SIGNES RATIONNELS

Ce sont : la douleur, la toux, la dyspnée, l'état géné-

ral.

1° Douleur.— Elle siège du côté affecté ; elle est aiguë, pongitive ; de plus, au lieu d’être un simple phénomène initial et de s’effacer assez rapidement comme cecla se produit dans les épanchements pleuraux enkystés, elle persiste, au contraire, pendant {oute la durée’ de la maladie. Vigla s’est appuyé sur cette particularité, lorsqu'il a voulu établir la différence éntre le kyste intra-thoracique et un épanchement. Mais la douleur présente malheureusement les mêmes caractères dans le kyste pulmonaire ; dans le cancer, elle est plus vive et s'accompagne. d'élancements. |

2° Toux.— Elle est en général sèche, d'origine réflexe, comme dans la pleurésie, dans le kyste du foie avec compression pulmonaire, dans le kyste du poumon, avec cette différence que dans le kyste du poumon elle offre un caractère quinteux.

Mais, lorsque la toux est suivie d’expectoration, l'examen des matières expectorées donne des indices plus certains. Dans le cancer, les crachats sont constitués par des mucosités adhérentes, translucides, ils ont une teinte rougeàtre par suite du sang qu'ils contiennent eltressem-

blent à de la gelée de groseille. On y rencontre des particules cancéreuses qui ne permettent pas de les confondre avec les crachats tuberculeux.

Dans la tuberculose, les hémoptysies sont plus fréquentes, précoces. Les crachats sont caractéristiques et l’examen microscopique décèle le bacille de Koch. Dans les kystes pulmonaires, les hémoptysies se rencontrent souvent, jamais dans les kystes pleuraux. Le crachement de sang n'a été signalé que dans des cas fort rares, et l'on peut se demander s'ilne s'agissait pas de kystes primitivement formés dans le poumon.Quoi qu'il en soit,ces faits ne sauraient infirmer la proposition suivante que nous croyons vraie, presque sans exceplion : les kystes hydatiques développés dans la plèvre ne déterminent l’hémoptysie, ni à leur début, ni à une phase quelconque de leur évolution.

L’expectoration due à l'hydatide pleurale ne contient, en général, que des crachats de catarrhe ou de congestion dus à la compression. Si on y rencontrait de petites'vésicules ou des membranes, le diagnostic de l'hydatide serait fait; mais alors, aurait-on affaire à un kyste pleural ou à un kyste pulmonaire? Nous n'en avons qu'un exemple dans nos observations, tandis que la chose est fréquente dans les kystes pulmonaires. |

3° Dyspnée. — Elle ne présente pas de caractère bien particulier et ne diffère en rien de la dyspnée produite par un kyste pulmonaire. Elle offre dans sa manifestation et ses degrés un rapport très exact avec la gène : qu'apporte le kyste aux fonctions ‘pulmonaires. Pendant une longue période de son évolution, le kyste refoule le poumon, se développe aux dépens de sa compressibilité, entrave sa dilatation ;: la respiration sera donc gênée. Ce sera une

D oône essentiellement méeanique. Mais, à une période plus avancée dela maladie, ce n'est plus la simple oppression du début, c'est une dyspnée continue etfort intense. Il est enfin des cas dans lesquels la gêne respiratoire at-

teint le degré extrême de l'orthopnée.

4 Etat général. — Les kystes de la plèvre sont en général mieux tolérés que ceux du poumon. Mais l'amaigrissement existe ordinairement, quoique peu prononcé. Les conditions qui le déterminent sont au nombre de trois principales : le mouvement fébrile qui accélère la combustion organique, les lésions inflammatoires péri-kystiques et enfin le ralentissement des échanges gazeux respira-

toires en rapport avec la diminution du champ de lhéma-

tose. Par contre, l'appétit étant conservé et les organes digestifs souvent inlacts, la réparation peut s'effectuer et l'équilibre entreles recettes etles dépenses peut persister pendant longtemps; 1l n'est pas à dire qu'ilne soit quelquefois rompu, mais il l’est plus tardivement que chez les

phüsiques.

La fièvre n'est pas un symptôme aussi constant que dans la tuberculose ; elle apparaît surtout à une période :

avancée de la maladie, etelle est le plus souvent en rapport avec l'existence d’une complication phlegmasique, de sorte qu'elle ne présente pas d'ordinaire le type continu. Elle peut même, dans certains cas, faire complètement

défaut.

