COMPLICATIONS

Il est très rare qu’un kyste hydatique du ligament large évolue à bas bruit; très souvent, au contraire, au cours de son évolution, il signale sa présence par une complication qui, passant alors au premier plan de la scène clinique, fait reporter sur elle toute lattention du médecin.

Nous citons, au début, pour les éliminer rapidement, à cause de leur rareté, les quelques complications suivantes qui pourraient se rencontrer dans les cas de kystes hydatiques intraligamentaires, mais que, pour notre part, nous n’avons jamais vues signalées dans nos observations.

Ces complications, que cite Diners dans sa thèse, sont : la {orsion, les hémorragies, la gangrène et la dégénérescence calcaire.

La torsion n’est possible qu’à la condition que le kyste soit pédiculé et mobile. Or, ces conditions ne se trouvent réalisées qu’en cas de kystes dü mésosalpinx.

Les hémorragies seraient, même si elles existaient, très difficiles à diagnostiquer. Personne ne les signale.

Quant à la gangréne et à la dégénérescence calcaire, ovn ne les a jamais encore rencontrées en cas de kyste hydatique intraligamentaire.

La rupture du kyste est une complication qu’il faut craindre.

Elle peut être due à un traumatisme ou à un effort.

Les conséquences qu’elle entraîne sont à envisager dans deux cas bien différents.

Si elle intéresse un kyste suppuré, il est bien rare que les complications soient sérieuses. En effet, la suppuration a déterminé la formation d’adhérences qui ont eu le temps de constituer autour du kyste un barrage protecteur réduisant au strict minimum l’extension de lPépanchement purulent.

Au contraire, s’il s’agit d’un volumineux kyste primitif, stérile, relativement mobile sous un péritoine resté encore souple, l’intoxication hydatique, résultant de la

rupture qui s’est faite dans le péritoine, peut revêtir trois formes de gravité différente.

Dans la forme bénigne, seule une poussée d’urticaire, accompagnée de fièvre, de nausées et de vomissements, vient signer le diagnostic de la rupture intrapéritonéale.

Dans un second cas, l’urticaire disparaît du premier plan et le collapsus et les accidents syncopaux dominent le tableau clinique.

Enfin, dans un troisième cas, la rupture est suivie d’une syncope mortelle.

D’après QuENu et Duvar, ces accidents seraient liés à un état anaphylactique produit par imprégnation toxihydatique chronique par dialyse lente des poisons échinococciques à travers la paroi vésiculaire intacte. L’issue du liquide, lors de la rupture, ne ferait que déclancher la crise anaphylactique.

Enfin, une dernière complication de la rupture du kyste dans le péritoine est, il est à peine besoin de le signaler, l’ensemencement secondaire de la grande séreuse péritonéale et de tous les organes qui y sont contenus, en particulier le foie et le mésentère.

La suppuration est, au contraire, une complication qu'on rencontre assez souvent en cas de kystes hydatiques des ligaments larges.

Il faut incriminer, en premier lieu, les ponctions répétées et intempestives qui ne tardent pas à intro- ‘duire à l’intérieur de la cavité kystique tous les matériaux nécessaires à l’établissement de cetté complication.

Cette suppuration peut avoir, aussi, pour origine, une affection utéro-annexielle, comme dans le cas de Nyu- LASY, les malades présentant alors des RS salpingiennes douloureuses.

On peut, aussi, incriminer quelquefois l'infection puerpérale d’origine endogène.

Enfin, la coprostase, résultant de la compression du rectum par le kyste, peut favoriser le développement de germes pathogènes qui lenvahiront, ensuite, secondairement.

Des cas de suppuration du kyste ont été signalés par FRaANTA, par DorEris, dont la malade ne présentait aucun signe clinique de suppuration, par Porocxi.

Les phénomènes suppuratifs peuvent finir, cependant,

par détruire les barrières que leur opposaient les adhérences et arriver ainsi à faire communiquer le kyste soit avec un organe voisin, soit, ce qui est plus grave, avec la cavité abdomniale elle-même, déterminant ainsi une péritonite mortelle, comme dans le cas de SCHATz, de DEvE, ou suivie de guérison comme dans celui de WEBER

GUINARD et VERNEUIL signalent une perforation intestinale consécutive à l’effondrement d’adhérences entre le kyste et une anse intestinale.

Mirro publie l'observation d’une fistule vésico-vaginale associée à un kyste du ligament large.

D.G. Wizsox cite un cas de kyste hydatique intraligamentaire qui, ayant contracté des adhérences probables avec l’uretère, se fistulise dans celui-ci, et le médecin, voyant des vésicules sortir de l’urèthre, fait le diagnostic de cette grave complication qui, d’ailleurs, entraina la mort de la malade.

Il n’est pas rare, enfin, qu’une maladie intercurrente vienne assombrir le pronostic, comme ce fut le cas pour la malade de PARLAVECCHIO, qui succomba des suites d’une fièvre typhoïde.

