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en présence d’un kyste hydatique, ce serait véritablement là un merveilleux moyen de diagnostic étiologique de la tumeur intraligamentaire. Malheureusement, il a été très rarement observé dans les kystes pelviens en général, et jamais, à notre connaissance, dans les kystes hydatiques des ligaments larges. Seul, TILLAUx l’a perçu, mais dans une étendue assez restreinte, au niveau de l’ombilic.
Et d’ailleurs, le fait même de le percevoir ne permettrait pas de le rattacher, chaque fois, à sa cause véritable: ce frémissement n’est pas l'apanage exclusif des kystes hydatiques; on a pu l’observer dans d’autres affections: en effet, BAMBERGER l’a constaté dans l’ascite; PoTaix dans une hydronéphrose; ABADIE et MoiïTESSIER dans deux cas de kystes parovariques coexistant avec un kyste de l’ovaire.
c) Percussion. — Klle sert à délimiter à peu près parfaitement la tumeur.
d) Toucher vaginal. — On ne peut s’en passer, car il permet d’établir l’origine pelvienne de la masse et de la différencier des autres tumeurs abdominales.
e) Toucher rectal. — Il est utile pour déterminer la situation pré ou rétro-rectale de certains kystes.
f) L'examen au spéculum, l'hystérométrie, le toucher intra-utérin et l'hystéroscopie sont des examens à ne pas conseiller, parce que si le premier est inutile, mais inoffensif, les derniers, non seulement ne donnent que peu de renseignements, mais sont encore très dangereux, surtout si on se trouve en présence d’une grossesse méconnue.
g) L’exploration vésicale, la cystoscopie et le cathélérisme des uretères sont, au contraire, à recommander. Les deux premiers examens renseigneront le clinicien sur l’allongement de la vessie, sur son étirement et ses rapports ävec un prolongement rétro-pubien de la tumeur, Quant au cathétérisme des uretères, nous n’avons pas l'impression de parler avec exagération en disant qu’il est indispensable en cas de kyste intraligamentaire, surtout lorsqu'il s’agit d’un kyste secondaire. Il renseignera, surtout et avant tout, sur la situation de l’organe, sur ses rapports avec le kyste, sur ses.
coudures possibles. Et pourquoi ne pas conseiller à l'opérateur de laisser sa sonde urétérale en place au moment de l’intervention? Nous reviendrons sur ce point dans l'étude du traitement.
Nous rappelons qu’au chapitre de l’Anatomie pathologique, nous avons insisté surtout sur les rapports du kyste avec la vessie et l’uretère, parce que ce sont les rapports devenus anormaux de ces deux organes, et surtout du dernier, avec la tumeur intraligamentaire, qui contribuent à donner à l'intervention un caractère de très haute gravité.
III. — SIGNES FONCTIONNELS. — Au début, ils sont à peu près nuls. Ce sont, quelquefois, les douleurs qui ouvrent la scène, et, dans certains cas, bien longtemps avant l’apparition de la tumeur: 10 ans chez la malade de PARLAvECCHIO. Il s’agit de douleurs vives, présentant des périodes de calme et des périodes d’exacerbation.
Parfois, c’est une simple sensation de gêne, de pesanteur dans le bas-ventre, comme dans le cas de SCHATzZ.
D’autres fois encore apparaissent des symptômes digestifs qui précèdent l’apparition de la tumeur: nausées et vomissements, troubles dyspeptiques comme chez la malade du Docteur CABANES.
Cette période de début ne tarde pas à faire place, bientôt ‘à la période d'état, caractérisée par quelques signes importants en tête desquels se place l’élément douleur.
Comme un leit-motiv, dans toutes nos observations, nous retrouvons ce symptôme. Le docteur CABANES, SCHATZ, TILLAUX, REBOUL, VERNEUIL, DOLERIS, BOURSIER, PICQUE, KALTENBACH, ALGLAVE, MATSCHAN, RESINELLI, etc., nous parlent des douleurs éprouvées par leurs malades.
Malheureusement, ce signe n’est pas propre aux kystes hydatiques des ligaments larges. Il existe dans tous les cas de tumeur intraligamentaire.
Les malades les localisent nettement au bas-ventre, dans la région sus-pubienne ou dans une des fosses iliaques, suivant le siège de la tumeur. Cette douleur devient vite continue. Elle est exacerbée par la fatigue ou la station debout.
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I1 faut signaler que, parfois, ces douleurs se calment ou même disparaissent, quand la tumeur cesse d’être pelvienne pour devenir abdominale.
La douleur est due à la tumeur elle-même qui, par son poids, provoque une sensation de pesanteur. Elle a pour cause, aussi, l’enclavement du kyste qui comprime les filets du plexus lombo-sacré, donnant lieu à des crises névralgiques dans le domaine du crural ou du sciatique.
