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De nos jours, un tel raisonnement n’est plus de mise et s’il est vrai que les maudites adhérences doivent encore réserver à l’opérateur des séances laborieuses, il n’en est pas moins vrai, aussi, que les progrès des techniques chirurgicales modernes ont singulièrement simplifié des interventions autrefois considérées, à juste titre, comme irréalisables.

Il est bien évident, comme le disent si justement ForGuE et CRoussE, que l’utilisation du plan incliné a été un des premiers progrès et non des moindres, qui ont permis au chirurgien d’y voir clair dans un pelvis en lui livrant un bassin vide d’anses intestinales.

En second lieu, l’hystérectomie abdominale, comme temps préliminaire ou complémentaire de l’ablation d'un kyste dont l’extirpation avait été impossible, a contribué grandement à faciliter la tâche de l’opérateur en lui permettant d’arriver d’emblée sur le plan de clivage, par dédoublement du ligament large, apres section préalable du col utérin et du vagin.

« Ainsi, disent FoRGUE et CROUSSE, la position est prise à revers, de bas en haut, et le débloquement du pelvis est très facilité ». Avec TERRIER et QUENU, ils ont été, ajoutent-ils, les premiers à systématiser, en pareil cas, cette hystérectomie préalable ou complémentaire; mais, continuent-ils, « il est juste de ne point oublier que c’est à l’esprit inventif de DoyEN que nous devons cette idée technique, si féconde en applications, qui consiste à aborder, par en dessous, la décortication ligamentaire, en allant des plans décollables vers les zones fixes, ce qui simplifie et accélère le dégagement ».

La perfection de la péritonisation, dans les cas énucléables constitue la troisième amélioration technique.

À cela, il est bon d’ajouter que la facon précoce dont, aujourd'hui, on diagnostique la présence d’un kyste dans un petit bassin, évite désormais au chirurgien d’intervenir chez une malade porteur d’une tumeur énorme et adhérente, compliquant par sa taille et sa situation, une intervention déjà sérieuse elle-même.

Il faut, du point de vue pronostic opératoire, faire une distinction entre les kystes qui, nés primitivement

dans les ailerons de la zone supérieure, évoluent secondairement vers l'abdomen, et ceux qui restent enclavés dans la base du ligament large.

Alors que pour les premiers, l’intervention se fait dans le minimum de temps, et avec le minimum de dégâts, parce qu’elle relève de la même technique que celle qu’on applique pour enlever les kystes ovariques pédiculés, pour les seconds, au contraire, la fixation pelvienne de la masse, les larges décollements sousséreux nécessaires à son ampliation, les modifications des rapports des organes pelviens et la difficulté pratique de son énucléation rendent l’opération parfois très laborieuse. >

Après l’exposé de ces quelques généralités d’ordre théorique et pratique, nous allons passer en revue les diverses lignes de conduite à tenir en présence des différents cas cliniques qui peuvent se présenter.

Un fait domine létude du traitement des kystes hydatiques intraligamentaires, c’est qu’en présence d’un kyste de ce genre il faut intervenir, et, surtout, il faut intervenir rapidement.

Les quelques rares contre-indications dont bénéficient certaines opérations palliatives sont l’âge avancé, l’état général précaire, l’albuminurie ou le diabète.

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I. - KYSTES HYDATIQUES INTRALIGAMENTAIRES NON COMPLIQUES Les voies d'accès sur le kyste

Deux grandes voies d’accès s’affrontent: la voie haute transpéritonéale, représentée par la laparotomie sousombilicale et la voie basse extrapéritonéale.

Nous ne parlerons que pour mémoire des opérations par voie para-vulvaire ou para-rectale, très en faveur en Allemagne. Ces méthodes ne conviennent qu’à certains cas de kystes très bas situés dans le tissu cellulaire pelvien, et qui ne sont plus, à proprement parler, des tumeurs intraligamentaires.

Nous ne ferons que citer également la voie parapéritonéale, c’est-à-dire latérale et sous-séreuse, préconisée

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par PoLosson en 1893. Cette opération ingénieuse était permise à cette époque à cause de la « vieille crainte sacrée du péritoine », mais, à l’heure actuelle, il faut l'abandonner, car l’asepsie a fait des progrès tels qu’ils nous permettent de manipuler, sans grand danger, la séreuse péritonéale.

De la voie vaginale ou de la voie abdominale, laquelle faut-il préférer ?

