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1° Le kyste hydatique intraligamentaire est secondaire à une tumeur de même nature, à siège intrapéritonéal.

C’est ce qu’on observe dans la très grosse majorité des cas.

Le passage du tænia échinocoque du tube digestif du chien à l’organisme humain, peut se faire directement, par l’intermédiaire du chien lui-même, ou indirectement par l’absorption de légumes crus ou d’eaux de boisson non filtrées et souillées par les déjections des chiens parasités.

Les œufs, ainsi ingérés, arrivent dans l’estomac. Leur enveloppe est détruite par le suc gastrique et l'embryon devenu libre, peut perforer facilement la muqueuse intestinale, pénétrer dans les vaisseaux sanguins d’une villosité et filer dans la circulation générale.

On comprend pourquoi le foie est le premier relais que les parasites vont rencontrer sur leur route. Les vaisseaux sanguirs, issus des villosités intestinales, se réunissent en troncs veineux de plus en plus gros dont laboutissant est la veine porte.

L’embryon peut emprunter une autre voie. Au lieu de pénétrer dans un vaisseau sanguin, il peut perforer un chylifère et rejoindre le torrent circulatoire sans passer par les capillaires hépatiques. C’est, alors, au niveau du poumon’que, s’il s’y fixe, l'embryon achèvera son développement.

Une fois franchis la glande hépatique et le poumon, l’échinocoque libre peut être transporté par le courant sanguin en un point quelconque de l’économie.

Nous ne parlerons pas des greffes hydatiques post-opératoires. L'étude de cette question nous entraînerait à des développements qui dépasseraient le cadre de ce que nous nous sommes proposé d'étudier ici.

Dans beaucoup de nos observations, nous lisons que le kyste hydatique intraligamentaire a été secondaire à un kyste hydatique du foie (PINARD, GUINARD, MARTIN, BAN- TOCK, DEBOVE-SOUPAULT, ROHDE, PoTocki, DEVE, CLADo, JoNNESCo, PARLAVECCHIO, MuRrCHISON, Docteur ABouL- KER).

La notion de la greffe hydatique intraligamentaire a été conçue et admise à la suite des expériences de BoBrov et Von ALExINSKY, de GARRE et RIEMANX et enfin de DEvE lui-même.

Ces auteurs ont démontré, par une série d’expériences, que des vésicules-filles, des lambeaux de paroi kystique, déposés dans la cavité péritonéale, à la face interne de la séreuse, sont retrouvés, au bout d’un temps variable, en dehors de la cavité, dans le tissu cellulaire sous-séreux. On assiste, en somme, à un processus semblable à celui décrit par MARCHAND pour les corps étrangers. Introduisant, dans le péritoine de cobayes et de lapins, des morceaux de liège, il voit se produire une irritation de l’endothélium, exsudat fibrineux, accumulation de leucocytes, puis apparition de cellules conjonctives englobant le corps étranger qui, plus tard, paraîtra isolé de la cavité péritonéale alors qu’il s’agit, en réalité, d’un processus d’enkystement à la surface du péritoine.

D'autre part, les stomates, lacunes intercellulaires, décrites dans la séreuse péritonéale, peuvent bien permettre aux scolex ou aux vésicules proligères, soit à l’état normal, soit sous l’influence d’altérations inflammatoires, de s’y engager, si l’on considère, surtout, que lépanchement de liquide hydatique dans la cavité abdominale détermine, toujours, une phlegmasie réactionnelle du péritoine plus ou moins marquée.

L’issue de ces éléments, aptes à se greffer, se fait par rupture d’un kyste primitif siégeant sur un organe intraabdominal.

Cette rupture peut se produire, comme on l’a vu, sous l'influence d’un traumatisme ou d’un effort et être très nettement ressentie par la malade ; elle s’accompagne, parfois, de phénomènes d’intoxication hydatique.

