DIS S
méme observalion.
Radiographie prise quelques mois après l'intervention, le poumon s’est déplissé et a repris sa place.
fatigué, dort mal, et commence à tousser. Dans les divers postes qu’il occupe, il est souvent malade ; l’enseignement le fatigue : ses nombreuses indisponibiliés mécontentent ses chefs ; il est mal noté.
Il a maigri depuis son départ du service de plus de 10 kilos; la fièvre, la toux le point de côté lui font penser qu’il est peuêtre « atteint de la poitrine » malgré les exainens médicaux antérieurs, et une bacilloscopie négative et c'est dans ces conditions qu’il va consulter un médecin phtisiologue.
Telle est l’histoire vraiment incroyable dont il nous fait le récit ; elle se déroule sur près de cinq années, sans être marquée d’aucun fait saillant, sans hémoptysie, sans vomique, sans épisode douloureux ou dyspnéique quelque peu intense pouvant éveiller l’idée de rupture pleurale.
Et le plus curieux de cette histoire est peut-être la latence de l’affection, qui sans être reconnue et malgré de multiples examens, arrive à réaliser une collection intrathoracique de près de 2 litres et n’est révélée que de façon fortuite par la radioscopie.
Nous ne voyons guère que le grand abcès hépatique amibien qui puisse présenter cette remarquable latence, et c’est bien aussi avec un abcès sous-diaphragmatique qué peut se poser le diagnostic de cette collection suppurée de la base droite. Numération et formule leucocytaire confirment en effet la suppuration, mais cette suppuration est-elle sus ou sous-diaphragmatique Le peu de sensibilité du foie, les signes pleurétiques discrets plaident plutôt en faveur d’une suppuration pleurale.
La ponction exploratrice ramène un pus fluide, jaunâtre, à polynucléaires et sans microbes à l’examen direct. On décide donc l'intervention.
L'opération, pratiquée par le Professeur Costantini, montre qu’il s’agissait d’un kyste hydatique pleuro-pulmonaire suppuré de la base droite. Ce kyste énorme, contenait de nombreuses vésicules filles, quelques-unes d’apparence intactes, d’autres plus ou moins flétries.
Après résection costale et marsupialisation, le malade guérit sans incident. Le déplissement du poumon se fait en quelques semaines, en même temps que la reprise du poids est rapide.
La guérison est parfaite à l’heure actuelle. Le malade en quelques mois, a repris près de 12 kgs.
Voici une autre observation empruntée à la thèse de Mantelet, où le malade présente successivement une
OR
pleurésie séro-fibrineuse, une pleurésie purulente, et finit en pyopneumothorax fistulisé dans les bronches :
OBSERVATION N° XIV bis
Le 23 octobre 1931, entrait salle Trousseau, dans le service de la Clinique Médicale, un homme de 40 ans, M. Gilles, exerçant la profession de linotypiste.
Ce malade avait déjà, du 8 novembre 1924 au 30 mars 1925 fait un premier séjour dans ce service, où il avait été soigné pour une pleurésie séro-fibrineuse droite de la grande cavité, vraisemblablement bacillaire (Prof. Ardin-Delteil).
Plusieurs ponctions évacuatrices, suivies de pneumoséreuses avaient en effet été pratiquées. Le liquide à Rivalta positif, présentait une lymphocytose pure ; l’inoculation du cobaye avait été négative.
Le point de côté qui avait accompagné l’apparition de cet épanchement avait une nuit été brusquement ressenti, ne « s’accompagnait pas de fièvre >» et augmentait en position debout.
Aucune des nombreuses radioscopies effectuées tant à son entrée, qu’au cours du traitement du malade, n’avaient montré d'image kystique. On nota simplement vers la fin de son séjour, une transformation puriforme du liquide, ne s’accompagnant d’ailleurs d'aucune température.
Très amélioré, mais non guéri, le malade sortit de l’hôpital sur sa demande, et à la condition qu’il vienne régulièrement se montrer. Il vint ainsi durant quelque temps; l’épanchement ne semblait pas devoir rapidement se reconstituer, et l’état général se maintenait excellent.
