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cale et de gastro-entérite, pour écarter cette hypothèse. Dans la leucémie, le foie est hypertrophié, mais on note aussi une augmentation de volume de la rate, facilement appréciable à la percussion et même à la palpation : son extrémité inférieure descend souvent jusqu'à la fosse iliaque, alors que son bord interne tranchant et dont on sent les incisures atteint ou dépasse l’ombilic. Elle forme une masse énorme qui occupe toute la moilié gauche de l'abdomen. De plus, l'hypertrophie ganglionnaire, surtout marquée sur les parties latérales du cou s’observe également au niveau des ganglions médiastinaux ou mésentériques. L’anémie est de règle avec tous ses caractères : pertes de forces, essoufflement au moindre effort, anorexie, souffles vasculaires, pâleur, amaigrissement progressif, etc. L'analyse du sang, enfin, par son augmentation considérable du nombre des globules blancs, ne permet aucun doute sur la nature de l’aftection. L'hépatomégalie du paludisme peut aussi être confondue au premier abord avec le kyste hydatique. Mais l’âge du sujet, les antécédents, la splénomégalie et la forme clinique que revêt la fièvre dans cette maladie lèvent tous les doutes qui pourraient exister. IL en est de mème du foie cardiaque, qui a ses caractères particuliers. Düù le plus souvent aux affections mitrales (insuffisance ou rétrécissement) arrivées à la période asystolique, il devient volumineux et douloureux à la pression. Congestionné et abaissé par son propre poids, il déborde les fausses côtes de trois à quatre travers de doigt. Sa surface est lisse, son bord antérieur est mou. On note également une teinte subictérique, la présence d'urobiline et de pigments biliaires dans les urines, éléments qui ne se rencontrent que très rarement dans l’hydatide. La syphilis héréditaire détermine une hypertrophie du foie qu'il faut savoir reconnaitre. Le foie est volumineux, il atteint parfois la crête iliaque. Sa surface est lisse, mais sa consistance est dure, elle n’est ni élastique ni rénitente. De plus, il est douloureux. On trouve aussi une rate OCCUpant parfois la moitié gauche de l'abdomen et de consistance ferme comme le foie. L’ascite, rare en général, est peu abondante. Enfin surviennent des hémorragies mulliples, épistaxis,

gare

mélæna, hématémèses, rarement purpura, sur lesquelles Lancereaux à particulièrement atliré l'attention. Le diagnostic se fera encore par l'étude de l'habitus extérieur de l'enfant qui présente un aspect vieillot, cachectique, assez caractéristique. La recherche des antécédents héréditaires, l'examen et l’interrogatoire des parents, la constatation des stigmates d’hérédo-syphilis, la réaction de Wassermann établiront la certitude de l’origine spécifique. Le sarcome du foie peut prêter à confusion, mais, dans ce cas, le foie est augmenté de volume; il présente des bosselures, les veines de la paroi abdominale sont très développées et l'état général décline rapidement. Il en est de même de la cirrhose hypertrophique qui, par son foie uniformément développé et son ictère chronique, a bien ses signes qui lui sont propres. Toutelois certains kystes compliqués d’ictère ont de grandes analogies avec cette cirrhose; il y a néanmoins cette différence que dans la cirrhose hypertrophique la rate est aussi augmentée de volume et l'ictère est contemporain du début de la maladie.

Dans les cas successifs que nous venons de passer en revue, nous n'avons envisagé que l'hypothèse d’une tumeur nettement hépatique, parfaitement localisée. Mais il arrive souvent que cette tumeur, siégeant à la partie supérieure ou convexe du foie, refoule le diaphragme et empiète dans la cage thoracique, repoussant le poumon devant elle. Il est alors souvent difficile de distinguer s’il s’agit d’une affection d’origine hépatique ou d'origine pulmonaire. En d’autres termes, la collection d’apparence pleurale, comme tendent à le prouver l'augmentation du périmètre thoracique, la disparition des vibrations, la matité, existe-t-elle réellement ou doit-elle être rattachée à un kyste extra-thoracique, prédominant accidentellement dans la cavité ? Tout semble indiquer que la collection est pleurale, si l’on s’en tient aux signes énoncés et, cependant, en analysant chacun de ces signes, on peut affirmer que le kyste n'est thoracique que secondairement. Nous voyons, en effet, que l'augmentation de périmètre thoracique ne prouve rien comme diagnostic différentiel de l’'épanchement ou de kyste secondairement thoracique.

