DIAGNOSTIC
Ce que nous avons déjà dit en parlant des symptômes, nous allons le répéter ici, à propos du diagnostic.
Pour affirmer, à coup sûr, la nature d’une affection, il faut faire une synthèse des renseignements fournis sur l’état du malade par la clinique et le laboratoire. Chaque maladie comporte un ensemble de signes qui lui sont propres: la pneumonie a son souffle tubaire si caractéristique, le rétrécissement mitral ses signes stéthoscopiques qui ne trompent pas une oreille habituée à les entendre.
Or. nous l'avons vu, les kystes hydatiques des ligaments larges ont une symptomatologie si l’on peut dire anonyme, en ce sens qu'elle ne leur est pas strictement propre. Avec, pour point d'appui, des bases aussi fragiles, comment arriver à étayer un diagnostic qui soit certain. À l’impossible nul n’est tenu, et l’on comprend que les plus grands cliniciens, en France et à l’étranger, aient souvent, chaque fois même, peut-on dire, fait un diagnostic faux lorsqu'ils se sont trouvés en présence d’un kyste hydatique du ligament large.
Ainsi donc, il serait bien téméraire de vouloir énumérer en quelques pages les éléments de diagnostic des kystes hydatiques intraligamentaires.
Un fait important domine cette étude. Nous avons pu recueillir 63 des 80 observations relatives à notre sujet. 62 fois le diagnostic fut faux. Seul, SCHATZ prétend y avoir pensé avant l’intervention. Qu’on nous permette d'en douter.
BouRrsSIER écrit que « dans la plupart des cas, le diagnostic exact n’a pu être porté et la nature hydatique du kyste n’est ordinairement découverte qu’au cours de l’opération. »
« Leur diagnostic, dit MINERvINL est d'ordinaire difficile, d'autant plus que presque chaque fois on fait celui de néoplasme de l’ovaire ou de l’utérus, et leur véritable nature n’a été reconnue seulement qu’au cours de l'intervention. »
« La rareté de cette variété de kyste, sa manière
trompeuse de se révéler, sa lente évolution rendent le diagnostic difficile, continue RESINELLI. »
« Soit que l’erreur de diagnostic, écrit Gau dans sa thèse, porte sur la localisation de la tumeur, soit qu ’elle porte sur sa nature, elle est presque la règle. Tous ceux qui ont étudié la question insiste sur la difficulté du diagnostic: TiLzLAux, PINARD, LE DENTU et BOoNNET, SE- GOND, LINNE, GUINARD, SCHATZ, FREUND, LEMONNIER, DER- MIGNY, DE LAVIGNE SAINTE-SUZANNE. »
VAUTRIN, dans sa thèse, déclare en abordant le chapitre de l’inclusion: « Ce n’est pas une chose facile de diagnostiquer une inclusion et nous ne craignons pas de dire que les kystes inclus seront aussi souvent reconnus pendant l’opération que diagnostiqués après. »
« Dans aucun des cas décrits dans la littérature, dit Boat, le diagnostic n’a été fait. ABADIE-FEYGUINE et ABA- DIE, dans les cas qu’ils ont cités, confessent que le diagnostic ne fut jamais fait avant l’ouverture du ven-
e.. Le diagnostic de. siège, continue-t-il, ne peut offrir de difficultés que dans les cas spéciaux. II me semble que le diagnostic de nature soit presque impossible. »
Nous pourrions augmenter encore, le nombre de ceux qui nous parlent de la difficulté de ce fameux diagnostic. Nous pensons que point n’est besoin d’insister davantage.
Pour essayer d'établir un diagnostic de kyste hydatique du ligament large, il y a un plan général à formuler, « de façon, comme le disait finement PAWLICK, à éviter au laparotomiste débutant de payer par l’erreur la rançon de l'apprentissage. >
Avant d’en arriver là, nous citons, à ite documentaire, les erreurs de Teste les plus fréquemment commises.
On pense à Poe C'est ce qui fit commettre leur erreur à PiINARD, REBoULz, DUMONT, KALTENBACH, CuL- LINGWOKTH @t CLUTTON, PAVLOS PETRIDIS, ALGLAVE, DERE- WENKO, MINERvINI et Bocr.
On songe, aussi, à la possibilité d'un fibrome utérin, comme y songérent DoLERis, POUssoN, TERRILLON, Po: TOCKI-SIREDEY et ROTHWELL ADAM.
À ce bref préambule va faire suite une non moins brève étude des quelques points de détail que le clinicien
LR LT de
doit connaître quand, après avoir examiné sa malade, il va discuter le diagnostic de son affection.
e DIAGNOSTIC POSITIF
Ce qu’il importe avant tout de faire, c’est le diagnostic du siège de la tumeur.