La plupart des auteurs ont opéré leurs malades par voie haute, et c’est la voie haute, c’est-à-dire transpéritonéale qu’ils préconisent pour accéder sur le kyste.

Déjà, BoursiEr, en 1900, disait que « le traitement de choix de ces kystes est l’extirpation par la voie abdominale. C’est le traitement qui a été appliqué avec succès par WALTHER, par PoussonN et par moi », ajoute-t-il.

Bo&i, en 1920, donne toujours la voie abdominale comme la voie d’accés de choix pour l’ablation des kystes hydatiques intraligamentaires, à cause, dit-il, du mauvais accès du ligament large par voie vaginale.

Voici, enfin, ce qu'écrivait DEvVE en 1924, à propos du traitement des kystes pelviens non compliqués.

Ce qu'il disait alors s'applique admirablement au traitement des kystes hydatiques intraligamentaires. «< Aujourd’hui, comme il y a 22 ans, et pour les mêmes raisons toujours valables, nous poserons en principe que la voie abdomino-péritonéale est celle qui doit toujours être employée d’emblée, à l’exclusion des diverses voies extra-péritonéales. Pourquoi ?

Parce que, seule, l'ouverture du péritoine permet:

1° De juger, du moins avec probabilité, de la nature primitive ou secondaire de la lésion pelvienne;

2° D’apprécier le nombre, l’étendue et le siège plus . particulier des lésions parasitaires;

3° De pratiquer une ablation intégrale de ces lésions;

4° Enfin, de faire une opération régulière, aseptique, satisfaisante, qui supprime le drainage et permet la fermeture immédiate ».

Avant d'aborder l'étude des diverses techniques opératoires, disons, en commençant, qu’on ne devra, en aucun Cas, traiter le kyste hydatique intraligamentaire par la ponction abdominale, |

Le Eu

La ponction vaginale, avec ou sans aspiration, suivie ou non d'injection parasiticide, devra être également délaissée, car elle est très dangereuse et souvent impraticable, en raison du nombre parfois considérable de vésicules-filles.

L'ouverture large du kyste par colpotomie a encore quelques partisans; CHUECO veut y voir la voie de choix pour les kystes solitaires, surtout chez les obèses, les tarées et les cardio-rénales qui supportent mal une opération aussi choquante que la laparotomie.

Quoiqu'il en soit, et comme DEve le recommande, c’est, en définitive, par voie médiane, sous-ombilicale et transpéritonéale que sera abordée la tumeur intraligamentaire.

Le vieil axiome des premiers ovariotomistes est, ici, parfaitement justifié: en dépit des examens les plus précis, il faut s'attendre, dans ces interventions, à des accidents imprévus.

Il peut se faire qu’au cours de l’opération, le chirurgien vienne à sectionner un uretère, à faire une excision partielle de la vessie ou une entérectomie involontaire.

Aussi ne devra-t-il jamais donner son premier coup de bistouri sans s’être assuré, au préalable, qu’il a à sa disposition une boîte renfermant le matériel nécessaire pour effectuer rapidement une suture urétérale ou une entéro-anastomose.

Du choix de l’anesthésique et de la qualité de l’anesthésie, générale bien entendu, dépendra, pour une part assez importante, la réussite de l’intervention.

FoRGUE et CROUSSE, s'appuyant sur une pratique de plus de vingt années, préconisent la rachianalgésie, car, disent-ils, « l’anesthésie rachidienne est la seule qui donne ce grand silence abdominal, cette déclivité permanente du grêle, ce vide du pelvis et cette parésie musculaire de la paroi ».

DEvE insiste sur le fait que le formolage, temps opératoire préalable, devra être pratiqué avant qu’on aït tenté la moindre manœuvre sur les ligaments larges.

Lorsqu'on a affaire à des kystes fragiles, on peut avoir la désagréable surprise de les voir se rompre et déverser leur contenu sur les organes voisins,

se UE —

Cependant, il y a deux cas où le formolage est inopérant:

1° Quand on se trouve en présence d’un contenu kystique multi-vésiculaire;

2 Quand il existe des vésicules-filles exogènes.

Dans le premier cas, il faudra protéger la cavité abdominale et le petit bassin à l’aide de grandes compresses abdominales et pratiquer un lavage du champ opératoire à l’éther.

« Cette pratique de l’éthérisation parasiticide, après dissémination échinococcique, dit DEvVE, constituerait, au point de vue de la prophylaxie de léchinococcose secondaire, un précieux complément de l'injection para-

siticide préalable, qui conserve toute son importance et toute sa valeur ».