Le SAVE

De plus, la disparition des vibrations peut tenir à l'élévation de la base du poumon produite par une toute autre affection qu'un épanchement pleural. Il en est de même du silence respiratoire. La matité forme une courbe à convexité supérieure, ce qui ne s’observe jamais dans les épanchements pleuraux. L'exa- Men attentil de ces différents symptômes permet donc, dans la grande majorité des cas, d'affirmer que le kyste est extra-pleural et ne s’est développé dans la cage thoracique que recouvert par le diaphragme.

Etudions maintenant le kyste hydatique d’origine pulmonaire ; quels signes nous permettront de porter son diagnostic et de le différencier des autres affections présentant quelques ana-

logies avec cette tumeur ? Le plus souvent localisée à la base pulmonaire droite, l'hydatide se caractérise à ses débuts par la toux accompagnée d’une légère expectoration. Le malade maigrit, se plaint de son côté et a d’'abondantes sueurs nocturnes. Ces symptômes généraux s’accompagnent de signes physiques qui font penser à une variété tuberculeuse de pleuro-congeslion où de spléno-pneumonie. Puis, au bout de quelques mois, apparaissent des vomiques répétées avec rejet de crochets d'échinocoques et de fausses membranes, permettant d'affirmer un diagnostic jusque là incertain; mais cette vomique révélatrice n'apparait quelquelois qu'au bout de plusieurs années, l’état général de l'enfant va en empirant et la nécessité d’un diagnostic précoce est ici de toute utilité pour amener la guérison par une intervention efficace. Quelles autres affections pulmonaires doiton éliminer? Une maladie récente de l'appareil respiratoire pourra faire penser à un abcès du poumon. C’est ordinairement quinze jours ou trois semaines après une pneumonie ou une embolie que la fièvre s'allume ou reparait, que le malade tousse ou se plaint quelquefois de point de côté ou d'oppression. L'ouverture dans les bronches d’un abcès se traduit par une vomique qui procure un grand soulagement. Mais, ici, pas de fausses membranes, pas de vésicules caractéristiques de l'hydaide, mais seulement des débris de parenchyme pulmonaire. L'examen microscopique de la substance rejetée montre de nom-

breux globules de pus, des fibres élastiques, des cellules épithéliales et beaucoup de microbes de suppuration.

L'abcès pulmonaire peut, aussi, aboutir à la gangrène qui se différencie du kyste hydatique par l'évolution rapide de la maladie n’excédant pas quinze à vingt jours. L'état général très mauvais, l’expectoration couleur lie de vin et exhalant une odeur infecte, l'examen microscopique du dépôt montrant ici aussi des fibres élastiques, des fragments de parenchyme, sont des indices suffisants de la nécrose pulmonaire. La bacillose à ses débuts est d’un diagnostic bien plus dékicat, surtout quand le kyste hydatique siège au sommet du poumon. Et ce n’est qu'au bout de quelques mois que l'on peut se prononcer d'une façon presque certaine.

Dans le cas d’hydatide, la rétraction des espaces intercostaux, qui est un très bon signe de tuberculose, est remplacée par une voussure due à la tumeur sous-jacente. Un silence respiratoire absolu contraste avec la respiration soufflante du poumon tuberculeux. L’intégrité du côté sain, l'absence de bacilles de Koch dans l'examen des crachats suffisent enfin le plus souvent à différencier la tuberculose du kyste hydatique d’origine pulmonaire. Concernant le cancer, on envisagera l’âge du malade, les douleurs atroces, l’évolution rapide, la cachexie, l’'expectoration couleur gelée de groseilles et les phénomènes de compression plus accentués qui sont le propre de cette redoutable affection, exceptionnelle chez l'enfant. La syphilis héréditaire tardive, se localisant aux poumons, peut, par les symptômes qui l’'accompagnent, tels que la toux, la dyspnée, l'expectoration, l'hémoptysie et l’amaigrissement, prêter à ressemblance avec l'échinococcose. Mais, le plus souvent, l'infection syphilitique ne se limite pas uniquement aux poumons et, de plus, elle est toujours accompagnée de stigmates d’hérédo-syphilis qui ne permettent pas le doute. La localisation habituelle de l'hydatide à la base pulmonaire peut enfin en imposer pour un épanchement pleural, qu’il s'agisse d’une pleurésie séro-fibrineuse ou d'une pleurésie purulente. Mais l'examen des symptômes généraux, comme la fièvre très élevée, les frissons répétés, la gravité de

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l'état général en imposent pour une affection à début rapide et à marche aiguë, ce qui n’est pas le propre du kyste hydatique, lequel se développe d'une manière insidieuse et lente. Pratiquement, en présence d’une affection hépatique ou pulmonaire, s’enquérir toujours s’il n’y a pas eu chez les parents, les ascendants, des sujets ayant présenté des kystes hydatiques. On peut ainsi formuler un diagnostic parlois obscur et guérir le malade par l'intervention chirurgicale.

