépasser la quantité habituelle de l’écoulement menstruel.

Le 21 au matin, un suintement sanguin se faisait toujours par la vulve, et persista tout le jour sans aucune douleur, lorsque le soir cette femme rendit le kyste sanguin que je vous présente (séance du 4er octobre 4890): c'est une tumeur de la grosseur du poing, à paroi externe lisse, de forme parfaitement arrondie ; elle ne contenait que du sang ; la surface interne de cette poche est légèrement déchiquetée, friable, d'aspect caverneux ; la coque en est assez épaisse ; enfin ilny a pas trace de cordon ombilical. <

Le 22, à 4 heures du matin, un caillot sanguin de la grosseur du pouce et long de 5 centimètres fut à son tour expulsé ; à partir de ce moment l'hémorragie fut complètement arrêtée, et le linge n’était plus taché que par un liquide roussâtre.

Cette femme d'un tempérament lymphatico-nerveux présentait un peu d’anémie, voyait ses règles tous les 20 et quelques jours ; elle était atteinte depuis longtemps de métrite interne chronique, à laquelle elle ne donnait aucun soin.

Obs. II. —J.C. Wessrer. Kyste sanguin uniloculaire développé dans la paroi utérine après la ménopause. The Journal of the med. Sciences, 1895, t. [, p. 277.

Etude clinique. — M. H..., ménagère, 53 ans, entrée le 11 août 1893, se plaignant d’un ballonnement du ventre, qu’elle avait remarqué pour la première fois en février. Six mois auparavant, elle avait ressenti tout d’un coup une douleur vive dans le bas-ventre, en soulevant un baquet très lourd. Huit jours après, en se lavant, elle ressentit la même douleur ; puis celle-ci disparut graduellement pour n’apparaitre de nouveau qu'en mars, mais si violente qu’elle fut obligée de garder le lit. La tumeur augmenta alors rapidement, déterminant de temps en temps des crises douloureuses. La malade s’affaiblit graduellement, présenta des troubles de la miction et de la constipation.

Elle avait été réglée à 13 ans : règles régulières, durant 3 à 4 jours, assez abondantes. Dysménorrhée, qui cessa après son mariage. Jamais de leucorrhée. Ménopause à 50 ans.

1 grossesses, la première en 1859 ; la dernière en 4872. Un avortement en 1871. Les accouchements furent faciles, sauf le 5° qui fut très long. Elle a nourri tous ses enfants, sauf le.5°,

A son entrée la malade élait maigre et émaciée ; facies blème, anxieux, Ventre aussi volumineux que celui d’une femme enceinte de 7 mois.

A la palpation : tumeur cystique, fluctuante.

Au toucher: vagin large, col regardant en bas et en avant ; COrpS en rétroversion augmenté de volume, et plus mou que normalement. Au-dessus de lui on sentait le kyste mobile, indépendamment de

l'utérus.

Opération. — Laparotomie le 18 août par le professeur Simpson.

On trouva le kyste prenant origine sur le fond de l’utérus. I fut enlevé avec le corps de l'utérus et les annexes. Guérison. Sortie le 16 septembre.

Examen macroscopique. — Le kyste présentait une paroi très congestionnée, contrastant avec la päleur de l'utérus ; il était fixé par un pédicule large de 4 pouce et demi. II mesurait 8 pouces verticalement et 7 1/2 transversalement (ces mesures furent prises une fois le kyste vide). La surface supérieure et antérieure présentait des traces de péritonite. Le pédicule se continuait directement avec la partie antérieure du fond de.l'utérus qui avait subi une certaine élongation.

Le kyste contenait plusieurs pintes d'un liquide noirâtre dont la densité était 1018. Ce liquide était constitué par du sang, des débris granulés, des flocons de fibrine et quelques cristaux de cholestérine.

La paroi interne était lisse par. places, rugueuse ailleurs. Çà et là on voyait des couches de fibrine. En sectionnant la paroi plusieurs collections de sang de volume considérable furent aperçues. Dans le pédicule elles étaient massées ensemble.

Dans la cavité utérine existait un très petit polype fixé à l'angle supérieur gauche de la paroi.

Examen microscopique. — La surface extérieure du kyste était recouverte de périloine altéré en des points variés. La paroi du kyste variait d'épaisseur suivant les points considérés. La partie la plus rapprochée du pédicule était la plus épaisse, mesurant environ un quart de pouce. À l'extrémilé opposée de la tumeur la paroi était beaucoup plus mince, mesurant 1/32 à 14/16 de pouce.

La structure près du fond comprenait du tissu fibreux et musculaire, le premier était beaucoup plus abondant que le second. Sur une grande étendue le lissu conjonctif était épais el sclérosé. Par places il présentait des traces d’inflammation.

Les faisceaux musculaires étaient séparés les uns des autres par du tissu scléreux ; quelques-uns étaient infiltrés de leucocytes. La plus grande partie des fibres musculaires étaient à différents stades d’atrophie. En certains points les noyaux semblaient être en train de se diviser.

Dans les autres parties de la paroi les faisceaux musculaires n'étaient pas aussi altérés, étant séparés les uns des autres par des amas de tissu cellulaire lâche, qui avaient une apparence mucoïde en plusieurs points. Sur une ou deux coupes seulement on trouve le tissu musculaire et le tissu conjonctif disposés comme dans la paroi utérine normale. Les faisceaux musculaires étaient presque partout parallèles aux parois du sac, Dans les parties les plus minces, on ne trouva aucune fibre musculaire.

La partie interne de la paroi était constituée en grande partie de tissu conjonclif dense variant considérablement d'épaisseur. Çà et là de

la fibrine était fixée sur la paroi interne, et en beaucoup d’endroits on trouvait des amas de globules sanguins. Dans la paroi existaient beau coup de capillaires dilatés remplis de sang. En quelques points, tout près de la surface interne on trouvait de très larges lacs sanguins, quelques-uns seulement tapissés d’épithéliim.

Le pédicule du kyste était constitué par un allongement du fond. A la coupe il présentait les mêmes changements que la partie la plus voisine de la paroi du kyste, c’est-à-dire grand développement du tissu conjonclif, atrophie et dégénérescence des faisceaux musculaires, inflammation subaiguë el chronique. Dans ce pédicule, près du kyste, on trouvait une quantité de cavités remplies de sang, formant une masse du volume d’une petite noix ; elle semblait constituée par deg capillaires dilatés. Un revêtement épithélial existait en plusieufs places, manquait en d’autres. Çà et là à travers le pédicule, aussi bien que dans la paroi du grand kyste, on trouvait des amas hyalins arrondis ou irréguliers C’étaient probablement des vaisseaux oblitérés. La substance hyaline provenait du tissu conjonctif.

On ne trouvait nulle part de myome dans la paroi ulérine ou dans la paroi du kyste ; il existait cependant un très petit polype, du volume d’un pois dans la cavité utérine. La muqueuse utérine était enflammée, les glandes et le revêtement épithélial faisaient défaut.

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