SIGNES PHYSIQUES 1° Voussure du thorax. Toutes les fois qu'un corps

étranger Hquide ou solide se développe dans la cavité thoracique, 11 doil nécessairement traduire sa présence

par une dilatation du thorax. Dans le kyste hydatique de la plèvre, la voussure du thorax est en effet un phénomène constant pour peu que le kyste ait quelque dimension. Mais elle se rencontre aussi communément dans le kyste pulmonaire, dans le kyste du foie, dans l'abcès du foie. Il faut dire qu'elle y acquiert une topographie et des degrés bien différents.

L'abcès du foie ne déforme le thorax que lorsqu'il atteint de grandes dimensions, mais il est alors accompagné de frissons, de fièvre, avec type intermittent hépatique.

Le kyste du foie se manifeste par une voussure thoracique moins apparente, beancoup plus limitée à la base. Cela tient sans doute au jeu des dernières côtes qui,déjetées en dehors, lendent à se rapprocher de la position horizontale.

Les épanchements pleurétiques produisent aussi une voussure, mais cette voussure n’est jamais si nettement limitée que dans les kystes, ainsi que l’a constaté Vigla. En outre, dans la grande majorité des cas, elle n’est pas aussi prononcée que dans les cas d'hydatides, où elle peut être considérable. Trousseau ajoute à ce fait une grande importance. « C’est, dit-il, un signe de la plus grande valeur, et qui, à lui seul, pourra vous autoriser à tenter la ponction exploratrice.»

C'est d’ailleurs sur ce signe que Vigla s'était surtout basé pour faire son diagnostic. « Il fallait, dit-il, pour effectuer une dilatation partielle si considérable, le développement d'un produit morbide, liquide ou solide. Un cancer et surtout un kyste hydatique paraissaient seuls réunir desemblables conditions. La distribution était dans son cas si irrégulière qu'elle ne paraissait pouvoir se concilier qu'avec un produit organisé. La tumeur respectait

le premier espace intercostal, les trois quarts postérieurs et supérieurs du côté droit, pour aller envahir une partie du côté gauche. Pareille disposition ne peut appartenir qu'à un kyste hydatique, mais le kyste est-il alors pleural ou pulmonaire ? Ce signe ne nous l'indique malheureusement pas.»

2° Vibrations vocales. — Les vibrations vocales sont affaiblies, diminuées ou même abolies. Mais il est inutile d'insister sur l'existence d'un symptôme fort important, maisquine donne lieu à aucuneconstatation,ni au sujet de son existence, ni au sujet de son mécanisme, aussi simple et aussi rationnel que dans les épanchements pleurétiques. ;

3° Percussion. — Les lois physiques qui régissent la sonorité du thorax et la {transmission des vibrations vocales veulent que lorsqu'un liquide s'’accumule en quantité notable dans la plèvre, il y ait à la fois absence de vibrations vocales et matité à peu près complète. Or, que ce liquide soit le résultat d’un épanchement pleural ou d’un kyste hydatique,les conditions physiques sont les mêmes, les résultats doivent donc être identiques ; c’est en effet ce qui a lieu. La différence dans les limites de la matité, décrivant une parabole à convexité supérieure dans les cas d'épanchement pleurétique, tandis qu’elle peut offrir toutes sortes de directions dans les cas de kystes, est peut-être un signe différentiel d'une certaine valeur.

4 Auscultalion. — Une grande variabilité dans les phénomènes d’auscultation s'explique par les dimensions variables du kyste et par la compression proportionnelle du tissu pulmonaire, Lorsque le kyste est fort volumineux, on n'entend rien à son niveau, ni bruit normal, ni bruit

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pathologique; mais sur le pourtour, la compression du poumon se traduira par des bruits divers. La compression est-elle légère, on entendra un souffle léger, lointain, voilé, comme celui de certaines pleurésies ; est-elle plus forte, les petites bronches sont complètement obstruées et la résonnance vocale prendra le timbre d’un souffle bronchique. Supposons une compression plus forte encore, ne laissant perméables que les grosses bronches, le timbre spécial que présentera la respiration ressemblera tout à fait au soaffle caverneux.

