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milieu de culture favorable aux différents microbes pyogènes, ces auteurs ont ensemencé comparativement des tubes de bouillon peptonisé et des tubes de liquide hydatique. Ils ont constalé que ces derniers donnaient de belles cultures, mais qu'elles se développaient plus lentement que dans les tubes de bouillon peptonisé. Ils se sont ensuite assurés que la membrane hydatique, même pour les vésicules à parois minces, constituait un filtre naturel parfait que les microbes ne pouvaient traverser. Les agents de la suppufation, les microbes, ne peuvent donc franchir cet obstacle si la membrane est intacte, si elle n'est altérée par aucun processus morbide. Ce processus trouve sa réalisation dans la périkystite suppurative occasionnée par l'apport d'agents infectieux, soit par lintermédiaire des voies biliaires, soit par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, comme à la suite d’une maladie infectieuse intercurrente (angine, grippe, fièvre typhoïde) (1). Tel le cas, rapporté par Verdelet (2), d’un malade atteint de kyste hydatique du foie et chez lequel, consécutivement à une crise d’entérite, il observa de la suppuration qu'il a traitée avec succès par l'intervention chirurgicale. Cette inflammation périkystique se propage à la membrane hydatique sous-jacente, l’altère et donne libre voie aux microbes qui pénètrent dans l’hydatide qu'ils vont infecter et faire suppurer.

Cette elfraction de la membrane est indispensable pour permettre la pénétration des microbes, car, comme l'ont dit Chauffard et Widal : « Pas de germes microbiens dans une poche hydatique intacte. »

Cliniquement, cette suppuration va se révéler par certains signes généraux. On note chez le malade des frissons répétés, une élévation de la température avec augmentation parallèle de fréquence du pouls. La langue est saburrale, les sueurs abondantes et le sujet est dans un état de prostration extrème. La

(4) Rarr, Pathogénie clinique de la suppuration des kystes du foie. Thèse

4e Paris 1891. ; (2) Vervscer, Journ. de méd. de Bordeaux, 18 juillet 1909.

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pression au niveau de l’hypocondre droit, quand il s’agit de kyste hydatique, est douloureuse. Cet état alarmant persiste quelque temps, jusqu'au jour où ce kyste phlegmoneux va se frayer une voie au dehors, soit au niveau de la peau, soit dans le thorax, soit dans l'abdomen.

L'ouverture de la poche kystique à la surface de la peau est tout à fait exceptionnelle. Quand elle existe, c’est ordinairement dans la région de l’ombilic qu’elle se produit. La peau y forme comme une pelile voussure, elle perd ses caractères ordinaires pour s’œdématier quelque peu. Elle devient rouge, chaude, tendue et donne à la palpalion une légère fluctuation. Finalement, la poche s'ouvre comme le ferait un phlegmon, le kyste se vide ct l'évolution en est généralement favorable. Mais c'est surtout par la voie thoracique ou par la voie abdominale que le kyste suppuré évacue son contenu.

La rupture thoracique est de beaucoup la plus fréquente.

Elle se rencontre ordinairement dans les kystes hydatiques pulmonaires, ou dans ceux de la face convexe du foie. Elle peut se. faire exceptionnellement dans ‘le péricarde, plus fréquemment dans la plèvre ou dans les bronches. La rupture dans le péricarde, qui entraine la mort subite, n’est signalée que par quelques auteurs à litre de cariosité anatomique, on ne la vérifie qu'à l’autopsie. La communication avec la plèvre est également un fait rare : Monneret (1) en a observé un cas chez un jeune garçon. Consécutivement à la phlegmasie de la poche périkystique, qu'elle soit hépatique ou pulmonaire, il se forme des adhérences avec la plèvre. La production de ces adhérences est marquée par l'apparition de nouveaux SYMmptômes, tels que frissons, fièvre, douleurs à la région du foie. L'auscultalion révèle parfois des froltements de pleurésie sèche. Ces adhérences unissent la tumeur au feuillet qui lui est opposé. La ruplure a-t-elle lieu, elle va se faire en pleine cavité pleuale et déterminer des accidents extrêmement graves. Il se produit le plus souvent une pleurésie purulente suraiguë entrai-

(1) Monverer, /evue médico-chirurgicale, &. XTT, p. 257.

ne qe nant une mort rapide. Si la cavilé présente quelques fibres unitives, le foyer de suppuration peut ètre limité et donner un abcès pleural. Cet abcès, qui s'accompagne d'une réaction générale intense, va se vider, soit par la voie interne sous forme de vomique; Soit par la voie externe, au niveau de la peau, sous forme d'empyème de nécessité. Mais ceci ne constitue pas l'évolution la plus fréquente. Le plus souvent les deux feuillets de la plèvre, le feuillet pariétal et le feuillet viscéral, se soudent entre eux et le kyste purulent s'ouvre directement dans les bronches. Celte communication bronchique se produit presque toujours dans le poumon droit, le gauche n'étant intéressé que dans les cas rares où la tumeur s’est développée dans le lobe gauche du foie. Lorsqu'il s’agit d’un kyste hydatique pulmonaire, elle se produit indifféremment du côté droit ou gauche, suivant que le kyste siège dans le poumon droit ou dans le poumon gauche. Etudions brièvement comment va se produire cette vomique. Depuis quelques jours, le malade présente de la fièvre, de la diarrhée, un léger œdème de la paroi thoracique, son état général est mauvais. Brusquement il éprouve une angoisse inexprimable, une douleur déchirante avec accès de suflocation, toux, dyspnée, accompagnés d'une odeur spéciale de l'haleine. Et au milieu de cet état qui parait être pour son entourage l'indice d’une mort imminente, il est pris de vomissements et rend par la bouche et par le nez un véritable flot de liquide séropurulent, félide, parfois mélangé de sang où baignent des lambeaux de membranes d'hydalides. Ce liquide purulent, qui envahit les voies respiratoires, est parlois tellement abondant qu'il obstrue les grosses bronches et entraine la mort par asphyxie. Dans les cas heureux, le malade, qui s’est ainsi débarrassé du pus qui l’affaiblissait de jour en jour, éprouve un grand soulagement, voit ses forces revenir el guérit, si sa cavité, vide de pus, ne s’infecte pas de nouveau pour donner de fatales complicalions, telles que la septicémie ou la gangrène pulmonaire. Les suiles sont aussi fâcheuses, quand le kyste se vide dans les bronches par une communication étroite, tortueuse, sinueuse. Ce n’est plus alors la grande débâcle, mais une vomique frac-

