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Symptômes
En général, les malades constatent par hasard dans l’une de leurs mamelles, l'existence d’une petite tumeur du volume d’un pois ou d’une noix, régulière, mobile, dure. Cette tumeur augmente progressivement, sans accoups, lentement, et met plusieurs années pour atteindre le volume d’un œuf ou d’une pomme.
Quand elle atteint ce volume, la tumeur a les caractères suivants :
La peau qui la recouvre ne présente dans certains cas, aucun changement de coloration. La peau est l'bre, mobile sur la tumeur ; parfois cependant, sans qu'il y ait suppuration, la peau est déprimée et adhérente à la tumeur, sans toutefois qu’il y ait de retraction du mamelon (excepté dans le cas de Goinard et Sergent.
Sauf les cas où l’inflammation a gagné les tissus périkystiques, le kyste est mobile sur les plans sousjacents de l’aponévrose pectorale, mais fixé à la glande qu’il entraine dans les mouvements.
La tumeur est ordinairement régulière, circonscrite, non diffuse, dans 4 cas elle était bosselée. Ces
bosselures ne sont évidemment dues à la poche kys- Sidéridis &
tique que dans des cas rares {Tédenat, Ho où il s’agit d’un kyste alvéolaire), mais le plis souvent elles sont produites par le tissu glandulaire refoulé ; dans plusieurs observations il est en/effet spécifié que Ja présence d’un revêtement de tissu glandulaire a géné l'examen de la tumeur. Dans les premiers temps de son évolution la tumeur est dure, ligneuse, puis vient la fluctuation. Cette fluctuation toujours évidente lorsque lekyste est suppuré l'est bien moins dans le cas contraire. Sur 13 cas de kystes hydatiques non suppurés dont la consistance est signalée, 6 fois la fluctuation était nette, 4 fois la consistance était molle et pâteuse, 3 fois ferme, élastique.
Le frémissement hydatique n’est presque signalé par aucun observateur, peut-être parcequ’il n'a pas été toujours recherché.
Dans plusieurs observations on a noté la présence d’une adénopathie axillaire : cette adénopathie est due probablement à l'irritation des tissus périkystiques, aux poussées inflammatoires. Cette adénopathie est un symptôme important à retenir car sa présence peut induire en erreur; elle n’a pas d'ailleurs de caractères propres, il y a un ou ? ganglions augmentés de volume durs ou mous, indolores ou non à la pression. Dans la majorité des cas cet engorgement ganglionnaire est absent.
Les kystes hydatiques de la mammelle méme non suppurés sont douloureux, cette douleur va de
la simple gêne, de la sensation de tiraillement à la douleur lancinante, elle est spontanée, non provoquée par la pression mais elle se manifeste plus nettement quelques instants après que la tumeur a été l’objet de manipulation.
Cette douleur peut être si vive que dans un cas de À. Cooper la malade a réclamé l'intervention chirurgicale. |
Quelle est la cause de cette douleur ? Dans certains cas rares elle se manifeste dès la période de début et est probablement due à la compression des filets nerveux qui se trouvent dans le tissu cellulaire. A la période d’état, au bout de quelques années, les douleurs sont plus fréquemment signalées ; souvent elles surviennent par crises, elles sont accompagnées d’un accroissement de volume de la tumeur. Elles doivent être liées alors à cet accroissement rapide de volume ou bien à une poussée inflammatoire avortée n’allant pas jusqu’à la suppuration. Ce q&il faut retenir, c'est que même en dehors de tout accident inflammatoire le kyste hydatique de la mamelle est presque toujours douloureux.
Le kyste, nous l'avons déjà vu, peut suppurer.
Cette suppuration est assez fréquente puisqu'elle est notée 6 fois sur les 33 observations quenous avons rassemblées. Cette suppuralion survient ordinairement assez tard, plusieurs années après le début. La tumeur devient douloureuse, augmente de volume, la
peau prend une teinte érythémateuse, puis très lentement elle s’ulcére et il s'écoule un pus liquide contenant les produits du kyste; la suppuration persiste plusieurs mois jusqu’à ce que la paroi de la vésicule mère ait été expulsée.
Quoique la suppuration ne soit pas rare, dans la majorité des cas elle ne se produit pas et l’évolution du kyste hydatique de la mamelle se caractérise par son extrême lenteur. Le début est insidieux, inconnue de la malade, le kyste reste longtemps stationpaire, puis augmente progressivement de volume, mais d’une façon très lente, et c’est ainsi que dans certaines observations le kyste existe depuis 8, 11, 20 ans sans avoir un volume supérieur à celui d'un œuf de poule et sans aboutir à la suppuration.
Cette évolution ne s'accompagne d'aucun retentissement sur l’état général, la santé reste excellente même dans les cas où le kyste suppuré est ulcéré.
Localement la présence du kyste ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel de la glande et dans quelques cas les malades ont pu allaiter sans aucune gêne malgré l’existence d’un kyste déjà ancien.
En résumé, les kystes hydatiques de la mamelle présentent deux périodes au point de vue de leur aspect clinique et de leur évolution.
