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Cette forme généralisée, envahissant le foie dans toute son étendue, existe, mais se rencontre rarement. Beaucoup plus fréquents sont les cas où la tumeur, se dégageant de la masse hépatique, fait une saillie sur la face inférieure ou sur la face supérieure du foie.

Deuxièue Cas. Xyste hydatique de la face inférieure ou abdominale du foie. — Ici, nous ne constatons plus une tuméfaction occupant tout le côté droit, mais, au contraire, bien localisée et nettement séparée des parties avoisinantes. Siégeant dans la région du flanc droit, elle se dessine sous forme d’une voussure globuleuse. Cette tumeur peut siéger au niveau du lobe gauche du foie et occuper la région épigastrique; mais le plus souvent, c'est aux dépens du lobe droit qu’elle se développe.

La palpation permet de reconnaitre une tumeur, de forme arrondie et régulière, en continuité avec le relief hépatique souscoslal. Elle est indolente ou peu douloureuse, tendue, rénitente, el élastique, sans présenter, comme l’a bien spécilié Trélat, de fluctuations véritables.

La tumeur est mate à la percussion et, caractère important, cette matité se confond avec celle du foie. Ce caractère de continuité de la matité n’est pas cependant absolu et parfois une bande de sonorité vient s’interposer entre le foie et la tumeur. Elle est due soit au côlon transverse, soit à l’estomac dilaté, qui viennent se mettre directement en contact avec la paroi abdominale.

Si l’on applique sur la tumeur les doigts écartés de la main gauche et que l’on percute l’un d'eux d’un coup sec, cette main arrive parfois à percevoir une sensalion que Briançon (1) a le premier signalée dans sa thèse inaugurale sous le nom de «frémissement hydatique ». Ce signe, nous dit-il, consiste dans la sensation d’un choc vibrant absolument comparable à celui que donne la percussion d’un fauteuil aux ressorts bien tendus. Ce frémissement hydatique, malheureusement, est très rarement constaté. De plus, iln’a pas une valeur absolue, car on peut le

(1) Briançon, Thèse de Paris 1828.

trouver dans d’autres affections telles que dans les kystes de l'ovaire, du ligament large. Il résulterait, pour Cruveilhier et Tillaux, du choc des vésicules-filles l’une contre l’autre. Davaine et Boinet en font une transmission d’ondes de percussion à travers une poche à paroi mince contenant un liquide à tension modérée, mais non excessive. Parfois, en effet, la tension est telle que le frémissement ne peut être perçu qu'après une ponction exploratrice ayant soustrait une certaine quantité de liquide.

Troisième Cas. Kyste hydatique de la face supérieure où thoracique du foie. — Celte variété de kyste, refoulant le diaphragme et le poumon, se traduit surtout par des symptômes fonclionnels pleuro-pulmonaires. C'est ainsi que le malade accuse souvent des palpitalions, il éprouve une gène respiratoire marquée et se plaint de quintes de toux survenant assez {réquemment. |

L'inspection, comparativement au côté sain, permet de conslater une asymétrie thoracique. Mais, ici, ce signe est plus délicat à contrôler que dans les kystes hydatiques de la face inférieure du foie, car la tumeur est comme bridée par le plan coslal qui la superpose. Les côtes sont cependant assez flexibles pour se laisser déformer et produire une voussure aux contours peu précis de la partie inférieure du thorax. La recherche du signe du cordeau de Pitres montre que le sternum est dévié à droile, entrainé par la tumeur sous-jacente. La portion inférieure du thorax déjetée en dehors est séparée par une encoche, par un « coup de hache », de la portion supérieure. Les espaces intercostaux sont élargis et les côtes qui les limitent restent immobiles pendant les mouvements respiratoires. Les vibrations thoraciques sont très diminuées, voire même abolies. Le poumon est refoulé et, sur une plus où moins grande hauteur, la matité est absolue. Grooch signale un cas où le poumon, comprimé par la tumeur hépatique, était réduit au tiers de son volume normal. Chez deux malades atteints de kyste hydatique ascendant de la convexilé du foie, Chauffard a signalé un signe nouveau, le «flot transthoracique », obtenu en

plaçant la main gauche en travers au-dessous de la pointe de l'omoplate droite, tandis que la main droité percute légèrement et au même niveau la paroi thoracique antérieure. On sent ainsi une ondulation vibratoire très nette dont l’un des deux malades avait même l’auto-perception. À l’auscultalion, on trouve du silence respiratoire, le murmure vésiculaire fait complètement défaut, il est remplacé parfois par des frottements de pleurésie sèche.

Symptômes des kystes hydatiques pulmonaires

Comme pour les kystes hydatiques hépatiques, l'affection est souvent méconnue dans ses débuts. Elle peut rester latente pendant des mois et même des années, tellement sa marche est insidieuse et les quelques petits signes qui l’accompagnent peu inquiétants. C’est à peine si l’on note quelque peu de toux, une gène respiratoire minime, parfois quelques pelites hémoptysies qui font errer le diagnostic, en imposant souvent pour une bacillose à ses débuts. Mais vient un moment où, la lésion ayant progressé, le kyste alteint un certain volume et détermine, 1ps0 facto, un groupe de signes physiques et fonctionnels qui aident au diagnostic. Pour l'étude de ces signes, nous adoplerons Ja classilication symplomatique de Morquio qui distingue :

1° Les kystes ou les signes physiques sont seuls apparents ;

