L’'ANATOMIE NORMALE DU LIGAMENT LARGE

(D’après TESTUT et JACOB)

Quand on examine l’utérus sur une coupe horizontale de l’excavation pelvienne, on voit que les deux feuillets péritonéaux qui revêtent sa face antérieure et sa face postérieure, arrivés au niveau des bords latéraux de l'organe, s’appliquent l’un à l’autre pour se porter ensuite vers les parois latérales du bassin. Ils donnent ainsi naissance à une lame irrégulièrement quadrilatère, dont le bord supérieur est libre, mince et mobile, dont les autres bords sont épais et se fixent à la paroi latérale du bassin et au plancher pelvien d’une part, à l'utérus d’autre part; cette lame, qui forme à droite et à gauche de l’utérus comme deux ailes, les ailes de l'utérus, n’est autre chose que le ligament large.

LE — DIRECTION. — Pour prendre une notion exacte de l’orientation du ligament large, il faut l’examiner successivement sur deux coupes du bassin, l’une horizontale, l’autre latérosagittale:

a) Vu sur une coupe horizontale, il nous apparaît comme une cloison qui serait disposée en sens frontal dans sa partie interne ou juxta-utérine et en sens presque sagittal dans son segment externe ou juxta-pariétal. Dans son ensemble, il décrit donc une sorte de courbure: cette courbure a sa concavité dirigée en arrière lorsque l'utérus est en antéversion, mais, lorsque celui-ci est en rétroversion la courbure regarde en avant.

b) Vu sur une coupe latérosagittale, le ligament large est obliquement dirigé comme l'utérus lui-même. Son obliquité varie naturellement suivant la position de l'utérus: dans le cas d’antéversion, elle est dirigée de haut en bas et d’avant en arrière et, alors, la face antérieure ou vésicale du ligament regarde en avant et en bas, sa face postérieure ou rectale regarde en arrière et en haut; dans Le cas de rétroversion, elle est dirigée de haut en bas et d’arrière en avant et, alors, la face vési-

cale du ligament regarde en avant et en haut, sa face rectale en arrière et en bas.

II. — FORME ET RAPPORTS. — Quand on étudie le ligament large en place, on constate que la cloison transversale qu’il forme se laisse déprimer et mobiliser facilement On remarque, en outre, que, épais et relativement stable dans la plus grande partie de son étendue, il est, dans son segment supéro-externe, très mince, très mobile, replié sur lui-même et prolabé en arrière dans le cul-de-sac de Douglas vers lequel la trompe et l’ovaire semblent l’entraîner. Pour donner une description claire du ligament large, il convient de l’étaler et d’examiner successivement ses deux faces (face antérieure et face postérieure) et ses quatre bords (bord supérieur et bord inférieur, bord interne et bord externe). è

a) FACE ANTÉRIEURE. — La face antérieure du ligament large est beaucoup moins étendue, dans le sens de la hauteur et dans le sens de la largeur que la face postérieure. Elle repose, en dedans, sur la vessie et entre en contact, en dehors, avec les anses grêles qui s’interposent entre la paroi de l’excavation et la face latérale de la vessie. Le feuillet péritonéal qui la constitue est soulevé, par le ligament rond, en une saillie transversale peu marquée d'ordinaire, qui n’est autre que ce que l’on désigne sous le nom d’aileron antérieur du ligament large.

b) FACE POSTÉRIEURE. — La face postérieure du ligament large contribue à former la paroi antérieure du cavum rétro-utérin: elle descend, par conséquent, beaucoup plus bäs que la face antérieure. Le feuillet péritonéal qui la constitue se soulève pour envelopper une portion de l’ovaire et ses ligaments, donnant ainsi naissance à un très court repli que l’on appelle aïleron postérieur du ligament large. Cette face postérieure est en rapport avec le pavillon de la trompe qui, entraînant avec elle ce que nous allons décrire dans un instant sous le nom de mésosalpinx, se rabat en arrière pour encapuchonner l'ovaire; elle répond d’autre part, à la face antérieure et aux faces latérales du rectum.