Dans la première période lekyste est gros comme une noisette, régulier, dur, parfois indolore, mobile, ne s'accompagne d'aucune modification de la peau, ni d’au-
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.cun retentissement ganglionnaire. Cette période peut durer très longtemps, 8, 10 ans, en général 4 ou 5 ans.
Dans la ?+ période le kyste gros comme un œuf de poule est vaguement fluctuant, douloureux, s’accompagne assez souvent d’adhérence à la peau quelquefois de retentissement ganglionnaire.
Diagnostic. — Le diagnostic devra être fait à ces deux périodes et présente de telles difficultés que dans les 33 observations que nous avons rassemblées il n’a jamais été fait.
Les diagnostics portés ont été ceux d’adénome, adénofibrome, adénome kystique, kyste. mammite chronique, cancer. Gardner et Vitrac seuls ont soupçonné chez leurs malades le kyste hydatique mais ne l'ont pas formellement diagnostiqué, se basant sur le développement des parties kystiques de la tumeur et sur le fait que la malade habitait une région où les échinocoques sont communs.
Dans la première période de leur évolution, c’est aux tumeurs bénignes du sein que les kystes hydatiques ressemblent le plus ; ils en ont la forme arrondie, la consistance ferme, la mobilité parfaite, l'indolence. À une période plus avancée, l'apparition de la douleur, l'adhérence à Ja peau, les ganglions axillaires, les ulcérations pourrait le faire imposer pour une tumeur maligne. (Le Dentu, Hôppener).
Quand le kyste a suppuré on pourra le prendre pour de la mammite chronique (Gojrard et Sergent).
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On pourra soupçonner le kyste hydatique lorsque il en existe déjà un sur un point du corps comme dans je cas de White, mais c’est là une très rare exception.
Pour A. Cooper il existe des signes presque pathoznomoniques, ce sont la fluctuation, absence de douleurs, linduration de la glande autour du kyste; pour M. Pierre Delbet la régularité du kyste lorsqu'il est devenu volumineux, mais nous avons vu dans les observations de Vitrac, Brindel, Tédenal, Goinard cette régularité manquer ; nous savons que la douleur est un symptôme assez fréquent à la période d'état, et que la fluctuation peut souvent manquer.
Le frémissement hydatique n’a pas été encore sigualé; il n'existe donc qu’un signe pathognomonique c'est l'examen du liquide retiré par la ponction lorsque ce liquide présente les caractères des kystes hydatiques, et que semblable à de l’eau de roche il renferme des crochets.
Le diagnostic de kyste hydatique posé, reste à faire le diagnostic topographique : déterminer, c'est-àdire si on a affaire à un kyste hydatique développé dans la glande mammaire, ou bien à un kyste développé dans un des organes voisins et venant faire saiilie à la région mammaire.
On à en effet des observations dans lesquelles, le kyste hydatique avait pris naissance sous le muscle
grand pectoral. cas de Graefe (1) ; le kyste était intra-
thoracique dans le cas de Schneep (2) ; c'était un kyste du foie dans le cas de Landau (3).
Traitement
Les traitements employé ont été :
1° La ponction.
1° Le séton.
3° L’incision avec drainage.
4° La décortication de la poche kystique après incision préalable.
9° L’excision de la partie de la glande mammaire avoisinant le kyste.
6° L’amputation totale du sein.
La ponction simple est un moyen d'exploration mais pas un moyen de guérison car le kyste se reproduit peu de temps après avoir été évacué (A. Cooper). Par contre la ponction suivi d’injections de teinture d’io.fe au tiers, desolution de sublimé au 1/1000°,d’alcool, puis du massage de la tumeur et d'évacuation du
(41 Arch. gên. de Méd., T. XVI, p. 593, 1828. (2) Centralb. für Chir., 1876.
(3; Leopold Landau. Arch. f. Gynäk, T. VII, p. 350,
liquide, serait un moyen à employer pour des kystes franchement liquides et uniloculaires.
Le séton ou le drainage au moyen de deux ouvertures est insuffisant car, les vésicules filles et à plus forte raison la vésicule mère ne peuvent passer par ces ouvertures. Or, si nous examinons toutes les observations, nous voyons la guérison définitive survenir seulement après l'expulsion de la poche hydatique. |
L'incision simple avec drainage donne des guérisons durables, mais il faut attendre qne la poche se soit éliminée par la suppuration, ce qui demande 1 à 2 mois.
Pour ob'enir une guérison rapide, il faut donc avoir recour<.. d'emblée à l’excision de la poche qu'il y ait ou non suppuration du kyste.
L’amputation totale du sein (Leleux, Graefe et
Walther, Roux) dépasse le but.
= La décortication simple de la poche (Birkett, Féderat) est souvent difficile car le tissu glandulaire avoisinant le kyste est induré et adhérent aussi vautil mieux avoir recours à l’excision cunéiforme avec rapprochement et suture immédiate qui a donné à Lenzi, Vitrac, Goinard, Brindel la guérison en 10 jours avec réunion par première intention,
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