La laparotomie une fois pratiquée, le chirurgien se trouvera devant deux alternatives dépendant de la constatation des lésions in situ.

Ou bien il conservera l'utérus et il ira droit sur le ligament large; ou bien il pratiquera une hystérectomie

préliminaire lui permettant d'aborder la tumeur par voie rétrograde.

PREMIER CAS. — L'intervention est conservatrice; l'utérus n'est pas sacrifié

Dans la très grosse majorité des cas, l’opérateur n'aura pas à faire d’hystérectomie.

Quatre procédés seront alors offerts à son choix :

1° L’énucléation ;

2° La décortication ; La marsupialisation avec drainage ; 4° La réduction sans drainage.

a) L'Enucléation :

Sa technique est très simple.

À la surface du kyste, l'opérateur reconnaît vite la séreuse péritonéale de recouvrement.

Le procédé consiste à ouvrir le ligament large et à filer à la recherche du plan de clivage.

En général, parallèlement à la trompe étirée, chemine un paquet vasculaire constitué surtout par des veines

rendues turgescentes par la suractivité circulatoire du système utéro-ovarien.

C’est dans la zone avasculaire que devra porter l’incision.

Si l’évolution du kyste s’est faite surtout en arrière, vers les mésos, l’incision du péritoine pré-kystique doit être pratiquée parallèlement à l’anse intestinale adhérente, à quelque distance d’elle, sur le feuillet externe du mésocôlon iliaque à gauche, sur le feuillet inférieur du mésocoecum à droite, de façon à ménager les vaisseaux côliques.

Pour arriver sur le bon plan de clivage, il faut éviter de s’égarer dans l’épaisseur des tractus fibro-celluleux adventices unissant le kyste au feuillet interne du ligament large.

On est dans le bon espace, quand le décollement se fait régulièrement et sans à-coups.

Lorsqu'on est arrivé sur le sac fibreux du kyste, on incise avec précaution et on extrait la vésicule-mère intacte.

DEvE qualifie ce procédé de « tour d’adresse inutilement périlleux, exposant à l’explosion de cette véritable bombe à eau sous tension qu'est la vésicule hydatique nue ».

b) La Décortication :

Elle consiste à enlever le kyste en bloc comme une tumeur (VEAU). |

Les complications opératoires auxquelles donne lieu une telle manœuvre sont si redoutables qu’en aucun cas le chirurgien ne devra la tenter.

Certains kystes ont pu être ainsi extraits sans incidents. Mais, à côté de ces quelques cas heureux, trop nombreux ont été ceux qui ont abouti à des désastres pour qu’une pareille technique puisse être employée.

Les hémorragies incoercibles, les perforations du rectum ou de la vessie sont presque toujours l’aboutissant fatal de la décortication. De plus, une telle manœuvre expose à la déchirure ou à l’éclatement du kyste.

c) Le Drainage et la Marsupialisation :

Dans certains cas, surtout si le kyste plonge très bas,

les adhérences sont telles que l’extirpation devient impossible.

Plusieurs éventualités sont alors à envisager :

1° S'il ne reste qu’une faible portion du kyste, on peut se contenter de refermer la paroi en laissant, dans la poche, un petit drain pendant quelques jours;

2 Si l’on est obligé de laisser une grande partie de la poche, faut-il marsupialiser ?

Cette méthode entraîne une guérison très lente, au prix d’une longue suppuration, et laisse souvent une paroi affaiblie. Elle est, en outre, la signature d’une intervention incomplète.

d) La Réduction de la poche, sans Drainage et après Formolage,

constitue aujourd’hui, comme le disent DEVE et LEJARS, l'opération de choix.

Nous pensons que c’est avec avantage qu’on pourrait appliquer cette technique au traitement des kystes hydatiques intraligamentaires.

L'opérateur ne doit pas ignorer que la présence d’un kyste hydatique solitaire dans un ligament large, constitue somme toute, une affection assez bénigne. (Nous insistons sur le terme de solitaire, car l’épithète d’affection bénigne ne peut s’appliquer qu’à ce cas seulement).

Pourquoi vouloir traiter un pareil cas par une autre intervention dont le pronostic serait autrement sérieux que celui de la maladie elle-même ?

En cas de kyste univésiculaire et de kyste unique, l’intervention est remarquablement simple, d’après DEvE.

En cas de kyste multivésiculaire, elle réclame davantage de temps et de soin.