À côté de ces deux formes classiques de kystes hydatiques dont nous venons de parler, forme hépatique et forme pulmonaire, il existe une troisième variété clinique de cette affection, caractérisée par le siège essentiellement variable de l’hydatide el qui, par sa situation, nécessite un diagnostic différentiel souvent très difficile à établir. C’est ce que l’on observe dans le cas d'échinococco$e secondaire par greffe et prenant comme lieu d'élection le péritoine. La péritonite tuberculeuse présente les mêmes symptômes et sa différenciation d'avec la « pseudo-tuberculose péritonéale hydatique », comme l'a si bien dénommée Dévé, en est souvent très délicate. Il en est de même de certains kystes hépatiques, qui issus de la face postéro-inférieure du foie poussent un prolongement vers la région lombaire et en imposent pour un kyste du rein. L’alfection siège-t-elle au niveau du bassin, c’est avec la possibilité d'un kyste de l'ovaire, du ligament large, d'une péritonite à pneumocoques qu'il faut penser. Dans ces cas difficiles, la ponction exploratrice, dont il ne faut pas abuser, vu les dangers qu’elle présente, rend de grands services. Enfin, vis-à-vis d'un sujet ayant de la difficulté de la marche, de l’insomnie, des vomissements et des secousses convulsives des muscles de la face et des membres, il faudra praliquer la ponction lombaire qui, par la présence dans le liquide rachidien de crochets d'échinocoques, permet, comme dans un cas observé par Sabrazès (1), de porter le diagnostic de kyste hydatique de l’encéphale.

La localisation encéphalique de l'hydatide, démontrée par la

(1) SaBrazès, Gazette hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 8 février 1908.

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ponction lombaire, étant mise de côté à titre d'affection tout à fait exceptionnelle, le diagnostic de kyste hydatique est, nous venons de le voir, souvent fort difficile à établir. Dans presque toutes les observations que nous avons publiées, il n'a été porté qu'à la suite d’une vomique avec rejet de fausses membranes, c'est-à-dire trop tard pour intervenir. Et cependant l'intervention hâtive éviterait les complications fâcheuses qui surviennent assez fréquemment quand l'affection est abandonnée à elle-même. C'est pour obvier à cette lacune que, de nos jours, on emploie les différentes méthodes de laboratoire qui permettent souvent d'affirmer et, par suite, de traiter efficacement l’échinococcose.

Le procédé le plus simple, employé pour la première fois par Williams en 1902, consiste à faire la radiographie ou la radioscopie du sujet. Ainsi dans l’examen radioscopique d’un enfant atteint de kyste hydatique pulmonaire, on voit se détacher très nettement sur l'écran la masse noire constituée par la tumeur.

Le pourtour est clair et l’image de cette tumeur, parfaitement isolée des parties avoisinantes, revêt l'aspect, comme l’a dit Morquio, « d’un corps suspendu dans l’intérieur du thorax ». Il en est de même pour l'examen du foie. De tels résultats sont appréciables mais parfois incomplets, car s’ils nous indiquent la présence d'une néoformation, ils ne nous en donnent point la nature essentielle, De plus, un pareil examen suppose une installation spéciale que tout le monde ne peut avoir et que l'on n’a pas toujours à sa disposition. Aussi préférons-nous les deux procédés de l’éosinophilie et de la réaction de fixation, qui ne demandent au praticien qu’une intervention bien minime : la prise de quelques centimètres cubes de sang qu'il enverra au laboratoire.

Étudions d’abord l’éosinophilie. Chez l'adulte en bonne santé la proportion de polynucléaires éosinophiles du sang est de 1 à 2 pour 100 globules blancs. Ce pourcentage serait légèrement supérieur chez les enfants, chez qui, d’après Canon, il serait de 5 pour 100 et de 8 pour 100 selon Audibert. Ce taux, ainsi que l'a énoncé pour la première fois Sabrazès en 1889, augmenterait dans le sang des porteurs de kyste hydatique. Il est en moyenne