Le malade se trouvait même si bien qu’il cessa bientôt de venir,
Il demeura ainsi, vaquant à ses occupations, effectuant tous les jours pour rentrer au logis ,situé loin de la ville, des marches pénibles sans ressentir aucun trouble.
Il y a seulement sept mois qu’il commence, dit-il, à se sentir à nouveau fatigué. Il s’essouffle facilement, éprouve une légère gène thoracique, sans localisation précise, en même temps qu’il se remet à tousser, et qu'il rejette quelques crachats muqueux.
Il y a 40 jours environ qu’il a présenté au cours de son travail, brusquement, une vomique abondante purulente.
Leg
La fièvre est élevée, à grandes oscillations, dépassant 40°; la numération et la formule sanguines montrent une hyperleucocytose et une polynucléose légères.
Il existe tous les signes cliniques d’un hydro-pneumothorax droit. |
L’expectoration est fétide.
Une radiographie confirme le diagnostic de pyo-pneumothorax droit.
Les antécédents font à ce moment admettre la possibilité d’un pPyo-pneumothorax d’origine bacillaire.
Actuellement, ce pyo-pneumothorax se vide partiellement de temps à autre par vomique.
Devant la gravité de l’état du malade, on l’évacue sans tarder sur le service de la Clinique Chirurgicale, où M. le Professeur Costantini pratique une intervention.
Anesthésie régionale.
Longue incision qui permet de réséquer au moins sur les 2/3 de leur étendue les 11°, 10°, 9°, 8° et 7° côtes.
Le thorax largement mis à nu, on sent une masse fluctuante, on ponctionne dans la partie déclive; du gaz projette vigoureusement le piston de la seringue, puis apparaît du pus.
On décide de faire une pleurotomie étroite dans la partie inférieure de la plèvre, avec mise en place d’une sonde de Petzer.
Pour évacuer la collection, on fait une courte incision de un centimètre et demi, et l’on introduit un aspirateur, lequel ramène une quantité assez considérable (1 litre de pus). Puis l'aspirateur se bouche.
On l’enlève et l’on constate qu’il est obstrué par une vésicule hydatique.
On incise largement : un flot énorme de pus s'échappe, dans lequel nagent des vésicules hydatiques.
On draine.
Ce malade après quelque temps de suppuration importante, avec fièvre, se cachectisa et mourut.
La nécropsie fut malheureusement impossible.
(Observation N° XLVII de la thèse de Mantelet. — MM. Aubry et Costantini).
LE PNEUMOTHORAX HYDATIQUE ET SES VARIÉTÉS (HYDRO ET PYO-PNEUMOTHORAX)
Nombre d’auteurs voient dans le pneumothorax hydatique une complication rare du kyste hydatique du
poumon; il nous a semblé au coniraire d’une fréquence assez grande; c’est en effet l’aboutissant inéluctable de bien des kystes corticaux que leur évolution naturelle dirige vers la cavité pleurale.
La présence de gaz dans la plèvre s’accompagne presque constamment d’une collection liquide, hydatique, séreuse, hémorragique ou purulente, entraînant une symptomatologie hydro-aérique.
« Quant aux épanchements liquides, de différentes natures, qui lui sont le plus souvent, mais non constamment associés, ils caractériseront les diverses modalités anatomo-cliniques du complexus, de la même façon que depuis Laënnec, l’hydro et le pyo-pneumothorax sont considérés et décrits dans les livres comme des variétés d’épanchements aériformes ressortissant au chapitre général du pneumothorax. >» (Dévé).
Nous suivrons Dévé dans la description de la symptomatologie du pneumothorax hydatique.
Le pneumothorax peut survenir chez un sujet que l’on sait être porteur d’un kyste; ou bien il se produit au cours d’un état pulmonaire indéterminé et d’apparence banale; quelquefois, il survient brutalement au cours d’une santé parfaite (obs. n° XV).
Le début en est solennel, c’est celui du pneumothorax en plèvre libre: douleur intense, suffocation, cyanose, agitation, anxiété, toux plus ou moins constante, toujours sèche au début; l’hémoptysie est rare dans les antécédents, mais elle peut précéder la rupture; la vomique est également rare; le pneumothorax semble être l'apanage des jeunes et du sexe masculin (Dévé).