Mais au point de vue du diagnostic, ces signes stéthoscopiques n'ont pas une grande valeur, car ils sont à peu près les mêmes dans la pleurésie.

La voix offre des caractères assez divers dont le plus important est l’égophonie. Malgré l'opinion de Vigla, l'égophonie manque absolument dans les kystes pulmo-

naires : elle constituera donc un précieux signe diffé-

rentiel entre les kystes pulmonaires et les kystes pleuaux.

D° Ponction. — La ponction constitue un moyen de

diagnostic d’une certaine valeur ; si on prend toutes les

précautions antisepliques sans lesquelles on s'expose à des dangers sérieux, elle peut être d’une grande utilité. La ponction capillaire, faite avec la seringue de Pravaz, n'indiquera pas à elle seule le lieu précis où se sera développée l'hydatide, mais elle permettra au moins de connaître la nature de la tumeur, sinon toujours, du moins dans bien des cas. Le liquide pourrait être dû à un épanchement pleurétique, mais 1l n’a pas dans ce cas l'aspect eau de roche du liquide de lhydatide. Celui-ci est neutre, légèrement alcalin ; sa densité varie entre 1009 et 1015, riche en chlorure de sodium, et absolument

DR he privé d'albumine, du moins tant que les hydatides sont vivantes ; il contient des crochets ou des débris de membranes qui, au microscope, dévoilent nettement la nature de la tumeur.

Si ce liquide est devenu trouble, 1l contient une certaine accumulation de matériaux solides, débris d’échinocoques et d’hydatides, des crochets, des cristaux de cholestérine. De tous ces signes, celui qui a une réelle valeur, c'est la présence des débris de membranes d'échinocoques et de crochets, qui, appartenant à un être spéclal, n'ont pas leur raison d’être dans la pleurésie.

En résumé, jes signes qui nous permettent de distinguer le kyste hydatique de la plèvre de la pleurésie sont : les caractères de la douleur, lexpectoration d'hydatides, si elle a lieu, la déformation thoracique plus limitée et plus” capricieuse, la nelteté des limites de la matité, l'absence de déplacement dela matité et de la sensation de flot, enfin la nature du liquide,

Dans les kystes du foie, le point maximum de la douleur est plus bas ; la toux est rare, la dyspnée n’a lieu que si le kyste est volumineux; la voussure thoracique occupe la base de la poitrine, les côtes se rapprochent de la posiion horizontale ; la matité ne remonte que rarement au-dessous des limites normales supérieures du foie, qui est plus souvent et plus fortement abaissé que dans l'hydatide pleuro-pulmonaire.

Le cancer du poumon est plutôt une affection de la vieillesse, la douleur est plus vive, avec élancements, la cachexie est rapide, la transmission des vibrations vocales exagérée, etc.

L'anévrysme de l'aorte, les tumeurs du médiastin ont des caractères particuliers et propres qui les différencient

OR ot nettement, et sur lesquels nous n'insisterons pas davantage.

Nous savons maintenant quelle est la nature de la tumeur, nous avons pu par les symptômes précédents, diagnostiquer un kyste hydatique. Mais ce kyste appartient-il à la plèvre ou au poumon? Dans les kystes pulmonaires, la toux, l’expectoration, sont plus fréquentes, mais elles peuvent exister dans l’hydatide de la plèvre. L'hémoptysie est en faveur du kyste pulmonaire. L’égophonie, fréquente dans les kystes pleuraux, est toujours absente dans les kystes pulmonaires.

La difficulté est encore plus grande, lorsqu'il s’agit de savoir si le kyste est primitif ou secondaire. L'absence complète d’autres tumeurs dans les autres organes pourrait faire croire à un kyste primitif. Mais combien de fois ne voit-on pas des hydatides très petites, rester dans cel état stationnaire sans donner naissance à aucun phénomène qui dévoilàt leur présence, passer inaperçues eEn'être découvertes qu'à lautopsie ! Ce fait doit nous tenir en garde contre une erreur trop possible. (Ollier de Vergèze, thèse de Lyon, 1892.)

En somme, le diagnostic des kystes hydatiques de la plèvre est toujours difficile. S'il est parfois possible, nous serons bien plus souvent dans l'impossibilité de distinguer la nature de la lésion, jusqu'à ce qu'une circonstance particulière vienne nous éclairer.

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