APN ME

de 7 pour 100, mais Weinberg (1) a montré par une série d'examens hématologiques qu’il pouvait atteindre 40, 50 et même 68 pour 100. Ce nombre essentiellement variable des éosinophiles n'est nullement en rapport avec l’âge du sujet, le volume ou le nombre d'hydatides dont il’est atteint. Mais il semble être proporlionné à la quantité plus ou moins grande de liquide hydatique passant à travers la membrane. On s'explique ainsi l’augmentalion du nombre des cellules éosinophiles peu de temps après la ponction exploratrice ou l'intervention chirurgicale ; elle est due à la résorption du liquide écoulé dans la cavité péritonéale. Le pourcentage peut dans ces cas dépasser de beaucoup celui constaté avant l'opération, alors même qu'il était déjà élevé, Match a noté chez un deses malades 36 pour 100 d’éosinophiles avant l'opération ; dix-neuf jours après il note 57 pour 100. Rappelons également le cas bien probant rapporté par Wagnes. Il s’agit d'un malade porteur de deux kystes hydatiques siégeant l’un au foie et l’autre aux poumons et dont le taux des éosinophiles était à 3,5 pour 100. Vingt jours après la rupture du kyste pulmonaire, survenue à la suite d'une chute de cheval, le nombre de ces éléments monta à 64 pour 100. Cette éosinophilie ne persiste pas d’une façon permanente, elle reste élevée tant que l'organisme reste fortement inprégné par le poison hydatique et elle diminue graduellement au fur et à mesure de l'élimination de ce poison.

Celle méthode, dont la valeur peut être très grande, ne doit pas cependant être érigée en règle absolue.

Sabrazès, Audibert, Memmi et beaucoup d’autres ont constaté, en effet, que l’augmentation des cellules éosinophiles manque souvent dans l'échinococcose, lorsque les kystes hydatiques sont morts ou calciliés ou lorsqu'ils sont en voie de suppuration. De plus, cette réaction n’est nullement spécifique à l'hydatide, car tous les parasites intestinaux peuvent la provoquer. Et même, on connait de nombreux cas de kystes hydaliques dont l'évolution parait absolument normale et qui ne sont pas accompagnés

(1) WenserG, Traité du sang.

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d'éosinophilie sanguine. Dans la statistique publiée par Weinberg, nous lrouvons 16 cas sur 32 dans lesquels le pourcentage oscille entre 0 et 3. Est-ce à dire que l’on doit rejeter cette méthode comme infidèle et souvent trompeuse ? Ce n’est pas notre avis, mais on doit se souvenir qu'elle n'est jamais pathognomonique et qu'elle n'acquiert la valeur d’une certitude que lorsqu'elle est corroborée par la constatation d'anticorps spécifiques dans le sérum du malade. La réaction de fixation dans le diagnostic des kystes hydatiques nous paraît, en effet, constituer le procédé de choix, celui qui permet d'affirmer la présence de l'hydatide et que, partant, tout praticien doit connaitre.

C'est Weinberg et Parvu qui, les premiers, ont étudié cette réaction spécifique de l’échinococcose. Plusieurs auteurs, à leur suite, en ont noté les résullats oblenus chez leurs malades. Routier a eu dans son service plusieurs malades dont la séroréaction, pratiquée avant l'opération et donnée comme positive, fut toujours confirmée comme telle par l'intervention. Weinberg recherche la réaction sur 7 malades opérés antérieurement : 4 sont très bien portants et donnent une réaction négative; les 3 autres, chez qui l'affection récidive, donnent une réaction positive. Faure communique deux faits. Dans l'un, le diagnostic clinique était kyste hydatique, la réaction fut négative et Fopération montra qu'il s'agissait d’une cholécystite. Dans l’autre, il s'agissait d’une femme, opérée cinq fois déjà pour des kystes hydatiques. La réaction fut positive. Walther cite le cas d’une femme suspecte d'hydatide, chez laquelle l'éosinophilie était de 3 pour 100, mais la séro-réaction positive; l'intervention montra qu'il s'agissait bien d’un kyste hydatique. Villemin rapporte l'observation d'un garçon de onze ans, atteint de kyste hydatique du foie, chez lequel la réaction fut positive, alors que l'éosinophilie était normale. Dans toutes ces observations, nous voyons l'intervention donner raison au diagnostic porté par la séro-réaction. Sans doute, dans la plupart des cas, il s'agit de malades adultes et pouvons-nous certilier que les résullats sont les mêmes chez les enfants? Nous ne croyons pas, comme nous autorise à le penser le cas de Villemin, qu'il faille établir

une dualité entre les deux âges, et, de concert avec Lejars (1), qui a spécialement étudié cette question, nous poserons les conclusions suivantes :

a) Le sérum des sujets atteints de kyste hydatique, quels que soient le siège et le développement de l’échinococcose, contient des anticorps spécifiques.

b) La réaction de fixation, lors de l’hydatide, est rigoureusement spécifique et, contrairement à ce qui se passe pour la syphilis, ne s'obtient jamais avec un autre antigène que le liquide de kyste.

c) En présence de toute tumeur viscérale dont le diagnostic est malaisé à obtenir par les procédés usuels d'exploration clinique, la réaction de fixation s'impose.

(1) Lesars, Revue de chirurgie, 1903.