CHAPITRE VIII

Traitement.

Le traitement des abcès de l'utérus est subordonné au siège anatomique de la lésion, à la cause et aux complications qui peuvent survenir.

Si l'abeès siège dans le col, fait tout à fait exceptionnel, puisque la majorité des abcès se développent au niveau du corps, la simple incision par le vagin, le curettage et le drainage de la poche suffiront le plus souvent. C’est la conduite qu'a tenue Ashford dans le cas qu'il rapporte.

Si l’abcès bombe dans la cavité utérine, il sera possible après dilatation du col, de pénétrer dans la cavité pour ouvrir l'abcès. C’est ce traitement qui s’effectua spontanément dans notre observation per-. sonnelle. C’est la méthode qu'employa Lawson Tait (Cas douteux Obs. XXIV) dans son cas qu’il croyait être un petit fibrome en train de se ramollir, ou un véritable abcès de la paroi antérieure de l'utérus.

La laparotomie enfin est de règle chaque fois que l’abcès siège au niveau du fond. Ayant reconnu sun siège, on pourra dans certains cas aller ouvrir l’abcès par voie vaginale et établir un drainage comme l'a fait Ricketts. Mais ce sont là des manœuvres très aléatoires et qui exposent à des complications funestes qu'il ne faut pas risquer dans le simple but de conserver l'utérus.

D'autre part, l’abcès peut se trouver nettement localisé dans le fond de l’utérus, l'organe étant sain partout ailleurs, et les annexes indemnes. Dans ce cas, si la femme est jeune, il peut y avoir intérêt à faire une intervention partielle, pour ménager la possibilité d'une grossesse ultérieure. Augustein opéra de la façon suivante. Après laparotomie, il trouve un point fluctuant dans le fond

de l'utérus, le ponctionne, et reconnaissant du pus, incise la tumé-

CNE TR TO 2 à NUL M ee ii co faction de laquelle il s’écoula beautoup de pus. Après curettage des parois de l’abcès, il bourra avec de la gaze iodoformée : la malade guérit.

Noble trouve après laparotomie un abeès du fond de l'utérus qu'il incise, curette et cautérise à l'acide phénique. Il met un drain dans le Douglas. La malade guérit.

Walther, dans l'observation de Lepage, fait une laparotomie latérale, trouve sur le bord supérieur de l'utérus, deux abcès qu'il curette, nettoie aussi complètement que possible et établit un large drainage. La malade mourut le lendemain soir.

Plus récemment encore Lea fait une laparotomie, incise la paroi postérieure du vagin, introduit un drain par le Douglas, bourre la cavité de l’abcès ainsi que le Douglas avec une mèche de gaze iodoformée qu'il fait sortir par le vagin.

Si enfin les abcès sont multiples, si les parois sont infiltrées de pus, si les annexes sont malades, il faut recourir d'emblée à l’hystérectomie vaginale (Madlener, Turenne, Prochownick) ou à l'hystérectomie abdominale (Penrose, Davis, Menge, Cavazzani, Drüse, Schwartz).

De tous ces procédés celui qui a donné les meilleurs résultats est l'ouverture, le curettage et le drainage de la cavité de l’abcès. Sur ä cas où ce procédé fut employé, 3 ont guéri (Augustein, Noble, Lea), ! seul est mort (Walther) et encore faut-il ajouter que celui-ci fut opéré en pleine péritonite diffuse.

Il semble bien que c’est là le procédé de choix, consistant à ouvrir l’abcès qui menace de perforer spontanément la paroi et de mettre ainsi le sujet à l'abri de la péritonite mortelle.

Cependant si les annexes sont malades, il faut absolument recourir à l'hystérectomie abdominale totale si l'on ne veut pas s'exposer à des complications redoutables du fait de la poussée salpingienne consécutive.

4° Cas non douteux.

Observation I (personnelle).

Joséphine D..., âgée de 61 ans, entre le 20 juillet 4901 à l'hôpital St-Louis, dans le service de mon maître le D° Richelot, pour des troubles du côté de l'appareil génital.

Cette femme présente des antécédents qui n’ont rien de bien particulier. Réglée à 16 ans pour la première fois, elle l’a toujours été très régulièrement depais. Mariée à 24 ans, elle eut à 25 ans une fausse couche de trois mois, à la suite de laquelle elle présenta un léger mouvement de fièvre et des pertes blanches.

Après onze ans de santé relativement bonne, elle devint enceinte de nouveau, et accoucha à terme d’un enfant bien portant. Rien à signaler dans la suite. La ménopause survint à #8 ans, sans aucun accident.

11 y a un an et demi (la malade avait 59 ans 1/2) des hémorrhagies utérines se produisirent spontanément et persistèrent. Elles étaient constituées par du sang bien rouge sans odeur.

En outre depuis trois mois la malade ressent des douleurs en urinant et éprouve certaine difficulté à aller àila selle. L'état général n’est nullement altéré. La malade se portait bien, mais voulait être guérie de ces hémorrhagies qui se reproduisaient depuis plus d'un an. [Immédiatement nous pensämes à un néoplasme utérin.

Toucher vaginal : le col n’était nullement altéré ; on sentait parfaitement son orifice; les culs-de-sac étaient libres. Le corps était gros, dur, légèrement douloureux à la pression, mois dans son ensemble l'utérus était mobile dans tous les sens.