Mais, très souvent, aucun indice dans l’histoire de la malade, ne permet de suspecter la rupture d’un kyste primitif.

Il est permis, alors, d’envisager un autre mode de dissémination : nous voulons parler des kystes secondaires par naissance de vésicules exogènes. Ces vésicules prennent naissance sur la face externe de la membrane germinale; elles peuvent se séparer de l’hydatide-mère et aller se greffer sur un organe voisin.

Un troisième mode d’infestation du ligament large . peut résulter de ce que DEvE a appelé « l'échinococcose

primitive hétér otopique » ».

Il s’agit de vésicules primitivement logées dans un des viscères abdominaux qui, après rupture de leur adventice, sont projetées hors de leur kyste et viennent se greffer secondairement dans le péritoine.

Par le processus d’enkystement, puis de recouvrement, ces vésicules peuvent donner naissance à des kystes qui deviendront secondairement intraligamentaires.

M. le Professeur agrégé DUBOUCHER nous a communiqué récemment, l'observation d’une malade, illustrant d’une façon saisissante la théorie de DEvE sur l’échinococcose primitive hétérotopique.

Il s'agissait d’une femme qui fut prise brusquement, au cours d’un voyage en tramway, d’une douleur violente dans l’hypocondre droit. Le tableau clinique qu’elle présentait pouvait être comparé à celui d’une crise appendiculaire aiguë.

Le lendemain, au cours de l'intervention, M. le Professeur agrégé DUuBoUCcHER trouvait, flottant dans le petit bassin, une vésicule hydatique intacte qui s’était détachée du foie; sur la surface de cet -organe, on pouvait retrouver les traces de son énucléation récente hors de la poche par suite de la rupture spontanée de sa paroi kystique. Il est bien évident que si on n’était pas intervenu, cette vésicule serait venue se greffer au point le plus déclive du petit bassin, réalisant, ainsi, le processus décrit plus haut par DEVvE.

Ce sont là, il faut bien l’avouer, cependant, des conditions de greffe exceptionnelles et que l’on ne pourra que très rarement invoquer.

Nous ne croyons pas qu’il faille insister davantage sur des notions qui sont, à l’heure actuelle, admises par tous sans aucune restriction.

2° Le kyste hydatique intraligamentaire semble être primitif.

Ce que nous voulons essayer de montrer, surtout, dans ce chapitre, c’est que l’on ne doit pas nier l’existence des kystes hydatiques intraligamentaires primitifs.

« Est-ce à dire, écrit DEVE, dans la « Revue de Chirurgie » de 1924, qu’il ne puisse y avoir et qu’il n’y ait

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pas, en fait, des kystes pelviens primitifs? En aucune façon ».

Mais DEvE tend à n’admettre comme véritablement primitifs que les cas de kystes hydatiques pelviens où une autopsie soigneuse et détaillée sera venue confirmer le diagnostic clinique.

Dans ces conditions, il nous est matériellement impossible d’apporter la preuve nette et indiscutable des faits que nous avançons.

Pourtant, d’autres auteurs que ceux de nos propres observations eurent l’occasion de pratiquer de telles autopsies. Ce sont FREUND et CHADWICK, F. SCHATZ, Bu- TRUILLE, BouLEY, LETULLE, D.J. CRAMWELL, SCHALLEN, BLaNc et WIESS, LEMAIRE, SAUNIER.

Ces observations anatomiques établissent donc l'extstence de kystes hydatiques pelviens, non accompagnés de kystes d’autres viscères abdominaux.

SCHATZ et BLAND SUTTON et CULLINGWORTH, deux auteurs dont nous rapportons les observations, vérifièrent, eux aussi, au cours d’une autopsie complète, qu’il s’agissait chez leûrs malades, d’un kyste hydatique intraligamentaire primitif. |

Une vingtaine de fois la nature primitive de la tumeur ne fut affirmée que par la clinique seule ou appuyée par les constatations opératoires.