Il existe, enfin, une catégorie de complications dues aux phénomènes compressifs qu’entraîne la tumeur intraligamentaire.

Nous en avons déjà parlé au chapitre de la Symptomatologie.

La compression peut porter sur l’intestin terminal et sur l’arbre urinaire.

Dans le premier cas, on observe, au début, une constipation simple. Celle-ci ne tarde pas à faire place, bientôt, à une constipation réfractaire à tout moyen thérapeutique. La mort par occlusion intestinale, cependant, n’a jamais été citée dans les cas de kystes hydatiques intraligamentaires.

Autrement sérieuses sont, au contraire, les complication qui résultent de la compression de l’appareil urinaire.

Un organe est intéressé directement dans ce cas: luretere.

Quant à la vessie, elle risque de compliquer lintervention par sa situation devenue dans certains cas,

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anormale, comme celle de l’uretère. Ces complications, qui sont opératoires, seront étudiées au chapitre du Traitement.

Toute cause d’oblitération partielle ou totale du conduit vecteur de l’urine peut, dit TUFFIER, produire une hydronéphrose.

D'autre part, on sait que, dans la grande majorité des cas, la ligature brusque de l’uretère est suivie d’atrophie et non de distension du rein. Au contraire, la cause productrice de l’hydronéphrose est, en général, un obstacle au cours de l’urine agissant progressivement et non d’une façon rapide.

Or, le développement lent, mais continu, d’un kyste siégeant à proximité de l’uretère, n’ayant d’abord que des rapports éloignés avec lui, puis finissant par venir à son contact et arrivant à le comprimer lentement mais sûrement, et de jour en jour davantage contre les parois du bassin, est-ce que tout ceci ne constitue pas un ensemble de circonstances éminemment favorables à l'établissement d’une hydronéphrose ?

Ses signes en seront souvent peu marqués au début. À la période d’état, ils consisteront en douleurs très variables, simplement lombaires dans les moments de calme, lancinantes, intenses et abdominales au moment des accès aigus et en une fumeur abdominale plus ôu moins volumineuse.

En prévision d’une complication rénale toujours possible, on devra systématiquement pratiquer, chez toutes les malades, même chez celles chez lesquelles on ne soupçonne aucune atteinte du rein, une cystoscopie et surtout un cathétérisme urétéral bilatéral.

L’endoscopie urinaire donne, dans ces cas, des renseignements de grande valeur, concernant le mode de fonctionnement des reins. Elle indique au chirurgien quel est leur état; elle lui permet de savoir s'ils sônt sains tous les deux ou bien si l’un des deux est fonctionnellement perdu du fait de la compression urétérale produite par le kyste ou par suite d’une affection ancienne, méconnue, quelquefois, de la malade ellemême: néphrite, tuberculose, etc. Et s’il arrive qu’au cours de lablation du kyste, l’uretère vienne à être lésé d'une façon telle qu'aucune technique chirurgicale n’est

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plus désormais capable de lui rendre sa continuité, le chirurgien, connaissant la valeur fonctionnelle du rein opposé, saura s’il a le droit de pratiquer la néphrectomie immédiate ou, au contraire, s’en abstiendra, de peur de voir mourir sa malade des suites d’une crise d’urémie foudroyante.

KYSTE HYDATIQUE INTRALIGAMENTAIRE ET GROSSESSE

Nous allons étudier, à la fin du chapitre des Complications, les rapports qui existent entre les kystes hydatiques intraligamentaires et la grossesse. Nous verrons si la gestation est influencée par eux, et si, inversement, la grossesse modifie l’évolution de ce genre de kystes hydatiques qui l’intéressent directement, à cause de leur situation para-utérine.

Influence des kystes hydatiques sur la grossesse

Ils gênent fort peu la fécondation, comme le prouvent les observations de PINARD, REBOUL, FRANTA, TiIssiER et DESFossEs, FRIES.

La grossesse suit son cours normal malgré la présence d’un kyste hydatique à côté de l’utérus. C’est l’avis de PEAN, de SECHEYRON et de FRANTA.

La malade de PINARD était une primipare qui n’avait rien remarqué d’anormal pendant sa grossesse.

FRANTA publia, en 1900, l’observation d’une femme qui, en dépit d’un kyste développé dans le ligament large gauche et de plusieurs petits kystes situés dans le culde-sac latéral du même côté, eut sept accouchements à terme entre 24 et 34 ans.

TissiER et DESFOSSES nous apprennent que la malade de leur observation avait vu sa grossesse évoluer jusqu’au terme.

C’est au moment du travail qu’apparaissent les complications. Jusque-là bien toléré, le kyste devient, au moment de l’accouchement, un obstacle à l’expulsion du fœtus.

La durée du travail augmente considérablement. La malade de PINARD resta en travail pendant trois jours, et l’accouchement ne put se terminer qu'après que le kyste eut été ponctionné.