Le cathétérisme nous permit d'apprécier la longueur de l’utérus qui était de 6 cm. 5. En introduisant l'hystéromètre on se rendait compte que la surface interne de l'utérus était rugueuse et parsemée de bour-

geons très durs.

Nous conelûmes àunn biopsie nous nous mîmes en demeure de dilater l'utérus.

Le 23 juillet nous introduisons dans l'utérus une petite laminaire. Le lendemain 24 nous la remplaçons par une laminaire de calibre

éoplasme du corps et dans le but de faire une

très supérieur.

oo

Le 25, avant de faire la biopsie, nous introduisons dans l'utérus le dilatateur à trois branches de Sims afin de compléter la dilatation.

Au moment où les branches arrivaient à leur maximum d’écartement, l’une d’elles sembla céder et il s’écoula brusquement par l'orifice du col un jet de pus dont la quantité pouvait êlre évaluée à un verre à Bordeaux. Ce pus était jaune verdâtre, bien lié, sans odeur particulière ; il était absolument pur, sans aucun mélange de sang.

Arrêtant là l'intervention, j'introduisis un drain dans l'utérus et fis un grand lavage de la cavité.

Le lendemain après un nouveau lavage je retirai le drain et cherchai à me rendre compte par le toucher intra-utérin des lésions causales de cette évacuation de pus. Mais l'utérus avait déjà perdu tout le bénéfice de la dilatation et était revenu en partie sur lui-même. J'introduisis alors une grosse laminaire et remis au lendemain l'exploration digitale.

Le 27 donc je fis le toucher intra-utérin :le doigt pénètre aisément dans la cavité utérine et atteint facilement le fond. On se rend très bien compte que la surface interne de l'utérus est mamelonnée, lapissée de bourgeons durs, séparés par de petits sillons, Cette disposition est uniforme sur toute l'étendue de la muqueuse. Le doigt est impuissant à en arracher la moindre parcelle. En outre, on constate sur la surface postérieure une dépression dans laquelle s’enfonce la pulpe de l'index et dont la dimension est celle d'une pièce de deux francs. Le fond de cette dépression est constitué par le parenchyme utérin relativement lisse.

Nous concluons à un abcès utérin développé au cours d’un néoplasme et proposons à la malade l'hystérectomie, Elle la refuse et quitte l'hôpital deux jours plus lard.

Il s'agissait évidemment dans ce cas d'un abcès sous-muqueux.

Il ne saurait être en effet question de pyométrie, puisque les laminaires avaient été introduites facilement el n'avaient donné lieu à aucune évacuation de pus. En outre, la constatation par le toucher d’une dépression au niveau de la paroi postérieure nous permet d'affirmer que l’abcès siégeait dans la paroi postérieure de l'utérus.

Obs. II. — Freneric Birp, Case of abscess in the walls of the uterus, communicating with rectum, The Lancet, 1842-43, t. I, p. 645.

Mme G..., àgée de 37 ans, avait, jusqu’à ces trois dernières années, joui d’une santé parfaite et était réglée régulièrement.

A cette époque elle se maria et bientôt après, apparut dans la région hypogastrique une douleur aiguë, profondément siluée, irradiée dans tous les sens, dans le bassin et augmentée par la miction et la défécation. Ces symptômes étaient associés à des troubles généraux, et à tous les symptômes d’inflammation utérine. Elle suivit les différents traitements usités et quoique les symptômes les plus graves fussent amendés, elle

oo

continua à souffrir pendant les trois mois qui suivirent de douleurs dans la région de l'utérus. Ces douleurs étaient toujours produites par les efforts faits pour expulser le contenu de la vessie ou du rectum, l'éva- ‘cuation des fèces se faisant parfois avec une très grande difficulté. Le toucher fait à cette époque montra que l'utérus descendait dans le vagin plus bas que d'habitude ; il était gros et le col était douloureux au toucher et tuméfié.

Peu après que le toucher vaginal eût été fait, il s'écoula subitement par le rectum une demi-once de pus et les symptômes s’amendèrent. Puis diarrhée : 8 à 10 évacuations chaque jour, chacune mêlée à plus ou moins de matière purulente ; la douleur à la miction disparut. Mais elle souffrait toujours beaucoup au passage des selles. La diarrhée ne put être modérée par aucune médication. Cependant la santé était bonne. Elle alla à la campagne, où elle resta deux ans, sans aucune modification. La diarrhée avec évacuation de pus persistait ; quand le pus ne s’écoulait pas aussi librement que d'habitude, la douleur locale s’ag: gravail. Durant toute cette période les règles avaient élé très irrégulières, survenant tous les 8 ou 9 jours, s’accompagnant de douleurs lombaires et de caillots.

Les douleurs augmentèrent alors de plus en plus et elle se décida à consulter de nouveau, c’est-à-dire deux ans après. Par le toucher vaginal qui fut très douloureux, on constata que l'utérus ne s'était guère modifié : il était cependant tout à fait fixé dans le bassin comme dans certains cas de tumeurs malignes. La médication opiacée el belladonée n’apporta aucun soulagement.

Elle continua à souffrir de pertes hémorrhagiques et de tous les symptômes précédents pendant six semaines et mourut épuisée par les souffrances extrèmes.

Autopsie. — Adhérences péritonéales de vieille date, unissant l’épiploon, l'intestin grêle et les viscères pelviens.

L'utérus était solidement uni au rectum par ses parties supérieure el postérieure. Il était irrégulier, le fond trois fois plus gros que normalement.

