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nous le verrons dans un instant, un-des gros inconvénients de la ponction.

Cette méthode a été employée avec succès à Bordeaux par le Professeur Piéchaud (1). Les deux observations (IE et V) que nous avons rapportées au début de cet ouvrage montrent la valeur du procédé. Et nous ne pouvons mieux faire, dans le but de réhabiliter une méthode, à tort, peut-être, aujourd’hui délaissée, que de citer les paroles de son défenseur: « Nous nous souvenons avoir entendu déclarer à la Société clinique que les caustiques n’obtenaient que rarement des adhérences. Il me parait, au contraire, que les caustiques employés avec sagesse, suivant certaines règles que je tiens à bien établir dans mes observations, pénètrent sûrement dans le kyste, sans danger pour le péritoine, presque sans douleur, et qu’ils -constituent une méthode excellente à laquelle il serait bien utile de donner le rang qu’elle doit occuper dans la pratique chirurgicale. L’incision a pour elle la rapidité, elle devient innocente ou à peu près avec l’asepsie telle que nous la pratiquons aujourd'hui, mais elle sera toujours d’une exécution relativement difficile pour les praticiens peu exercés et jamais elle n’offrira l'innocuité des caustiques. Au surplus, elle a des indications spéciales qui s'adressent aux kystes mobiles, peu en rapport avec la paroi abdominale, quelquefois douloureux, d’un diagnostic assez incertain. Pour les gros kystes bien fixés, bien développés, dont les parois se trouvent appliquées contre la sangle abdominale, elle ne vaut pas mieux, elle vaut quelquefois moins que le procédé de Récamier. »

Disons enfin quelques mots concernant le traitement médical, sur une très intéressante et toute nouvelle communication que vient de faire à la Société de pathologie comparée le docteur Koblé, sur la cure des kystes hydatiques par l’arséno-benzol (salvarsan et néo-salvarsan). « On connaît, dit-il, l'action parasilicide de l’arséno-benzol et de ses similaires par voie intra-

(4) Précæau», Liste des statistiques des opérations pratiqnées à la Clinique chirurgicale des enfants, de novembre 4887 à octobre 1890, p. 192.

Chavoix 1

MA veineuse sur les hématozoaires. Il est donc logique d’escompter, a priori, son action « toxicophore » intra-veineuse sur les larves kystiques des lænias, le tænia échinocoque notamment. Ce n’est point là une simple hypothèse, car des expériences toutes récentes de l'Institut Pasteur, relatives à l’arséno-benzol modifié intra-veineux dans la cysticercose des lapins, ont prouvé la résorption aseplique des vésicules kystiques. Cette même action parasilicide semble aussi s’appliquer à l’échinococcose de l'homme; elle a été observée dans 2 cas de kystes hydatiques du foie, par Roux (de Lausanne). Dans ces 2 cas, une semaine après une injection intra-veineuse d’arséno-benzol, il y eut une élévation de la température et issue, par incision, de liquide kystique trouble, légèrement suppuré, et de vésicules à l'aspect nécrosé ». Ces deux observations nous montrent que les kystes hydatiques ainsi traités ne se résorbent point d'eux-mêmes, mais nécessitent quand même l'intervention du chirurgien. Le seul avantage qui, nous le reconnaissons, est considérable, est de permettre à l'opérateur d'intervenir sur une collection liquide stérile, dans les conditions aussi favorables que possible. Ceci est bien quand la tumeur a un siège normal et qu’elle est facilement accessible. Mais que dire quand elle est située dans un organe d'accès difficile et que l'injection de salvarsan vient en déterminer la nécrose brusque, suivie de suppuration ? IL faut alors intervenir et faire courir au malade les risques d’une opération très délicate qui n'aurait peut-être pas été nécessaire si le kyste avait été abandonné à lui-même. Selon Koblé, la sSuppuration n’est que l'apanage des kystes volumineux ; lorsque le kyste est petit, ce traitement stérilise son contenu et provoque sa résorption spontanée. IL y a donc intérêt à porter un diagnostic très précoce et la radioscopie sera d’un précieux secours en celle occasion. Quoi qu'il en soit, cette méthode nous parait trop récente pour être jugée, le temps seul indiquera la valeur qu'il faut y attacher.