c) BoRD SUPÉRIEUR. — Le bord supérieur du ligament large, encore appelé aileron supérieur ou moyen, ren-

ferme la trompe de Fallope: il est entièrement libre. La partie du ligament large qui s'étend de ce bord supérieur, autrement dit de la trompe, à l’ovaire et à ses ligaments, très mince et très mobile, porte le nom de Mésosalpinx: elle est uniquement constituée par les deux feuillets antérieur et postérieur du péritoine, adossés lun à l’autre. De forme triangulaire, avec son sommet répondant à la corne utérine et sa base libre, non ‘adhérente à la paroi pelvienne, le mésosalpinx, entraîné par le pavillon de la trompe, se replie en arrière dans le cavum rétro-utérin et recouvre plus ou moins l'ovaire comme nous l’avons déjà dit. Sa hauteur, presque nulle au niveau de la corne utérine, augmente à mesure qu’on se rapproche de son extrémité externe.

d) BoRD INFÉRIEUR. — Le bord inférieur du ligament large, le plus épais des quatre bords, repose sur le plancher pelvien; il se trouve en rapport, en dedans, avec le cul-de-sac latéral du vagin. Il contient dans son épaisseur, l’uretère et la portion horizontale de l’artère utérine.

e) BoRD INTERNE. — Le bord interne, épais comme le précédent, mais beaucoup moins que lui, répond au bord de l'utérus: il loge la portion ascendante de l’artère utérine, ainsi que les plexus veineux toujours très développés qui entourent cette artère.

f) BorD EXTERNE. — Le bord externe du ligament large, relativement mince, répond à la paroi latérale de lexcavation. Dans sa partie toute supérieure, entre le pavillon de la trompe et l’extrémité externe de l'ovaire, autrement dit dans le point où il forme le bord externe du mésosalpinx, il est libre et flottant comme le bord supérieur. Au-dessous de l’ovaire, au contraire, il adhère intimement à la paroi pelvienne revêtue à ce niveau par l’obturateur interne et son aponévrose. Au niveau du point où, de fixe qu’il était, il devient mobile, c’està-dire au niveau de l'extrémité externe de l’ovaire, le bord externe du ligament large se prolonge en haut et en dehors, dans la fosse iliaque, sous la forme d’un ligament de plus en plus mince, qui croise successivement les vaisseaux iliaques, puis le bord du psoas et qui finit peu à peu dans la région lombaire: c’est ce ligament.

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faux ligament bien entendu, qu’on désigne sous les noms de ligament lombo-ovarien, de ligament infundibulopelvien ou encore de ligament ilio-ovarien. Ce pseudoligament loge dans son épaisseur les vaisseaux ovariens et quelques fibres musculaires lisses.

III. — CONSTITUTION ANATOMIQUE. — Les ligaments larges se composent essentiellement de deux feuillets séreux, l’un antérieur, l’autre postérieur, doublés chacun d’une lame musculaire à fibres lisses et unis l'un à l’autre par une couche cellulo-vasculaire. Sur une coupe sagittale, nous voyons que les deux feuillets séreux se continuent réciproquement en haut, en enveloppant la trompe; en bas, au contraire, ils s’écartent Pun de l’autre pour se porter, l’un en avant sur la face postérieure de la vessie, l’autre en arrière sur la face antérieure du rectum. Cette même coupe nous montre que, au point de vue structural tout au moins, la partie supéro-externe du ligament, autrement dit le mésosalpinx, se distingue nettement de la partie inférieure ou base: la première est très mince, la deuxième est, au contraire, épaisse. Pour certains auteurs, cette partie supérieure mince, constituerait à elle seule le ligament large, la partie inférieure épaisse, devrait être rattachée à l’espace pelvi-sous-péritonéal.

Après ces quelques notes rapidement écrites sur l'anatomie normale des ligaments larges, nous ne voyons pas ce que nous pourrions dire de bien nouveau sur lanatomie pathologique des kystes hydatiques intraligamentaires. En effet, quel que soit le siège de cette variété de kystes, les lésions de voisinage qu’ils déterminent, la morphologie des kystes et leur structure, la nature de leur contenu sont toujours les mêmes. Un seul fait est important à retenir: la division en kystes primitifs et kystes secondaires.

DEvE, dans son étude sur « les kystes hydatiques du bassin », nous a expliqué comment des vésicules ou des scolex libérés dans la grande cavité péritonéale peuvent donner des kystes sous-péritonéaux.

L’issue de la « graine hydatique » hors d’un kyste extra-génital va mettre en jeu le processus d’enkystement de tout corps étranger tombé dans le péritoine. I y a d’abord enrobement fibrineux du corps étranger,