Une section longitudinale montra que l'élargissement avait été produit par un abcès senti dans la paroi du fond de l'utérus, abcès qui contenait environ une once (30 gr.) de pus épais ; les parois de l’abcès élaient d'une épaisseur variant de 41/4 à 3/4 de pouce, la portion la moins épaisse était celle qui était en rapport avec la cavilé de l’utérus.

Cet abcès communiquait par un court sinus avec la portion adhérente du rectum. Il n'existait aucune communication entre la cavité utérine et celle de l’abcès. L

L'utérus ne présentait aucune apparence de tumeur maligne.

Les trompes et les ovaires étaient adhérents à l'utérus et pouvaient difficilement en être distingués.

Pour Bird, c'est un cas d'inflammation du tissu utérin s'étant terminé

par la formation d’un abcès.

Rs or

Obs. III. — Niverr. Abcès du fond de l'utérus. Bull. de la Soc. anat., 31° année, 1862, 2° série, t. VII, p. 168-171.

La nommée Bien, âgée de 29 ans, vint à Paris le 6 janvier 1862. Son père, âgé de 42 ans, sa mère de 38 el sa sœur de 18, sont morts à la suite d'accidents du côté de la poitrine. Ils toussaient habituellement et avaient craché du sang. Cette fille fut réglée à 18 ans ; ses menstrues duraient huit jours, assez abondantes, et revenaient tous les mois.

Elle eut quelques hémoptysies et était sujette à la toux.

Elle vint à la Maternité le 15 janvier et accoucha le soir même.

Le 17, elle fut prise de fièvre et de douleurs abdominales qui nécessitèrent son passage à l'infirmerie.

Le 18, à la visite du matin, nous trouvons la malade dans un état général assez mauvais. La face exprimait la souffrance ; les pommettes injectées, les yeux excavés. La langue était recouverte d’un enduit muqueux blanchàtre, les bords rouges. Le ventre à la région sus-pubienne était douloureux, ‘surtout à la pression et lorsque la malade toussait. Il n'y avait pas de ballonnement ni de météorisme.

La respiration était difficile, gènée et fréquente ; la toux revenait par accès assez souvent. À l’auscultation, la sonorité n'avait pas sensiblement diminué, si ce n’esl au sommet gauche. De gros râles muqueux et quelques ràles sibilants, secs, occupaient toute l'étendue de la poitrine du côté gauche et avaient leur maximum surtout au sommet. Du côté droit on entendait aussi quelques râles sous-crépitants.

L'expectoration était très abondante et les crachats épais, jaunes et adhérents au vase.

La peau était chaude, le pouls développé, plein, 120 pulsations.

Le 19 janvier, la malade accuse dans le ventre des douleurs atroces et indique comme point le plus douloureux les deux régions inguinales. En effet, nous trouvons au niveau de l'orifice externe de chaque canal inguinal une petite tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, très douloureuse à la pression. Sur la partie médiane existe une sensibilité très vive, surtout à chaque effort de toux.

La peau est chaude, couverte de sueurs abondantes, la face injectée et un peu cyanosée, le pouls loujours très fréquent, 124 pulsations. Les mêmes phénomènes du côté de la poitrine persistent avec une aggravation manifeste ; les ràles se multiplient et deviennent plus humides.

Le 21, l'oppression a augmenté ; la face est très injectée, les yeux larmoyants, la peau chaude, couverte d'une sueur abondante ; la langue est sèche, fendillée ; le ventre est toujours aussi douloureux et sans développement notable ; pas de tympanite, Les garde-robes sont très liquides et involontaires, la respiration très embarrassée et accompa-

gnée des mêmes phénomènes, des mêmes troubles. Crachats purulents, nummulaires .

Depuis ce jour-là, les symplômes thoraciques prirent une marche plus aiguë : les crachats devinrent très abondants et purulents, l’hématose se faisait mal et la malade avait des phénomènes d’asphyxie lente. Elle ne se plaignait plus du ventre, bien que les deux petites tumeurs qui se trouvaient à l'orifice du canal inguinal fussent toujours sensibles et un peu moins volumineuses.

Cet état dura quinze jours avec une fièvre intense, 130 pulsations ; peau chaude, brûlante ; dyspnée ; et l’affaiblissement général faisait des progrès chaque jour.

La malade mourut le 5 février, sans agonie.

L'autopsie fut pratiquée le surlendemain.

Les cavités abdominale et thoracique furent mises à découvert et nous commençämes par rechercher d’abord les lésions de l'appareil pulmonaire. Les poumons étaient littéralement farcis de granulations grises. Le poumon gauche, qui le premier avait été pris, était converti en une masse granulée. Le parenchyme pulmonaire était envahi entièrement. Quelques granulations jaunes existaient çà et là, mais en petite quantité. Les feuillets pleuraux étaient adhérents l'un à l’autre du côté gauche et cela à un tel point, qu'en enlevant ces organes une partie de leur tissu restait accolée aux parois.

Le cœur contenait des caillots fibrineux (post-mortem). Le foie avait subi la dégénérescence graisseuse et présentait l'aspect de ce qu'on appelle noix muscade.

Les reins étaient hyperémiés. Tout le long de l'intestin grêle existait une inflammation très manifeste. Je n'ai pas trouvé d'ulcéralions intestinales,.

Du côté de l'utérus, nous trouvons l'explication des douleurs abdominales très rares qu'elle a éprouvées.