La douleur est encore due à la coexistence d’une salpingo-ovarite ou à la présence d’adhérences, reliquats de poussées péritonitiques locales. z
Elle peut encore résulter de poussées congestives au niveau de la tumeur se montrant pédiodiquement au moment des règles (PINARD). |
Enfin, l'apparition d’une complication: torsion, suppuration, hémorragie, peut encore provoquer ou réveiller des phénomènes douloureux.
Accompagnant la douleur ou la suivant, surviennent des écoulements anormaux: écoulement leucorrhéiques, comme dans l'observation de TirLaux et du Docteur ABOULKER, métrorragies comme dans le cas de PINARD, retards de règles, ne durant que quelques jours (Vrr- LARD), un an (CLARK), ou pouvant disparaître complètement (Porocxi). Les règles peuvent devenir irrégulières et plus abondantes (BENoîT).
À cette triade symptomatique ne tarde pas à se sura- Jouter cette grosse complication qu'est la compression.
Par ordre de fréquence, nous indiquerons ainsi, les divers genres de compressions dues aux kystes hydatiques intraligamentaires:
a) Compression de l'appareil urinaire. — Les phénomênes de compression acquièrent ici une importance capitale.
Nous développerons ce point au chapitre des Complications. Nous dirons, ici, qu'avec la douleur, les troubles urinaires ne manquent jamais ou presque jamais chez les malades porteurs d’un kyste hydatique intraligamentaire.
La malade signale de la pollakiurie, le plus souvent. Les mictions sont plus ou moins répétées et plus ou moins impérieuses (SCHATz, BoursiEr). La pollakiurie
peut, parfois, aller jusqu’à l’incontinence, comme dans le cas de Thomas MurPuy.
Le docteur ABOULKER signale de la polyurie diurne chez sa malade.
La miction peut être aussi plus ou moins difficile ou douloureuse: cas de SCHATZ, cas de PINARD où la malade était obligée de faire de nombreux efforts et même de marcher assez longtemps pour uriner, cas de DoLERis, de BouRsIER, de Warsox et Way.
La rétention complète d'urine a même été signalée (PINARD, PoussoN).
Enfin, il peut exister des douleurs vésicales, comme dans le cas de la malade du Docteur CABANES et de celle de NoRMaN Mc ARTHUR.
b) Compression du rectum. — Elle se traduit cliniquement par une constipation opiniâtre (Docteur Ca-
RANES, DOLERIS, MEIER SONNTAG et KALTENBACH, WATSON et Way).
c) Compression nerveuse. — Les plexus lombo-sacrés comprimés manifestent leur atteinte par des crises douloureuses dans la fosse iliaque, avec irradiations vers l’abdomen et les cuisses, ainsi que l’a observé M. le Docteur CABANES chez sa malade et ainsi que le nota TizLAUux, dont la malade éprouvait des douleurs « à se rouler à terre », disait-elle.
d) Compression vasculaire. — Elle porte sur les vaisseaux iliaques et se manifeste par de l’œdème des membres inférieurs (observation de SIREDEY-POoTocKr). Quand la compression porte sur les veines hypogastriques, on peut voir apparaître des hémorroïdes.
Le docteur ABOULKER signale, chez sa malade, la présence d’une circulation collatérale sur la moitié droite de l’abdomen, c’est-à-dire sur celle correspondant au siège du kyste qui était situé dans le ligament large droit.
Enfin, la malade peut présenter des signes d’intoxication hydatique.
C’est, en général, à la suite d’un traumatisme ayant amené la rupture du kyste que l’on voit se produire le tableau de cette intoxication. Lors de la rupture, la malade ressent une vive douleur et a la sensation d’un
déchirement dans l’abdomen: quelques heures après, apparaît un urticaire plus ou moins étendu, durant, parfois, plusieurs jours (observation de TiLLAUx-VEAU). Ce signe est très précieux pour l'établissement du diagnostic étiologique de la tumeur intraligamentaire.
Mais l’urticaire fait généralement défaut et la douleur et les vomissements sont les seules manifestations de lPintoxication (MINERVINI).
Quant à l'évacuation spontanée d'hydatides, elle est très rare. Elle signe évidemment le diagnostic étiologique, mais elle ne doit pas être attendue, car elle constitue une dangereuse complication. Elle se fait par le vagin (SCHATZ-VILLARD), par le rectum (BAECKER), ou par la vessie (FREUND et CHADWICK).
L’état général, enfin, est quelquefois sérieusement atteint (Docteur CABANES, Docteur ABOULKER, REBOUL, TissiER et DESFOSSESs, FERVAL).
L’altération du facies, l’anémie, l’amaigrissement sont souvent très accentués. DEMONS insiste avec raison sur cette particularité qui fait souvent faire le diagnostic de tumeur maligne, comme ce fut le cas pour Thomas MurPxay, de Melbourne, et il remarque que si l’on opère, tous les accidents disparaîssent par la suite, comme cela s’est produit pour la malade du Docteur CABANES.