Bientôt apparaissent des signes d'intoxication hydatique, œdème pulmonaire, état syncopal, urticaire, fièvre à ascension rapide, asthme. Plus rarement, le début est insidieux, ou latent. A la période d’état la symptomatologie est celle d’un pneumothorax tuberculeux.
« Ampliation, voussure et immobilité d’un des côtés du thorax, sonorité tympanique ou skodique, suppres-
sion des vibrations, abolition du murmure vésiculaire, souffle amphorique, bruit d’airain, tintement métallique, bruit de fistule, déviation du cœur, abaissement du foie, refoulement de la rate, et dans les cas presque constants où s'ajoute un épanchement liquide, matité déclive mobile, bruit de flot, parfois spontanément perçu par le malade: cet ensemble séméiologique se retrouve au complet ou non, dans toutes les observations.
« Ajoutons que dans l’unique cas où il a été pratiqué jusqu'ici, l'examen radioscopique a révélé l’aspect caractéristique du pneumothorax total. Dans un petit nombre d’observations, on a pu, au début, trouver un pneumothorax pur, sans bruits liquidiens, cliniquement perceptibles. Mais théoriquement, tout au moins, et sans nul doute, une exploration radiologique systématique confirmera cette règle; on devrait toujours constater, d'emblée, la présence d’un épanchement liquide dans la cavité pleurale, c’est un point sur lequel Patella a insisté. » (Dévé).
Nous sommes heureux d’apporter à l’appui de la thèse de Dévé, une observation inédite avec un dossier radiographique complet. Ainsi, dans la radiographie prise deux jours après le pneumothorax spontané, on remarque outre la coque intraparenchymateuse qui persiste, ia présence d’une minime quantité de liquide dans le cul de sac droit.
On voit dans les radiographies qui suivent apparaître un épanchement pleural, puis la constitution d’un kyste pleural, une image de pyo-pneumokyste.
Cette observation n° XV est un exemple de pneumothorax hydatique suivi de greffe pleurale.
OBSERVATION N° XV DUE A L'OBLIGEANCE DE M. LE PROFESSEUR AUBRY ET DU DOCTEUR BELICHA.
M. Cr... vient consulter le 19 février 1932 à Alger parce que depuis 15 jours, il présente un mauvais état général, avec perte
de l’appétit et des forces, amaigrissement, anémie, température oscillant entre 37°5 et 38°5, transpiration nocturne, quelques troubles digestifs; de la toux, et une expectoration muco-pürulente.
Dans ses antécédents personnels, on note que M. Cr... est un sportif, grand chasseur et footballeur, doté d’une bonne santé habituelle.
L’affection pour laquelle il vient consulter est toute récente. Bien portant jusqu'alors, son affection débute le 6 février 1932 par un petit accès de fièvre à 38°5; le lendemain, douleur en coup de poignard sous-mammaire droit, suffocation, signes traduisant un pneumothorax spontané,
Le 8 février, une radio faite à Sétif montre un poumon droit rétracté au niveau du hile dont la moitié inférieure est d’une teinte plus foncée entourée d’une petite zone claire.
Une autre radio faite le 16 février à Sétif, montre le poumon toujours rétracté, la différence de teinte entre les parties supérieures et inférieures n’est presque plus accusée, mais on note la présence d’un peu de liquide à la base.
Lors de l’examen pratiqué à Alger, on note : au poumon droit, au sommet, augmentation de la sonorité, diminution des vibrations et du murmure vésiculaire, souffle cavitaire, pas de bruits surajoutés, à la base signes de petit épanchement.
L'examen des crachats ne montre rien.
Mis au repos, le malade voit sa température baisser; son état général s’améliore peu à peu; localement, au niveau du poumon droit, peu de changement.
Brusquement, le 25 mars, point de côté violent, la température remonte, apparition d’un gros épanchement; à la ponction, liquide séreux, réaction de Rivalta positive.