L'utérus était revenu sur lui-même, et son volume ne dépassait pas celui d’un œuf de dinde. À gauche, au niveau de l’attache des ligaments larges, se trouvait une poche assez grande contenant un liquide purulent. Celte cavilé anormale élail sitée à u-dessous de la séreuse, à l'angle gauche du fond de l'utérus, en dehors du tissu utérin. Le pus contenu dans cette poche fut enlevé, et nous avons pu examiner les parois de la cavité. Un stylet introduit par l'orifice interne de la trompe parcourut toute l'étendue de ce conduit sans pénétrer dans la poche. Nous n'avions pas là une inflammation de la trompe, une tubite ; ce conduit était resté intact et avait été, pour ainsi dire, disséqué par le travail inflammatoire.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal du côté malade était enflammé el un vaste abcès siégeait sur les parties latérales du sacrum, au niveau de son articulation avec la cinquième vertèbre lombaire ; très probablement les ganglions lymphatiques lombaires participaient à la forma tion de ce vaste foyer purulent.

Le ligament rond fut disséqué jusqu’au niveau de son expansion : 1l

ES

était volumineux, de la grosseur d'une très grosse plume d'oie, et était entouré, au niveau de l’orifice extérieur du canal inguinal, par une petite tumeur du volume d’un œuf de pigeon, tumeur qui ressemblait à un ganglion hypertrophié, enflammé ; d’ailleurs, en ouvrant cette grosseur nous avons trouvé un noyau purulent enchâssé dans une loge bien circonscrite. Le pus était concret, dur, et se laissant écraser difficilement sous le doigt. Il ressemblait à cette matière blanche vermicelloïde et adipiforme contenue dans les vaisseaux lymphatiques utérins enflammés.

Pas de pus dans les sinus utérins. Ovaires sains.

Nous croyons avoir eu devant les yeux un cas d’abcès angioleucitique des parois utérines.

Obs. IV. — Scanzoni, d'après Courry, p. 802, t. 2.

Jeune femme. Après une suppression de règles il s'était déclaré une métrite violente traitée pendant environ 8 jours, sans obtenir une diminution des douleurs; bien au contraire, la sensibilité de la région utérine augmenta de plus en plus, des frissons se répétèrent plusieurs fois, et il se développa au-dessus de la portion horizontale du pubis droit une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, passablement résistante et nettement limitée.

Le 22° jour de la maladie apparurent tout à coup les symptômes d’une péritonite violente et très étendue, à laquelle la malade succomba le 31° jour. La nécropsie démontra que la cause de la mort était la rupture d’un abcès, de la dimension d’un œuf d’oie, situé à la partie droite et supérieure de l'utérus, dont le pus s’élait frayé un chemin à travers les couches externes de la substance de l'utérus et son enveloppe péritonéale.

Obs. V. — SaxinGer, d’après Orro FrANQUÉ.

Femme de 30 ans, présentant les symptômes d’une péritonite généralisée depuis 48 heures.

Elle avait toujours été bien portante,

Il y a trois mois, accouchement difficile d'un enfant mort. Elle garda le lit durant trois à quatre semaines.

Mort au bout de 36 heures.

Aulopsie. — Péritonite suppurée et putride.

Utérus du volume d'un œuf d'oie. Dans sa partie postérieure existe un foyer du volume d'une noisette, plein de pus, présentant un petit orifice,

Le tissu utérin environnant est mou, rouge-gris. Pas de communication entre l’abcès et la cavité utérine. L’abcès a dû commencer il Y a trois mois et est d’origine puerpérale,

Sa perforation a amené la péritonite généralisée.

mes mo msramemeerrénmmnmenhnrncereenimemeprmmneetienmemeemes

Obs. VI. — CuurouzL. Traité pratique des maladies des femmes. Traduction française, p. 322.

Howship, dit Churchill, a une préparation d'utérus dans Îles parois duquel il y a un abcès qui contient 30 grammes de pus.

Obs. VII. — Hervez ne Cnécoix, Abcès dans l’épaisseur du fond de la matrice, avec développement énorme des fibres charnues,. Bull. de la Soc. impériale de chirurgie de Paris, 2 série, t. 9, 1868.

Une femme de 46 ans entra à la Charité dans le mois de juin 1827, salle Saint-Joseph, pour une tumeur du ventre dont le commencement datait de huit mois. Cette femme était accouchée sept ou huit ans auparavant.

La tumeur était placée immédiatement au milieu et au-dessus du pubis et s’étendait jusqu’à l'ombilic. Elle était du volume d’une grossesse de six mois, mobile, élastique et assez ferme pour laisser incertain sur la présence d'un liquide. M. Roux avait cru à une hydropisie de l'ovaire. Le toucher par le vagin faisait trouver le col utérin dans l'état naturel.

A l’autopsie on constala ce qui suit : Quand les parois de l'abdomen furent incisées, on découvrit une tumeur isolée de forme oblongue ; sa surface était lisse, d'apparence charnue, parsemée sur le côté et en bas d'arborisations qui partaient d'un tronc commun inférieur.