L'intervention chirurgicale, préconisée par certains comme le traitement unique de l’hydatide, doit être envisagée d’une façon distincte dans les cas de kystes hydatiques d’origine pulmonaire ou d’origine hépatique.

… Doit-on opérer tous les kystes hydatiques du poumon ? Sous la rubrique : « Une discussion médico-chirurgicale », le docteur Dévé (1), de Rouen, étudie avec sa haute compétence en cette matière la question de l'intervention chirurgicale dans les kystes hydatiques du poumon. Les travaux récents semblent démontrer que le seul traitement des kystes hydatiques du poumon est le traitement chirurgical. Or, d'après les études que vient de faire récemment Dévé dans les Landes, il a trouvé que la majorité des médecins de cette région affirment que les kystes hydatiques du poumon guérissent presque toujours spontanément après vomique, Et après avoir étudié les statistiques fournies sur ce sujet, il conclut que la vomique hydatique pulmonaire abandonnée à son évolution naturelle est suivie de guérison dans plus de 80 pour 100 des cas. Et cette conclusion serait aussi celle qui répond à la pratique, cela d’après les expériences des médecins landais (2) et les nombreuses observations qu'il a recueillies lui-même et qu'il publie. « Le plus sage, ditil, répétant le conseil formulé par Trousseau, est de s'abstenir et de rester spectateur attentif de la nature. »

Par contre, J. Guyot, à la Société de médecine et de re de Bordeaux (3), cite la thèse de Marcel Guimbellot (Paris 1910) qui a étudié très sérieusement cette question, et l'impression qui ressort de la lecture de ce travail, c’est que le traitement chirurgical est le seul traitement des kystes hydatiques du poumon. Abandonnés à eux-mêmes, ces kystes fournissent une mortalité de 67 pour 100, tandis que l'intervention chirurgicale donne en pareil cas 81 pour 100 de guérisons. Que penser d'une telle contradiction dans le choix du traitement? Il est fort probable que les cas de guérison spontanée sont dus à des kystes hydatiques centraux, situés plus ou moins profondément dans l'épaisseur du lobe pulmonaire. Ceux-ci, en effet, finissent habituellement par s'ouvrir dans une bronche, produisant une vomique de liquide clair ou purulent mêlé d'hydatides pouvant causer

(1) Dévé, /n Normandie médicale, 15 juillet 1911. (2) Anrtex, Thèse de Bordeaux 1910-1911.

(3) J. Guxor, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Bordeaux, 8 janvier 1911.

la mort par suffocalion, mais se terminant le plus souvent par la guérison, comme le démontre la statistique donnée par Dévé. Toute autre est l'évolution quand il s’agit de kystes hydatiques périphériques siégeant soit à la surface du poumon, soil au niveau d’une scissure interlobaire. À mesure qu'ils se développent, ils se creusent une cavité plus ou moins profonde dans le tissu pulmonaire tout en refoulant la plèvre dont ils sont coiflés. À un moment donné, la rupture se fait du côté de la séreuse et tout le contenu kystique s'épanche dans la cavité pleurale. Et d’après Hearn, qui a recueilli un grand nombre de ces faits, l'ouverture du kyste dans la plèvre a presque toujours été suivie de mort. Ceci nous explique la divergence des statistiques de Dévé et de Guimbellot et nous indique que si dans le premier cas l’on peut s'abstenir, l'intervention est de règle dans le deuxième. -