Le toucher vaginal joue, dans cette exploration, le rôle dominant.
L’index va d'emblée sur le col utérin; c’est lui qui va fournir les renseignements les plus sûrs concernant :
1° La hauteur du col;
2° Sa situation;
3° La position anormale de l'utérus;
4° La présence, dans les culs-de-sac vaginaux, du pôle inférieur de la tumeur;
5° La mobilité de l'utérus;
6° La mobilité de la tumeur sur l'utérus;
7° Les qualités de consistance, de surface, de forme et de sensibilité de la tumeur perçue dans les culs-desac.
Il faut, ensuite, faire le diagnostic différentiel entre l'inclusion vraie et la fausse inclusion. L'opérateur doit savoir qu’il y a des tumeurs qui sont tellement enveloppées par le ligament large qu’elles paraissent incluses dedans. Cette fausse inclusion peut être due à des fausses membranes inflammatoires ou à un encapuchonnement.
Dans le premier cas, il s’agit en général de tumeurs bilatérales. Dans le second cas, le ligament large est déplacé, non déplissé.
Divers types de ce déplacement ligamentaire peuvent s’observer dont le diagnostic pré-opératoire est impossible, et qui ne peuvent être diagnostiqués qu’au cours de l'intervention.
Dans un premier cas, le ligament, fixé par des adhérences, est simplement entraîné en haut par l’accroissement de la tumeur kystique.
Pour réaliser l’encapuchonnement, le ligament large se rabat sur la partie haute de la tumeur et tend à passer à sa face postérieure, comme un capotage de voiture
rabattu,
La trompe qui, dans le type précédent, coupait horizontalement le bord antéro-supérieur de la tumeur, {raverse maintenant sa face postérieure et, dans les kystes à grand développement, restant accolée à l’utérus, disparaît en arrière du kyste et devient difficile à . repérer.
La notion de cet enroulement du ligament large sur le kyste est de première importance pour l’opérateur; le ligament distendu, souvent vascularisé, étale sa double lame, non seulement sur la face antérieure de la tumeur, mais aussi sur son pôle supérieur et sur une portion plus ou moins considérable de sa face postérieure; seule, une zone inférieure, en arrière est libre de péritoine; c’est là qu’il faut aller chercher le point libre et clivable.
On doit, ensuite, s'attacher à déterminer aussi exactement que possible, l'élévation de l’utérus au-dessus du petit bassin, sa latéro-position, son antéro-situation; on mesure la hauteur du col derrière le pubis ou au-dessus de lui; on palpe le corps utérin au devant de la tumeur; on apprécie, à l’hystéromètre, sa déviation.
Parallèlement à son déplacement, on mesure l’ascension. de la vessie, étalée sur la tumeur. Le pôle inférieur du kyste atteint facilement par le doigt, dans le culde-sac latéral ou dans le Douglas, est délimité. On détermine par la palpation abdominale et la percussion, le contour du pôle supérieur.
Il faut mesurer la distance séparant le pubis de Pombilic et l’ombilic de l’appendice xiphoïde. Dans les tumeurs incluses, la première mesure est très augmentée par rapport à la seconde, et cela correspond à l’importance de l’enclavement pelvien et du relief de l’hypogastre.
Le diagnostic de siège a été posé. Ce premier résultat est important. |
La chose n’est pas impossible, puisque le Docteur ABOULKER, le Professeur VINCENT, MiRTo, BOURSIER, FRiIEs et Lawson-Tarr firent ce diagnostic.
On devra, ensuite, aborder la question de la nature de cette tumeur. Le diagnostic de la nature a été fait par SCHATZ paraît-il, et soupçonné par REBoOUL. TiLLAUx fit un diagnostic juste de la nature du kyste, grâce au
hi —
frémissement hydatique qu'il avait perçu cet il faillit faire un diagnostic de siège exact. Après avoir pensé au ligament large, il rejeta cette hypothèse pour localiser ces kystes dans le grand épiploon.
Il faudra se baser sur son évolution lente et son accroissement continu. Parmi les antécédents de la . malade, le rappel d’une opération antérieure pour kyste hydatique d’un autre organe de la cavité abdominale, les poussées d’urticaire ou les autres signes de l’intoxication hydatique peuvent mettre sur la voie du diagnostic.
Un signe de présomption en faveur de l’échinococcose. serait la perception, à la palpation, d’un assez grand nombre de masses.
Il ne faudra pas compter sur le frémissement hydatique ou sur le rejet d’hydatides.