On fit une incision verticale et on arriva dans une cavité aussi grande que la matrice au cinquième mois de la grossesse contenant du pus bien fade et sans odeur putride. Il y avait dans le

lié, légèrement verdâtre, gros comme une noix el

fond des flocons nombreux, un, entre autres, roi interne de cette cavité était tapissée par une membrane épaisse d’une demi-ligne ; le fond de la un pouce au milieu, etun

ferme. La pa d’un jaune sale, tomenteuse, cavité avait un pouce et demi d'épaisseur, demi-pouce en bas. Les fibres, quoique infiltrées, étaient évidemment charnues. Quand on eut incisé la tumeur jusqu'au vagin, On vit que le col utérin était très allongé, et que Ja cavité de la matrice existait. Sa face interne élail rouge et son cul-de-sac bien visible. Les trompes de Fallope naissaient sur les côtés et enfin on voyait la moitié de lépaisseur des fibres de la matrice se continuer avec son fond, de manière que l’abcès s'était développé au milieu des fibres de cet organe. Les ovaires étaient petits, granulés ; les vaisseaux des ligaments larges

étaient très nombreux et remplis de sang noir.

Lymphatiques ulérins el lym-

Obs. VIII. — J. L. CHAMPIONNIÈRE:

24 et in Bull. de la Soc.

phangite utérine. Thèse de Paris, 1870, p.

Anat., 1869, 2° série, L. XIV, p. 185.

Grâce à l'obligeance de mon amioMiLiouville, jaipu tout:récem-

mme |

ment étudier une pièce, type remarquable de ces abcès, que j'ai présentés à la Sociélé Analomique (fig. 17).

Sur une femme morte de péritonite, le 12 octobre, à la Pitié, accouchée le 31 août à l'hôpital Cochin, j’ai montré des abcès volumineux allant de la face postérieure vers les angles ; d’autres abcès siégeaient au col, au niveau de l'union du corps et du col. If était facile de remarquer que ces abcès contenaient le pus un peu crémeux, sans mélange de sang, qu’on trouve dans les lymphatiques ; que leurs parois lisses offraient toute l'apparence des parois vasculaires ; que leur siège aux angles utérins, leur situation sous-péritonéale et non intra-musculaire, les rapprochaient des lymphatiques distendus. Aucune veine n'était malade dans cet organe.

F1G. 11. — Abcès de l'utérus. — et le col d’après J. L

Siège remarquable dans les angles . CHAMPIONNIÈRE.

Il y avait une péritonite violente, au niveau des angles et des annexes, surtout à droite.

I n'y avait, avec des abcès aussi volumineux, aucune trace d'inflammation du tissu musculaire,

Obs. IX. — J, L. Cuampronnière. Lymphaliques utérins el lymphangile utérine. Thèse de Paris, 1870, p. 24.

Pièce recueillie, dans le service de M. Denos, à Saint-Antoine, par Paul L. Championnière, sur une femme morte le 31 octobre, # jours après l’accouchement. Il y avait un abcès utérin très volumineux en arrière, au niveau de l’union du corps et du col, produit par la dilatation d'un gros lymphatique ; il y avait, en outre, d’autres lymphatiques puru-

en

lents très bien conservés, de la péritonite généralisée, el une coilection purulente du ligament large.

Obs. X. — Finezz. New York pathological Society, 11 octobre 1871, in Medical Record, New-York, 1871-1872, L. VI, p. 403.

Le Dr Finuel présente l'utérus d’une femme de 25 ans.

Enceinte de 7 mois, cette femme essaya de se faire avorter. N'ayant pas réussi par ses propres moyens, elle eut recours à une professionnelle et succomba.

A l’autopsie on trouva un utérus très gros, mesurant 5 pouces dans un sens et 4 dans l’autre.

A la partie antérieure et supérieure du fond et dans le parenchyme existait un abcès contenant 5 ou 6 onces de pus.

Des débris de placenta étaient encore adhérents à la surface interne de l'organe. Le canal cervical était indemne.

Obs. XI. — Asuronp. Metritis. Report of Columbia Hospital for women. Washington D. C. 1873. Report of section diseases of females at Columbia Hospital dispensary, p. 252.

Fille de 47 ans soupçonnant une grossesse, alla trouver un charlatan pour s’en assurer. On pratiqua sur elle une tentative d’avorlement quoiquw’elle ne fût pas enceinte. Elle ressentit immédiatement après, de grandes douleurs et alla consulter un médecin qui constata que le col était horriblement dilacéré, l'utérus un peu plus volumineux, extrèmement mou, le vagin chaud et couvert de sécrétions purulentes. La défécation et la miction étaient très douloureuses. Il n'y eut aucune hémorrhagie ; il était donc impossible que le fœtus ait été expulsé sans qu’on s’en aperçüt. Légère élévation de température.

Le jour suivant, frisson ; la lèvre postérieure était plus tuméfiée. La tuméfaction se développait vers le haut. On pensa à un abcès de la paroi postérieure du col se prolongeant aussi vers le corps ; mais on ne pouvait pas sentir de fluctuation.

Le jour suivant on mit un spéculum de Simon, el Ashford incisa au bistouri la lèvre postérieure. Dès que le bistouri eut pénétré de trois quarts de pouce il s’écoula 2 onces (60 gr.) de pus et une grande quantité de sang. Le vagin fut tamponné doucement et pendant quelque

temps il persista une sécrétion de pus. La malade qui s'était trouvée

soulagée dès l'ouverture de l’abcès se rétablit après avoir gardé le Hit

6 semaines. , Ashford rappelle que Churchill publia une observation analogue,mais

il ne put trouver l’original.

Obs. XII. — Grammarixar. Vrach. St-Pétersbourg, 1886.