À ce moment, on pense à une pleurésie séro-fibrineuse droite bacillaire avec lésions du sommet droit.
Au début de mai, l’épanchement est en très grande partie résorbé. La radio montre une zone opaque occupant toute la partie externe du poumon droit, remontant jusqu’au niveau de la 3° côte et dont la partie inférieure se confond avec l'obscurité hépatique.
Le 22 juin, une nouvelle radio montre une zone opaque de plus en plus arrondie, donnant dans sa partie supérieure l’impression nette d’une image kystique, mais dont la partie inférieure continue à se confondre avec l'obscurité hépatique.
Une ponction est faite le 26 juin 1932 : liquide séreux, Rivalta
positif. Le Casoni est très faiblement positif, le Weinberg est négatif.
Observation N° XV.
(1 radiographie).
Image de pneumothorax hyvdatique prise deux jours après le début de lPaffection.
Noter le peu de liquide situé dans le eul de sac costo-diaphragmatique et la caverne hydatique intrapulmonaire.
Observation N° XV.
(2° radiographie).
[mage de pleurésie axillaire apparue trois mois avrès le début de l'affection.
Ca
: È mA +
ei 0e D
Observalion N° XV.
(4 radiographie).
Image prise quatre mois après la radiographie précédente; lPopacité sphérique a encore augmenté et comble presque la partie inférieure de la plage pulmonaire.
Observation N° XY.
(3° radiographie).
pneumothorax ; remarquer Îa rapidité d'accroissement de l’hydatide.
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Fig. 14.
Observation N° XV.
Calque.
Huit mois après lin tervention persiste une petite zone opaque contre la paroi thoracique axillaire.
Fig. 13.
Observation N° XY.
(>° radiographie).
La radiographie montre deux mois après Pintervention la persislance d’une poche arrondie (pachv-pleuritepérikystique) avec pré sence de liquide.
Au bout de trois mois, l’état général est très amélioré; plus de fièvre, appétit excellent.
La radio du 30 octobre donne une image de plus en plus kystique, kyste hydatique ou pleurésie enkystée; le bord inférieur de l’image opaque arrive au contact du diaphragme droit avec lequel elle semble rattachée par des adhérences à sa partie moyenne, mais le sinus droit bien que grisaillé est nettement visible dans son angle inférieur, l’aspect est encore plus net à la radio du 26 novembre 1932.
Le 13 février 1933 la radio donne une image HRGERS RUE du kyste hydatique. L'intervention est conseillée,
Les radios faites le 13 juin et le 5 juillet 1933 montrent un volumineux foyer d'ombre du champ pulmonaire droit, ayant les caractères d’une hydatide. Opacité homogène, contours très réguliers, diamètre de 11 cm. environ; il adhère au plan costal sur la ligne axillaire, et est fixé en bas à la coupole diaphragmatique par des brides. Il est situé à égale distance des parois thoraciques, antérieure et postérieure.
L'intervention est pratiquée le 6 juillet 1933, sans difficultés; les suites sont normales.
Une radio faite le 19 septembre 1933 montre une poche arrondie (pachypleurite périkystique) avec présence de liquide.
Une radioscopie faite le 27 mars 1934 montre simplement une petite zone opaque contre la paroi thoracique axillaire.
Le pneumothorax hydatique pourra être suffocant, mais il évolue le plus souvent en deux phases: une phase aseptique initiale (hydro-pneumothorax) et une phase septique secondaire (pyo-pneumothorax).
La phase aseptique peut aller de quelques jours à quelques mois; puis survient la phase de suppuration; la durée de cette phase est en moyenne de vingt jours.
Dans certains cas, le pneumothorax hydatique donne lieu à l’échinococcose secondaire de la plèvre; notre observation XV en est un exemple; enfin, il peut y avoir des vomiques secondaires, vomique simple, pleurobronchique, hydatique, kysto-bronchique, et ceci dans un délai variable.
La terminaison peut être la mort par suffocation, intoxication hydatique, inondation bronchique, suppu-
ration; la guérison spontanée est exceptionnelle, elle est fréquente si l’on intervient en temps voulu.