DEVE considère comme nuls les cas où la nature primitive du kyste n’a été reconnue qu’à l’intervention.

« Les observations souvent données comme telles, nous écrit Monsieur le Professeur DEVE, sont toutes opératoires, partant incomplètes, tronquées et incertaines, j'ajouterai propres à fausser la pathologie ».

Avant d'étudier les voies de pénétration de l'embryon hexacanthe dans les ligaments larges, nous allons reproduire quelques-unes des opinions des auteurs qui considérent comme fort possible l'existence des kystes hydatiques primitifs des ligaments larges.

BouRSsIER, chirurgien de lhôpital St-André de Bordeaux, fait suivre la relation de son observation des lignes suivantes: « Malgré leur extrême petit nombre, puisqu’en dépit de nos recherches nous n’avons pu réunir que 7 observations, les kystes hydatiques des ligaments larges peuvent être séparés en deux groupes, ainsi

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que l’a fait DERMIGNY pour les kystes hydatiques du culde-sac de Douglas.

Dans le premier, nous rangerons les cas de kystes multiples où le kyste du ligament large coexiste avec d’autres kystes à échinocoques siégeant dans d’autres régions ou d’autres organes.

Dans le second, nous réunirons les kystes uniques absolument localisés dans le ligament large.

LHUILLIER, dans sa thèse, s’exprime ainsi:

« Pour ce qui est des kystes regardés par certains auteurs allemands comme « cliniquement solitaires », leur constatation semble s'appuyer sur des preuves insuffisantes, attendu qu’elles reposent sur des faits opératoires ou des résultats d’autopsies incomplètes. Est-ce à dire qu'il faille rejeter l’existence de kystes primitifs de cette région ?

Le cas rapporté par FREUND et CHADWICK, ceux de BouLEY et LETULLE ne nous permettent pas d'aller jusqu'à cette affirmation; mais nous pensons qu’on peut les considérer comme des exceptions. »

MINERvINI, BoGr, MATSCHAN et de nombreux autres auteurs sont du même avis que LHUILLIER.

SAUNIER, dans sa thèse, indique qu’il existe un premier groupe de faits qui comprennent les cas où le kyste hydatique est primitivement localisé dans le bassin. Pour confirmer son hypothèse, il écrit ce qui suit: « Une malade opérée par M. Gouirroup semble bien entrer dans ce cadre. Elle fut opérée d’un kyste hydatique du cul-de-sac de Douglas et mourut 17 jours après l’intervention. En pratiquant l'autopsie, on ne découvrit aucune trace de kyste hydatique ancien ou récent dans le foie, la rate, le poumon, l’épiploon ou le péritoine.

Nous publions des observations de même genre dues à des auteurs australiens. Ils désignent cette variété de kystes hydatiques pelviens sous le nom de « kyste hydatique primaire extrapéritonéal ».

DucunxG et Giscarp font suivre la relation de l’observation d’un homme porteur d’un kyste hydatique rétrovésical primitif des lignes suivantes : « Cependant, l’origine secondaire ne saurait être la seule possible et il est indiscutable qu'il existe des cas où le kyste pelvien

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est solitaire, comme le témoigne l'autopsie complète (cas de HERN, FREEWICK, CRAMWELL).

Le cas de notre observation paraîtrait rentrer dans ce groupe des kystes pelviens solitaires ou primitifs. En effet, chez notre malade, l’examen clinique et radiologique des divers organes, complété par l'examen direct qu’il a permis, la large laparotomie opératoire, l'absence d’éosinophilie, porteraient à conclure qu’il s’agit d’un kyste rétro-vésical primitif.

Ces kystes primitifs du petit bassin, quoiqu’infiniment rares, seraient admis par les auteurs. DEVE en connaît 3 dûment constatés et CHARCOoT lui-même, qui avait érigé en loi la coïncidence des kystes de l’abdomen, admettait trois cas comme faisant exception à sa loi. »