En présence d’un kyste hydatique ouvert dans la plèvre, quelle sera donc la conduite du chirurgien ? On a préconisé les ponctions évacuatrices, mais, outre les dangers qu'elles font courir au malade, elles ne procurent qu'un soulagement momentané, car le liquide ne tarde pas à se reproduire. Tout au plus les ponctions sont-elles justifiées comme moyen de diagnostic. Mais, dès que l'examen du liquide a permis de reconnaitre la présence de crochets ou de débris membraneux de nature hydatique, il ne faut pas hésiter à praliquer l’'empyème, qui reste le seul mode de traitement rationnel et vraiment curatif. Troquart (1), sur 48 observations, note 11 cas d’empyème et 7 cas de non empyème. Ces 7 derniers sont 7 cas de mort. Les 11 cas d'empyème donnent 6 guérisons et 5 morts, dont 4 ne sont pas imputables à l'opération.

Cette constatalion nous amène à conseiller non seulement de faire l'empyème, mais encore de le faire largement pour favoriser l'issue des membranes tombées dans la plèvre et qui mettraient obstacle à l'écoulement du pus, si elles n'étaient entrainées au dehors. Certains, pour favoriser cet écoulement, ont

(1) Troquarr, Journ. de méd, de Bordeaux, 31 novembre 1895.

de

vanté l'usage des grands lavages antiseptiques de la cavité pleurale. Mais ces lavages peuvent donner lieu à des symptômes d'asphyxie lorsqu'il existe une large fistule pleuro-bronchique et que le liquide reflue dans les bronches. De plus, selon l'avis donné par Courtin, les injections intra-pleurales, lorsqu'elles sont pratiquées avec des liquides inoffensifs, comme l'acide borique en solution, restent sans grands effets thérapeutiques et peuvent produire des accidents graves et même mortels par compression des gros vaisseaux, si l’orilice par lequel elles sont faites est insuffisant à leur sortie. Quand elles sont faites avec des solutions irritantes, comme le sublimé, la teinture d'iode, leur action est plus efficace, mais aussi beaucoup plus grand leur danger. Il est préférable d'assurer l'évacuation du pus à l’aide d’un gros drain, ou, mieux encore, avec deux accolés en canons de fusil. Si les membranes viennent à obstruer l’un d'eux, l'écoulement du pus sera assuré par le second. Il sera d’ailleurs toujours utile de les enlever et de les nettoyer fréquemment. Ces drains, longs de 12 centimètres environ, maintenus par un fil faisant le tour du thorax, doivent être laissés en place jusqu’à ce que la suppuration ait disparu et que la cavité pleurale soit entièrement comblée. En les retirant trop tôt, on court le risque d’une récidive.

Si la suppuration trop prolongée finissait par menacer l’existence du malade, si, au bout de plusieurs mois, on reconnaissait que la cavité pleurale n’a aucune tendance à se combler, il faudrait songer à une résection costale (opéralion d'Estlander). Mais une telle intervention ne doit être faite qu'après plusieurs mois et il faut bien se garder, l'empyème fait, de recourir aussitôt à l’Estlander, qui nécessite des tiraillements sur la membrane mère pouvant s'accompagner d'hémorragie qu'il n’est pas toujours facile d'arrêter dans une cavité profonde. Livrée à . elle-même, cette poche mère, en eflet, s'élimine le plus souvent toute seule. S'il n’en était pas ainsi et si l'expulsion des vésicules hydatiques longtemps persislante permettait de penser que toute la paroi kystique n’est pas expulsée, on pourrait pratiquer une large résection costale et, par la fenêtre ainsi taillée,

aller décortiquer la poche encore fixée dans la caverne pulmonaire.

L'expectative armée semble donc être la meilleure solution dans le cas de kystes hydatiques d’origine pulmonaire, mais il n’en est plus de même quand il s’agit d’une échinococcose hépatique, pour laquelle, dit Dieulafoy (1), « il n'y a pas de traitement médical ». « En présence d’un kyste hydatique du foie, dit-il également, l'intervention chirurgicale est le seul traitement applicable ». Les procédés opératoires employés se réduisent à trois, à savoir : la ponction, la marsupialisation et le capitonnage.