Le premier signe, est, nous l’avons vu, incertain; le second, assez rare, est quelquefois le signal d’une complication très grave et qu’il faut empêcher de se produire par une intervention pratiquée très tôt.
En présence d’une tumeur du petit bassin bombant dans le bas-abdomen, le chirurgien pourrait être tenté de faire une ponction exploratrice ordinaire ou une ponction capillaire.
Autrefois, couramment pratiquée, une telle manœuvre a abouti quelquefois à des désastres.
En aucun cas, comme le dit BERGMANN, en présence d’un kyste hydatique du ligament large, le chirurgien ne devra le ponctionner. MoissENET, MARTINEAU, CHAUF- FARD, BRJANT ont cité des cas de morts subites consécutives à cette ponction.
ZiRKELBACK a vu, une fois, des accidents graves se produire. ;
ACHARD a réuni huit cas de morts dues à des phénomènes toxiques.
Nous jugeons inutile de parler ici, de l’ensemencement des organes et des tissus traversés par l'aiguille au moment de son retrait par l’opérateur.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Affections ovariennes
Le kyste de l'ovaire est certainement l'affection dont le départ est le plus difficile à faire d’avec un kyste hydatique du ligament large. Ce fait résulte de la statistique établie par nous, à l’aide de nos observations. Il. a, en effet, la même forme, la même évolution, les mêmes caractères physiques.
Si la plupart des kystes ovariens remontent, en général, plus vite dans l’abdomen, il en existe qui restent enclavés dans le petit bassin.
Cependant, leur consistance est moins dure, moins
élastique; la fluctuation est mieux perçue qu’en cas de kystes hydatiques.
Les kystes dermoïdes sont plus faciles à reconnaître en raison de leur caractère nodulé et des différences de leur consistance: ils sont d’une dureté osseuse sur certains points et nettement fluctuants sur d’autres.
Les tumeurs fibreuses de l’ovaire sont très rares.
Le cancer de cet organe s’accompagne d’ascite et des signes généraux de ce genre de néoplasie.
Affections tubo-ovariennes
On a pris quelquefois des kystes hydatiques intraligamentaires pour des salpingites ou des salpingoovarites comme ce fut le cas pour FERVAL.
Mais on constate, alors, en général, une douleur localisée dans les culs-de-sac latéraux du vagin et qui s’exaspère par le toucher, le palper abdominal, ainsi qu’au moment des règles. En outre, chez des femmes atteintes de salpingite, on voit, à des intervalles parfois réguliers, des poussées inflammatoires fébriles, ayant tous les caractères de phénomènes péritonéaux. Des kystes hydatiques enflammés ont pu être pris pour des hématocèles rétro-utérines. De fait, lorsqu'un kyste hydatique, resté silencieux et passé inaperçu, vient à s’enflammer, et que ses manifestations douloureuses coïncident avec la période menstruelle, l’erreur est pour ainsi qu fatale (LEMAIRE). Dé Th *
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Affections utérines
Si la femme n’est pas enceinte, ce sont surtout les fibromes qui peuvent prêter à confusion; cependant, les tumeurs fibreuses utérines produisent plus fréquemment des troubles menstruels. À l’examen, on trouve une tu-
meur faisant corps avec l’utérus et présentant des bosselures à sa surface.
Si la femme n’est pas enceinte, l’utérus gravide peut prêter à confusion avec un kyste intraligamentaire.
Une grossesse ectopique simule un kyste juxta-utérin.
L'évolution, dans ces deux cas, permet de résoudre le problème du diagnostic.
Affections du ligament large
Les kystes du ligament large peuvent amener une confusion avec les kystes hydatiques, d’autant plus facilement que certains d’entr’eux contiennent un liquide avant des caractères physiques et chimiques très voisins de ceux du liquide hydatique. Seul, l'examen cytobactériologique permet de reconnaître la nature exacte du liquide.
Affections péritonéales
Nous croyons devoir en parler à propos du diagnostic différentiel, en raison du fait que WEBER et MINERvin portèrent, chez leurs malades, le premier le diagnostic de péritonite simple, le second celui de péritonite tuberculeuse.
La pelvi-péritonite pourra amener une confusion d'autant plus aisément que l’évolution des kystes hydatiques est souvent entrecoupée de crises de pelvi-péritonite.
Enfin, en présence de symptômes révélateurs d’une complication, et que nous avons énumérés dans un chapitre précédent, le praticien devra faire le diagnostic de ces complications.
En parler ici serait redire ce que nous avons écrit à propos d’elles, au chapitre qui leur était consacré. Nous ne croyons pas qu’il faille y revenir.