En 1881, le 22 mars, est entrée à la clinique d’obstétrique et de gynécologie, une femme de 35 ans se plaignant d'une tumeur abdominale qui la faisait beaucoup souffrir.

A la suite d’une chute, huit mois avant d'entrer à l'hôpital, la malade constata des irrégularités dans ses époques menstruelles. Les règles devinrent plus abondantes. Cette femme fit une seconde chute quelque temps après; elle s'aperçut alors de la présence d’une tumeur dans la région inguinale droite et les règles cessèrent en novembre

Cette femme est très maigre, petite, rachitique. Dans l'abdomen on trouve une tumeur arrondie, de consistance dure, élastique, mobile dans tous les sens, indolente à la palpation et remontant jusqu’à l'ombilic. À l’auscultation de la tumeur on entendait des bruits synchrones au pouls de la malade. Par le toucher on constate que la tumeur se continue avec l'utérus.

Il faut signaler également la pigmentation des seins et de la ligne blanche, la présence des tubercules de Montgomery et d’autres signes de grossesse.

Etant donnée l’asymétrie du bassin, on provoqua l'accouchement au 8° mois.

Le soir de l’accouchement la malade eut de violents frissons et ressentit au niveau du fond de l'utérus une douleur vive qui persista les jours suivants ; les lochies étaient purulentes et fétides.

Bientôt se déclarèrent les symptômes d’une péritonite généralisée à laquelle la malade succomba.

A l’autopsie on trouva une grande quantité de pus dans le petit bassin. L’utérus était augmenté de volume et flasque, le fond était recouvert de fausses membranes et se trouvait très aminci surtout à gauche. On y constate une ulcération profonde en forme de trou à bords excavés, irréguliers, dont le grand diamètre correspondant à l’axe transversal, mesurail 3 cent. 9; la paroi postérieure de l'utérus avait 9 centimètres de long ; la paroi antérieure 7 cent. 5 environ. L'épaisseur dés parois était de 1 centimètre à 1 cent. 5, Les trompes et les ovaires recouverts de fausses membranes adhéraient à la paroi postérieure de l’utérus.

Par l'examen microscopique de coupes faites dans toute l'épaisseur de l'utérus au voisinage de la région du fond amincie, on constate que la couche interne correspondant à la muqueuse de l'utérus est envahie par des cellules rondes. Les couches sous-jacentes sont aussi complètement envahies par ces mêmes cellules rondes et par places seulement on distingue des cellules musculaires mal imprégnées par les réactifs. Au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la surface interne, ces éléments diminuent peu à peu et se fixent sur le tissu conjonctif intra-

CE 1 do 006 A D A er LS Pgo EE PAS SIN TER AS

musculaire, et plus loin encore exclusivement le long des vaisseaux. À mesure qu'on se rapproche des couches externes ces phénomènes disparaissent. C’est dans les régions de l'utérus, voisines de la zone atrophiée, que ces phénomènes sont le plus marqués.

Il est évident que le processus de destruction du tissu utérin était en pleine évolution. Comme dans tous les éléments en voie de destruction l’imprégnation par les réactifs colorants se faisait mal, et au furet à mesure qu'on s'éloigne de ce foyer la coloration devient normale. En outre dans les régions envahies par ce processus de destruction les vaisseaux étaient thrombosés.

La recherche des microorganismes dans les lymphatiques et les vaisseaux thrombosés a été négative.

Grammatikat conclut à un abcès de l'utérus ouvert secondairement dans le péritoine.

Obs. XIII. — Boror. Abscess of the uterus, puerperal pyosalpinx and intra-peritoneal abscess. Proceedings of the New-York path. Soc., 1888, p. 89. New-York, 1889.

Femme de 22 ans. Accouchement normal il y a quatre semaines, puis forte fièvre et douleurs continues dans l'hypogastre.

Examen : Utérus gros et mou. Des deux côtés tumeurs fluctuantes.

Diagnostic : Salpingite septique.

Laparotomie.

Mort quelques heures après.

On a trouvé un pyosalpinx à droite ; un gros abcès encapsulé, intrapéritonéal à gauche.

Après l'ouverture de la paroi antérieure de l'utérus, on à trouvé un abcès contenant 3 à 4 grammes de pus, situé dans l’intérieur de la tunique musculaire. Son diamètre était de 3/8 de pouce ; le foyer avait la forme d’un canal ayant traversé presque toute la largeur de l'utérus dans la moitié supérieure du corps. Il était très nettement limité. D'après Boldt c'était un infarctus de la paroi de l'utérus.

Obs. XIV. — Aucusren. Abscessus parielis uleri. Inaug, Diss. Leiden, 1893.

A. B..., âgée de 24 ans, domestique, célibataire, est reçue à la clinique de Leide le 12 septembre 1892, comme femme enceinte.

L'anamnèse apprend ce qui suit : les règles ont commencé à 15 ans; elles ont été régulières, jamais très abondantes, duraient trois jours et étaient indolores. La malade a toujours été bien portante jusqu’en janvier 4892, date du début d'une grossesse.

Elle se plaignait alors de fièvre, de vomissements, de diarrhée et flueurs blanches ; l'analyse des urines ne montra rien d’anormal. Elle

Mércadé 10

fut soignée pendant trois mois, mais sans succès jusqu’à ce qu'on découvrit une grossesse. Depuis deux mois seulement elle est redevenue complètement bien portante.

Sans cause apparente, la température monta le soir du 23 septembre

38°2. Le lendemain la température de midi fut 3804.