La ponction peut être faite de deux façons, soit par simple ponction et aspiration du liquide hydatique, soit par l'aspiration d'une certaine quantité de liquide suivie de l'injection dans le kyste d’une quantité égale de liquide antiseptique.

Le premier procédé, celui de la simple ponction aspiratrice, a été surtout étudié par Dieulafoy. Il insiste sur la nécessité de ponctionner avec une aiguille fine et non avec un trocart, qui crée un orifice trop gros pouvant laisser écouler quelques gouttes de liquide dans la cavité péritonéale. Dans le but d'éviter cette complication souvent fatale (cas suivis de mort de Moissenet (2), de Martineau (3), de Bryant (4), de Chauffard (5), il faudra éviter, si l’on suppose qu’une membrane hydatique oblitère l'aiguille, ce qui est rare, de peser sur la tumeur ou de la malaxer, sous prétexte de favoriser l'issue du liquide. Mieux vaut laisser l'aiguille en place et faire à côté une nouvelle ponction. De plus, le kyste une fois vidé, avoir soin pendant le mouvement de retrait de l'aiguille, de la laisser en communication avec l'aspirateur ; grâce à ce moyen, elle ne peut laisser la moindre goutte de liquide sur le péritoine. D’autres ont aussi enseigné des procédés utilisables, dans le but d'empêcher ces

(4) Dreuraroy, t. Il, p. 805.

(2) Morssener, Archives gén. de méd., 1859, t. I, p. 145.

(3) Marriweau, Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux, 1875, p. 104. (4) Bryant (DieuLaroy), t. IT, p. 210,

(5) Cnaurrarn, Semaine médicale, 8 juillet 1896.

péritonites emportant le malade en quelques heures. Begin (1), préconise d'arriver sur la tumeur par des incisions successives. Dans un premier temps de l'opération, la peau, les muscles sont seuls intéressés, de façon à arriver jusqu’à l'aponévrose, que l'on ouvre avec la plus grande précaution; le péritoine est lui-même incisé. Le kyste vient se présenter au fond de la plaie. Un pansement est alors fait et maintenu à l’aide d'un bandage très serré et l'on prescrit au malade de se mouvoir le moins possible. Quand l’inflammation des parties a déterminé des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, on inslitue le deuxième temps de l'opération en pénétrant dans la tumeur, soit avec un gros trocart, soit mieux encore avec le bistouri. Dans le but de créer des adhérences protectrices, Trousseau conseille l’acupuncture multiple, « qui parait, dit-il, offrir cet avantage que l'inflammation qui l'accompagne est toujours circonscrite dans l’espace où elle est faite », ce qui n'existe pas toujours avec le procédé de Récamier dont nous avons parlé. Une autre méthode consiste à laisser la canule du trocart en place pendant vingt-quatre heures. Cette canule, qui traverse ainsi la paroi abdominale et le kyste, détermine en ses points de contact une phlegmasie qui tend à établir des adhérences entre le feuillet pariétal et le feuillet kystique du péritoine. Celte ponction aspiratrice ne donnant pas tous les succès que semblaient en indiquer les défenseurs, le professeur agrégé Mesnard (2) préconise l'injection intra-kystique de substances parasiticides et antiseptiques. Après avoir mentionné les injections de bile de bœuf faite par Voisin, substance très irritante et nullement antiseptique, il étudia l'emploi de l’iode conseillé par Boisset. Mais, ici aussi, l’irritation était trop violente, et, cherchant une substance moins irritante que l’iode, il se rattacha à la solution de Van Swieten. « Dès les premiers mois de 1884, dit-il, j'eus la preuve que les grands lavages pratiqués avec cette solution dans le cas de suppuration du kyste peuvent,

(1) Trousseau, Cliniques de l’Hôtel-Dieu, t. IIF, p. 270. (2) Meswar», Gazetle hebd. des Sc, méd. de Bordeaux, 15 décembre 1889.