20 Ceux où les signes fonctionnels s'ajoutent aux signes physiques ;

30 Ceux où les signes physiques et les signes fonctionnels restent imprécis.

Dans le premier groupe entrent les kystes qui ne se révèlent exclusivement que par des signes physiques. Les signes Fonctionnels n’existent pas ou sont si peu intenses qu'ils passent complètement inapérçus. L'état général est bon, le malade ne se plaint de rien, il parait jouir d’une santé excellente et aucun trouble fonctionnel ne révèle l'affection dont il est atteint. Ce n’est que d'une facon toute fortuite que les parents s’aperçoivent que leur enfant semble présenter une augmentation de

volume de l’hémithorax droit. À un examen plus attentif de cet enfant, on constate une coloration blanchâtre, une peau blafarde avec dilatation veineuse au niveau de la région suspecte. De plus, par la mensuration, on remarque une légère augmentation du thorax droit. À ce niveau se dessine une voussure peu limitée. Les espaces intercostaux qui surtendent celte voussure sont élargis. La palpation dénote une diminution notoire de l'amplitude des mouvements respiratoires qui sont parfois complètement absents. Les vibrations vocales sont diminuées ou abolies. Le tissu pulmonaire, détruit et remplacé par l'hydatide, donne à la percussion une matité dont la forme varie avec la tumeur hydatique qu’elle superpose. Le kyste hydatique est-il directement en contact avec la paroi thoracique, le murmure vésiculaire fait complètement défaut, remplacé par un silence absolu. Si une lame pulmonaire s’est interposée entre la tumeur et la paroi, la respiration est voilée, sourde, mais l’on perçoit quand même le déplacement alvéolaire, bien affaibli cependant. On peut entendre encore des bruits de souffle qui peuvent provenir de deux sources différentes : soit de la compression d’une grosse bronche, le souffle est râäpeux et prolongé, soit de la présence d'un épanchement pleural, le souffle est alors doux, aspiratif. Si l’'épanchement n’est pas encore formé, on entend des frottements de pleurite. Les râles, la bronchophonie, les signes Cavitaires s’observent seulement quand le kyste s’est infecté et qu'il s’est ouvert dans les bronches, donnant naissance à une vomique.

Les kystes hydatiques, où les signes fonctionnels viennent compléter la symptomatologie et s'ajoutent aux signes physiques, constituent le second groupe du classement établi par Morquio. En première ligne, comme signe fonctionnel le plus commun et le plus important, se trouve la toux. Cette toux, due à une irritation nerveuse, est fréquente, quinteuse, fatigante et ne s’accompagne pas d’expectoration. Chaque quinte est suivie de congestion de la face, de turgescence des jugulaires, c'est une vérilable toux coqueluchoïde, Parfois, sous l'influence réitérée de ces crises spasmodiques, il se produit quelques éraillures qui

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engendrent de petits crachements de sang pouvant donner lieu

à de véritables hémoptysies. Souvent il se produit une congestion, une inflammation des voies respiraloires et la-toux devient grasse. Elle est alors accompagnée d'une expectoralion muqueuse ou muco-purulente. Cette expectoralion, d'après Cranwell et Vegas, ne fait presque jamais défaut : « Elle est de règle, peuton dire, tellement elle est fréquente ». Ghachereau dans sa thèse explique ainsi la formalion des crachats : «Ils sont muqueux et petits parce qu'il s’est formé une inflammation bronchique limiiée, ils sont noirs parce qu'ils renferment du sang et que ce sang à séjourné dans les bronches. Mais comment ce sang est-il sorti du poumon ? Le kyste hydatique pulmonaire a des tendances ulcéreuses manifestes, comme toutes les tumeurs qui s’accroissent, il détermine par compression l’anémie des tissus avoisinants el les détruit. C'est ainsi que l’on trouve aux autopsies des bronches volumineuses béantes et que la mort est parlois déterminée brusquement par louverture d'un gros vaisseau. »

Après la Loux, vient la douleur, qui est lantôt sourde, permanente, tantôt passagère et violente, se présentant alors sous forme de point de côté. Disons cependant qu’elle n'existe pas toujours et que, lorsqu'elle se rencontre, elle est complètement indépendante du volume de la tumeur, Il en est de même de la dyspnée, qui est inconstante et essentiellement variable comme intensité. Tout comme la douleur, elle n'a aucun rapport avec les dimensions de la tumeur kystique. Thomas prétend qu'un kyste peu envahir tout un poumon el occuper tout un côté de la cage thoracique, sans provoquer chez celui qui en est porteur la moindre dyspnée, la moindre gène respiratoire.

La réunion des signes physiques et des signes fonctionnels donne à la maladie un aspect clinique assez caractéristique pour en permettre le diagnostic. Mais il n’en est pas toujours ainsi et si le plus souvent les symptômes physiques et fonctionnels se trouvent réunis et constituent les cas aisés, il existe cerbaines formes d’hydatides où ils restent complètement imprécis et rendent le diagnostic très difficile, souvent même impossible.

SE Ce sont ces formes peu déterminées, à symptomatologie peu nelte, que Morquio groupe dans la troisième catégorie de sa classification des kystes hydaliques. Ces cas torpides, à signes physiques et fonctionnels peu précis, durent indéfiniment sans qu’une médication thérapeulique vienne en débarrasser l'organisme qu'elles épuisent. Le jeune malade maigrit, perd son appétit, voit disparaitre ses forces, se cachectise et finalement meurt sans que le diagnostic, fautes de signes bien fixés, ait pu être établi. Mais souvent la nature vient suppléer à notre ignorance en produisant une vomique qui, si elle ne tue pas l'enfant par suffocation ou infection secondaire, favorisera l'évacuation du contenu kystique, permettra au tissu pulmonaire de se reconstituer ad integrum et rendra la santé au petit malade.