Dès le matin la malade se plaignit de crampes dans le ventre. A l'examen, elle sembla être en travail. L'accouchement se fit sans aide et se termina dans l'après-midi à 3 h. 45. L'enfant était petit etne mesurait que #7 centimètres.

Pendant les quatre premiers jours de la couche la température oscilla jusqu’à 40° comme maximum, Comme on soupçonnait le paludisme on lui donna un gramme de quinine le matin. Voyant que ce traitement ne faisait rien et que la fièvre était survenue sans cause (car il n’y avail pas de douleurs abdominales ; l'abdomen n'était pas douloureux à la pression ; les lochies étaient normales), le 29 septembre on lui donna de la teinture d’eucalyptus.

Le lendemain la température était cependant au-dessus de 380 el montait à # heures de l'après-midi à 4002. La malade se plaignait de légères douleurs abdominales.

4 octobre. — À l'examen on trouve dans le pelvis du côté gauche, une tuméfaction douloureuse. On lui applique une vessie de glace et on lui donne du cognac à hautes doses. L'usage de la teinture d'eucalyptus fut continué.

8. — Jusqu'à ce jour le même traitement fut continué. Pendant les premiers jours on constala chaque soir une température de 39°6, 38°

et 38°2. Ensuite la température resta au-dessous de 3708.

La douleur n’a pas encore tout à fait disparu, mais a beaucoup diminué.

La malade se trouve bien, dort bien et se nourrit d'aliments maigres.

10. — On commence un traitement de résorption (injections Vaginales chaudes, tampons glycérinés).

17. — La patiente se sent mieux pendant quelques jours, puis recommence à souffrir de malaises, de douleurs abdominales, de manque d'appétit et d’insomnie. La température monte à 3808 le soir. Les injections chaudes sont abandonnées.

18. — Température, le matin : 38°2, le soir : 390, La malade se plaint de frissons. On lui met une vessie de sir car elle souffre davantage du ventre et on recommence le traitement au cognac.

Pendant les trois jours suivants la température oscille entre 38 et 3802.

24. — La température atteint le soir 4001, On se décide à faire un examen sous chloroforme.

26. — Examen sous chloroforme : Rien d'anormal à l'extérieur. Mais SPORE il est plus difficile d'introduire la main dans le pelvis à droite qu’à gauche. Organes génitaux externes normaux.

Toucher : Le vagin ne présente pas dé déviations. Le col est mou,

D RS le DT

regarde à droite et est déchiré de ce côté. Dans le cul-de-sac on trouve une tumeur dure qui, à l’examen bimanuel, semble être de la grosseur du poing. Cette tumeur est placée à droite de la ligne blanche et peut être saisie entre les deux mains. La tumeur est de forme irrégulière, de consistance dure et tient au corps de l'utérus qui est dévié à gauche en antéversion. Il n’y a pas d’union entre la tumeur et la paroi du bassin, On ne peut sentir l'ovaire droit,

Les annexes gauches ne sont pas normales ; de la corne utérine gauche on sent se détacher un cordon de la grosseur d’un crayon, de consistance molle, se dirigeant vers la paroi pelvienne. On ne peut arriver à rejoindre les doigts des deux mains qui explorent. L'ovaire est de taille normale et assez mobile.

On porte le diagnostic de pyosalpinx blennorrhagique droit avec salpingite gauche.

27. — Laparolomie médiane de 12 centimètres. On voit que pas plus à droite qu'à gauche il n'y a de tumeur salpingienne. Les trompes et les ovaires sont normaux. Les anses intestinales adhérentes à gauche de l'utérus sont faciles à décoller. La vessie est de même facile à détacher de la face antérieure du corps de l'utérus.

Le corps utérin est gros comme le poing et facile à saisir. La moitié droite est plus volumineuse et dure au toucher ; sa partie gauche plus petite et moins dure. Dans la moitié volumineuse il y a un point fluctuant. On ponctionne avec l'aspirateur qui ramène un peu de pus. On protège alors avec des tampons et l'on incise la tuméfaction : il s’écoule beaucoup de pus. On curette les parois de l’abcès et on le bourre avec de la gaze iodoformée. Fermeture de la paroi avec des crins de Florence profonds, en laissant passer une mèche.

Suites opératoires normales. Le 30 octobre on enlève la mèche. La malade rend des gaz.

La convalescence est normale, sauf qu’il se produit une fistule sécrétant un peu de pus au niveau de la mèche. Cette fistule se ferme bientôt.

Le 5 décembre, accès paludique typique.

Le 17 janvier 1893, la malade quitte la clinique, guérie.

Pas d'examen histologique ni bactériologique.

Mais l’auteur insiste sur ce fait que l’abcès était bien dans la paroi de l'utérus (abscessus parietis uteri).

Obs. XV. — A. Pernr et Prouevin. Abcès de l'utérus. Bull, et Mém. de la Soc..obst. el gynécol. de Paris, 1895, p. 502.

Il s’agit d’une femme âgée de 35 ans, réglée à 13 ans et qui, depuis cette époque, a toujours présenté des troubles menstruels. Avant son mariage, elle avait tantôt de l'aménorrhée pendant trois qu quatre mois. tantôt des pertes abondantes qui duraient douze ou quinze jours. Ces métrorrhagies amenèrent un état chlorotique très manifeste, quand la malade eut 17 ans.

