V. — CONDUITE A TENIR

Elle découle naturellemæent de l'étude clinique précédente. Nous avons vu que la constatation de kystes a côté d'un utérus gravide chez une femme présentant des symptômes d'intoxication prononcés, devait éveiller l’idée d’une mole en évolution. Tant que le diagnostic de môle hydatiforme restera incertain, il faudra donc se garder d'intervenir, comme dans une grossesse normale accompagnée de kyste, et la femme devra être mise en observation.

Dans le doute, on ne sera autorisé à pratiquer l’ovariotomie qu'en cas d'accidents locaux graves tels que phénomènes de compression, torsion du pédicule, etc. Que l'on intervienne pour une complication due à un kyste; que dans l'ignorance d’une môle, on pense avoir affaire à une grossesse normale

accompagnée de kystes, une fois la laparotomie faite et en présence directe de ces kystes, leur aspect polykystique, la coloration jaunâtre de leur contenu, vue par transparence, devront éveiller l'esprit de l'opérateur sur l’évolution d'une gestation molaire.

Comme ces kystes régressent en général spontanément après l'évacuation de l'utérus, l'intervention devra se borner alors à une simple laparotomie exploratrice, quand ils ne seront pas trop volumineux. Lorsque leur taille est trop considérable, ou si l’on a été obligé d'intervenir pour une complication due à ces kystes, il faudra se borner à faire, si possible, des ovariotomies partielles, puisque la destruction fonctionnelle de l'ovaire n'a pas lieu comme dans les autres kystes, kystes mucoïdes ou dermoiïdes. Ce traitement conservateur, outre qu'il laissera aux femmes des parcelles de glandes nécessaires à leur économie, pourra encore leur permettre la possibilité de nouvelles grossesses. En agissant de cette manière, on agira au mieux des intérêts des malades et de sa conscience.

La môle diagnostiquée, il faut sans tarder évacuer l'utérus. La dilatation du col sera faite à l’aide de laminaires ou de bougies de Hégar, suivies de l'introduction d’un petit ballon de Champetier de Ribes. Les contractions utérines amèneront l'expulsion de la môle, mais il sera bon de parfaire cette évacuation par un curage digital. On profitera de l’anesthésie générale pour se rendre compte de l’état exact des ovaires. Quelques jours après, un curettage prudent sera fait pour enlever les villosités restantes, car « non seulement, en débarrassant l'utérus des résidus molaires, cette intervention exercera par cela mème une action favorable sur la régres-

sion kystique, mais encore elle préviendra de la part de ces

éléments parasitaires toute tendance proliférante in situ » (Gilles).

La moôle évacuée ou expulsée spontanément, la femme sera tenue en observation prolongée et soumise à des examens à intervalles réguliers pour s'assurer de la régression spontanée des tuméfactions ovariennes. Si pendant les suites de couches, les kystes apparaissent ou augmentent, il faudra savoir attendre, car cette augmentation n’est souvent que temporaire et aboutit aussi à la régression. Pendant cette période d'attente, deux mois en moyenne, on ne sera autorisé à intervenir que pour deux raisons, en cas de complication du côté des kystes, cas qui rentrent alors dans la chirurgie d'urgence, ou pour des symptômes trahissant le développement d’un chorioépitheliome (hémorragies, apparition de tumeurs métastatiques sur les organes génitaux). Nous savons en effet que la régression des ovaires ne met pas obligatoirement la femme à l'abri du placentcme (Lockyer, Mathias). [ei encore l'examen clinique restera le meilleur guide; l’observation ne se bornera pas à surveiller l’état des ovaires, mais s'étendra à l'utérus, au vagin, à la vulve et aux écoulements vulvaires. Cette période sera donc une véritable période d’expectative armée, prête à intervenir au premier symptôme suspect. Mais si l'on a la main forcée, par une complication due à un kyste, on s'efforcera encore d'appliquer un traitement conservateur.

C'est ainsi qu'Essen-Môller, intervenant 15 Jours après l'expulsion d’une môle de quatre mois, fit une ovariotomie bilatérale, mais en laissant en place un peu de tissu ovarien, et cette femme accoucha à terme un an après. Dans un autre cas, Fischer se contenta de faire l’ablation des kystes les plus volumineux et de réduire par ignipuncture les kystes plus

petits. Terrades est également partisan du traitement conser-

vateur: dans un cas de môle avec dégénérescence lutéinique bilatérale, après un curettage soigné, il fit une ovariotomie totale d'un côté, partielle de lautre, laissant une portion d'ovaire qui paraissait altérée. Deux ans après, grossesse normale et accouchement à terme.

Mais après cette période d’expectation, si le volume des kystes est resté stationnaire où a continué à croître, 1l faut craindre la transformation des éléments môlaires restés dans l'utérus, en chorioépitheliome, même si les suintements sanguins ou les hémorragies brusques habituelles dans cette éventualité font défaut. Il faudra s'en assurer soit par curettage explorateur, soit par un toucher intra-utérin fait sous anesthésie générale.

L’hystérectomie abdominale totale sera alors indiquée, et sur ce point, nous sommes en parfait accord avec la seconde partie des conclusions de Bar: « Quand après l'évacuation d’une mole, on constate que des kystes ovariques continuent à se développer et à plus forte raison quand on les voit apparaître, on doit craindre la végétation dans la paroi utérine d'éléments môlaires. Cette sigmification des kystes ovariens se fait naturellement plus pressante encore quand des hémorragies utérines persistent. Elle commande une intervention rapide, qui alors même que les incidents opératoires ne l'indiquent pas, doit entrainer l’exérèse de l'utérus. »

La seule cause d'erreur peut provenir de l'existence d’un ou de plusieurs kystes ovariques de nature mucoïde ou dermoide, ou d’une autre tumeur de l'ovaire, éventualités très rares (Oui, Le Jemtel, Roux et Milhaud). Elle peut être reconnue après {a laparotomie, et selon les résultats fournis par les pertes et le curettage explorateur, le traitement sera

l'hystérectomie ou l'ovariotomie uni ou bilatérale.

CGEPSPTPREUTE

Chorioépithéliome et Kystes lutéiniques

Le chorioépitheliome succède toujours à une grossesse, à terme ou non, normale ou molaire. Il est précédé par une môle dans 41,4 % des cas pour Briquel, dans 50 % pour Fraenkel. Sur 455 observations, Pollosson et Violet ont trouvé à l’origine du placentome:

203 fois une mole hydatiforme ;

135 — un avortement; 99 — un accouchement ; G 7" ais COnerbees 12 — une grossesse tubaire.

Nous avons vu que le chorioépitheliome s’accompagnait d'altérations kystiques des ovaires dans 72 % des cas. Ces tuméfactions ovariennes sont plus fréquentes lorsqu'il a été précédé par une môle, 16 fois sur 18 cas, alors que nous ne les avons rencontrées que 3 fois sur 5 observations de placentomes développés à la suite d’un avortement.

Lorsque le chorioépitheliome succède à une mole, les kystes trouvés pendant son évolution sont ceux qui existaient déjà lors de l'avortement molaire. Ils ont persisté dans le méme état, ont augmenté de volume, assez souvent même ils ont régressé et cette régression peut s'expliquer par la diminution relative de l’intoxication villeuse après l'expulsion des vésicules moôiaires. En effet, dans les observations de Potocki et Lelièvre, de Pollosson et Violet, de Thaler où il

n'y avait pas, au moment de l'avortement molaire, d’altéra-