En s’affaissant, il fit disparaître l’obstacle qui s’opposait à la sortie de l’œuf et on put extraire un enfant vivant et avoir une délivrance normale.

De même, BoNoRDEN fut obligé de ponctionner le kyste pour permettre à sa malade d’accoucher, normalement d’ailleurs, mais, dans les jours qui suivirent, la femme eut une paramétrite suppurée gauche et une pyohémie dont elle ne se remit que très lentement.

Nous ne sommes pas de l’avis de PENEL qui écrit que les manœuvres obstétricales, et surtout la version, amènent très souvent la mort de l’enfant et quelquefois celle de la mère.

Dans les observations de PiNaArp, de FRIES, de SE-. LHORST, nous lisons que l'enfant a survécu malgré ces manœuvres.

Par contre, TiIssiER et DESFOSSES eurent une rupture utérine suivie de la mort de la malade. On note la mort de l’enfant dans les observations de FRANTA et de Bo- NORDEN. À

Les kystes hydatiques intraligamentaires semblent avoir une influence fâcheuse sur les suites de couches.

ReBouL signale chez sa malade des frissons, de la fièvre et des douleurs pendant assez longtemps.

La malade de BoNoRDEx fit une pyohémie.

Cependant, normales furent la délivrance et les suites de couches des malades de PINARD et de FRANTA.

Disons quelques mots du pronostic des interventions pelviennes pratiquées chez de telles malades.

FRanTA, en 1902, écrivait ceci : « D’après les expériences faites au cours des dernières années, la grossesse n’est pas une contre-indication d’une intervention opératoire urgente ; on peut opérer dans le voisinage de l'utérus lui-même, sans interruption de la grossesse. Si l’on opère, à l’heure actuelle, les kystes de l’ovaire au cours de la grossesse, on doit le faire encore plutôt dans le cas de kystes hydatiques, abdominaux ou pelviens, ceux-ci étant une cause de dystocie encore plus sérieuse ».

Ces données ont été confirmées, expérimentalement si lon peut dire, par des auteurs qui ont débarrassé leurs malades de leur kyste pendant leur grossesse.

FRIES a opéré sa malade, jeune primipare, au cin-

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quième mois pour un kyste hydatique intraligamentaire: Il pratiqua même une myomectomie. Malgré ce traumatisme opératoire, la grossesse évolua normalement.

Les contractions furent normales, de même que la présentation qui était un sommet.

On put faire une prise de forceps et on parvint à extraire un enfant vivant et normalement constitué,

L'auteur cite cette observation comme une « preuve nouvelle de l’extraordinaire tolérance de l’utérus gravide pour les contacts instrumentaux et opératoires ».

Cette observation est d’autant plus intéressante qu’au cours de l'intervention la caduque elle-même fut mise à nu.

MAKENRODT a relaté une observation semblable, dans laquelle la découverte de la caduque n’avait pas provoqué l’avortement.

SELHORST Opéra sa malade au deuxième mois de sa grossesse. Celle-ci évolua normalement.

La malade guérit et accoucha d’un enfant bien portant.

Micin intervint chez une cinquième pare, au quatrième mois de sa grossesse.

Il trouva un kyste hydatique du volume d’une tête d'homme dans le ligament large droit. Il l’enleva et la grossesse suivit son cours normal.

Cependant l'intervention peut provoquer l’avortement, comme ce fut le cas pour OLIVER, dont la malade, enceinte de trois mois, avorte douze jours après son opération.

Influence de la grossesse sur les kystes hydatiques

Pour certains auteurs, la grossesse exerce une influence directe sur leur développement.

LARRE disait déjà en 1895: « La grossesse agit directement sur la tumeur en favorisant l'infection parasitaire et en activant son développement. Nous savons que la grossesse entraîne des modifications importantes dans la circulation artérielle et gêne celle des gros troncs veineux qui se déchargent au profit des veines de la paroi. L'hypervascularisation a pour effet de charrier, en plus grand nombre, les parasites vers la ceinture

SM

pelvienne, tout en apportant une plus grande quantité d’aliments à la tumeur. »

FRANTA est du même avis que LARRE.

Cette opinion n’est pas partagée par tous les auteurs. Mais ce qu’il y a de certain, c’est que la grossesse devient souvent la cause révélatrice d’un kyste hydatique par le coup de fouet qu’elle imprime à son développement.

C’est ce qui s’est produit pour la malade dont BAEKER rapporte l’observation.

Quelquefois, c’est aussitôt après l’accouchement, comme dans le cas de DuNBAR HoopPEr, qu’on découvre la tumeur kystique intraligamentaire.

Pendant le travail, le kyste peut être comprimé par la présentation et sa rupture peut se produire.

De plus, alors même qu’il n’a subi aucun traumatisme direct pendant l’accouchement, le kyste peut devenir très douloureux et même suppurer pendant les suites des couches.