A 19 ans, Mme X,.. se maria. Trois ou quatre mois après elle eut un écoulement sanguin peu abondant, mais continu. Les ménorrhagies furent aussi abondantes et revinrent tous les trois ou quatre mois.

En 1885, cette femme a une grossesse et un accouchement normaux. Les suites de couches sont très simples.

Cinq mois après ce premier accouchement, Mme X... fait une fausse couche de 6 semaines.

En août 1887, elle a une nouvelle grossesse suivie d’un accouchement, qui ne présente rien de particulier à signaler.

Un autre accouchement plus laborieux que les précédents a lieu en juillet 1889. Mais cette femme n’a pas d'accidents puerpéraux.

Les règles deviennent régulières et peu abondantes. |

En 1892, Mme X... commence à rendre par le vagin des glaires et du pus. Ce n’est qu'à l'occasion de fatigues exagérées qu'elle ressent de la pesanteur dans le ventre. En même temps, la quantité de pus s'écoulant par le vagin était augmentée. Les règles restent régulières et non douloureuses.

Cet état persiste pendant trois ans.

En janvier 1895, des troubles dysménorrhéiques réapparaissent. jusqu'au mois de juin, les douleurs pendant la menstrualion persistent, mais il n’y a aucune souffrance, aucune perte dans l'intervalle des périodes intermenstruelles.

Au mois de juin, deux ans après la cessation de ses règles, cette malade éprouve dans le bas-ventre des troubles intolérables. Un praticien fait une opération sur la nature de laquelle il a été impossible d’avoir des renseignements et parle à la malade d’un abcès de l’utérus, lors du départ de cette femme.

Mme X... reste trois semaines au lit et perd constamment du sang et du pus par le vagin.

Cette femme se plaint de douleurs dans le ventre, comme au mois de juin, et, de plus, souffre en allant à la selle.

Au mois d'octobre, Mme X... a une hémorrhagie utérine abondante. On porte le diagnostic de fausse couche et la malade entre à l'hôpital quelques jours après.

Examen : Utérus volumineux dépassant la symphyse de deux travers de doigt et en latéroposition droite avec légère antéflexion. Le col est un peu entr'ouvert, kystique et la matrice est mobile.

À gauche de l'utérus se trouve une masse ovaro-salpingienne de la grosseur d'une petite orange, douloureuse à la pression et assez lisse. À droite existe une Luméfaction plus petite, moins sensible à la palpation et sans bosselures, On porte le diagnostic d'utérus fibromateux avec lésions inflammatoires des annexes.

L'hystérectomie est pratiquée par l’un de nous. On enlève aisément l'utérus ; les deux masses latérales sont extraites assez facilement, à gauche l'épiploon est adhérent sur une assez large surface.

OBSERVATIONS 149 nee ee ee M A de, 5. 1 NS».

Guérison,

Les pièces sont examinées immédiatement.

L'utérus présente un développement considérable au niveau de la corne droite. Il existe une masse proéminente du volume d'un œuf occupant le fond et développée aux dépens de la corne gauche. La tumeur qui fait saillie par en haut s'incline à droite, de sorte que l'utérus en totalité a l’air d’être en latérodéviation droite.

La corne gauche est peu accentuée.

On croit à première vue que la corne gauche est occupée par un fibrome que l’on seclionne de haut en bas. On tombe dans une cavité contenant une certaine quantité de pus el séparée de la séreuse péritonéale par une épaisseur de 1 cm. 1/2 environ de tissu utérin. L'abcès, du volume d’une petite noix, s'ouvre dans la cavité utérine et est indépendant du trajet pariétal de la trompe gauche. Cette cavité est tomenteuse, irrégulière et d'aspect grisätre. Les parois formées exclusivement par le tissu utérin se confondent avec le reste du parenchyme. En aucun point, on ne trouve trace de fibromyome.

Le pus n’a pu être soumis à l'examen bactériologique. Nous n'avons pris aucune précaution antiseptique pour ouvrir l'utérus. Les deux masses latérales étaient formées par des kystes dermoïdes suppurés.

L'examen histologique ne permet pas de doutes sur la nature de la pièce ; on est en présence d’un véritable abcès de l'utérus caractérisé par l'existence d’une collection purulente limitée par une accumulation considérable de globules de pus ; l’ensemble de ces formations s’est développé au sein du parenchyme utérin dont elle a pris finalement la place.

La collection purulente est bornée par une, couche dense de très petits leucocytes d’une épaisseur variable et pouvant atteindre 4 millimètre. Les parties immédiatement sous-jacentes (vers la périphérie) sont constituées par des lacs de pus qui fusent autour des glandes utérines profondément altérées. Une troisième couche est formée par des glandes utérines considérablement dilatées et séparées souvent les unes des autres par une faible quantité de tissu utérin qui s'est infiltré de très nombreux éléments inflammatoires ; cette disposition donne aux coupes dans cette région un aspect presque aréolaire,

Ces glandes présentent encore ici de profondes altérations ; comme dans la couche précédente, leur lumière est comblée par un coagulum abondant, moins dense cependant et qui se rétracte sous l'influence des réactifs ; leur épithélium est le plus souvent détruit et ce n’est qu’en quelques rares points qu'on constate la présence des éléments glandulaires.

Dans les parties plus voisines de la périphérie le tissu utérin res plus le siège que de modifications beaucoup. moins sensibles : il ny a

à signaler que la présence en de nombreux points de cellules embryon-

naires, ainsi qu’un épaississement des parois vasculaires.