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tionnée, se faisant à petites doses, sous forme d’expectoration fétide, purulente, sanguinolente. Le pus ne contient ni membranes ni échinocoques, qui ne peuvent passer à cause de, l'étroitesse du conduit. Le malade n’est guère soulagé par ces vomiques intermittentes, souvent même son état général empire et il ne tarde pas à succomber.

La rupture abdominale est, après la rupture thoracique, celle que l’on rencontre le plus fréquemment. Elle appartient aux kystes de la face inférieure du foie ou, à titre d'exception, aux kystes siégeant en un point quelconque de la cavité abdominale. Elle peut se faire dans le péritoine, dans le tube digestif ou dans les voies biliaires. La rupture dans la veine porte, dans la veine cave inférieure, dans les voies urinaires est exceptionnelle. |

C'est le plus souvent à la suite d’une traumatisme ou sous l'influence d’un violent effort déchirant brusquement les parois du kyste, que son contenu se déverse dans la cavité péritonéale. Le malade éprouve une douleur intense, qui, d’abord localisée au niveau de la tumeur, se généralise rapidement. Cette douleur, continue, avec paroxysmes, et augmentée par les efforts de rendre, par le moindre mouvement, le poids des couvertures, devient intolérable. Pour diminuer cette douleur, le sujet reste immobile, étendu sur le dos et les genoux fléchis. Sa respiration devient rapide, superficielle, le type costal tend à se substituer au type diaphragmatique. Le hoquet apparaît, les urines sont rares. La température monte à 40° et au-dessus, la peau est rouge et la soif intense. Le pouls est petit, fréquent, régulier. Le malade a le facies péritonéal ; ses eux sont excavés, le sillon naso-génien se creuse; ses extrémités se refroidissent el se couvrent de sueurs. La douleur redouble, accompagnée de vomissements el de hoquets qui eux aussi deviennent plus fréquents. Le pouls est filiforme, incomptable. Puis un peu de délire où bien une adynamie progressive, un véritable collapsus viennent terminer cette douloureuse agonie, d'autant plus pénible que le malade conserve son intelligence jusqu'aux derniers moments. Telle est l'évolution de la péritonite suraiguë

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que l’on observe quand le liquide kystique est purulent. S'il est aseptique,- la péritonile peut manquer et, dans ce cas, la gué- rison*a été notée 11 fois sur 13 cas(1). Le liquide créant autour de lui des adhérences inflammatoires, s'enkyste et finit par se résorber. Il se peut toutefois, comme nous l'avons déjà fait remarquer précédemment, que l'hydatide contenue dans ce liquide prolifère et menace de nouveau l'existence du malade. Ce mode d'évacuation est rare et les kystes s'ouvrent bien plus fréquemment dans le tube digestif. C’est encore ici un processus inflammatoire périkystique qui détermine des adhérences de la tumeur avec les organes voisins. Passant souvent inaperçue, la formalion de ces adhérences s'accompagne parfois de fièvre, de douleurs localisées. C'est au niveau du côlon que se produit surtout la perforation. Celle-ci, dit Rendu, « s'agcompagne presque loujours d’une douleur atroce et le malade a parfaitement conscience d’une déchirure viscérale ; presque immédiatement après surviennent une véritable débâcle et une selle copieuse au milieu de laquelle il est facile de reconnaitre les membranes de l'hydatide ». Puis la tumeur s’affaisse, l’écoulement persiste quelque temps et la guérison survient assez souvent : Letourneur (2) a noté 27 cas de guérison sur 35. Ces résultats favorables se produisent quand l'orifice de communication avec l'intestin est suffisant. Dans le cas contraire, la poche ne se vide pas complètement et il en résulte une suppuration permanente, une diarrhée continuelle qui épuisent le malade. Ce sont de ces cas dont veut parler Valleix quand il dit : « Lorsque la rupture se fait dans lPintestin, c’est une diarrhée que rien ne peut arrèter et qui épuise le malade. » L’issue du contenu kystique dans les voies biliaires n’est pas très rare. Ce passage de la bile à l’intérieur du kyste peutavoir un résultat très favorable en amenant la mort des hydatides et la guérison consécutive de l'affection. Le kyste s'ouvre le plus souvent dans le canal cholédoque auquel le rattachent des adhé-

(4) Finsex, Les échinocoques en Islande. Archives de médecine, 1869. (2) Lerourneur, Thèse de doctorat. Paris, 1873.

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rences inflammatoires. Les membranes à leur passage provoquent de violentes douleurs de coliques hépatiques, gagnent l'intestin et sont éliminées avec les matières ; la guérison est alors possible. Mais il peut arriver que ces membranes, par leur épaisseur el leur nombre, obstruent complètement le canal cholédoque. Il en résulte un iclère par rétention, bientôt suivi des symplômes caractéristiques de l’angiocholite suppurée avec fièvre bilio-septique amenant rapidement la mort.