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font cesser, écoulements séreux entre ces pertes sanguines, altération rapide de l’état général, utérus augmenté de volume ou n'ayant pas ivolué, à col mou et entr'ouvert, utérus à surface parfois bosselée, plus rarement enfin sur l'apparition de noyaux métastatiques dans la sphère des organes génitaux.

L'examen des produits du curettage est utile, mais le diagnostic d’un chorioépitheliome au début, à l’aide de fragments prélevés à la curette, n’est pas seulement plein de responsabilité, mais extraordinairement difficile (KFraenkel, Cottalorda, Engtrom). « La difficulté ressort de ce fait que le chorioépitheliome se compose de cellules que l’on peut trouver également dans l'utérus après une grossesse normale. Jusqu'aujourd'hui aucun chercheur n'est parvenu encore à noter des différences formelles entre les éléments d’un chorioépitheliome et les éléments ectodermiques d’une jeune œuf qui pénètrent également dans la musculeuse utérine » (Discussion de Fraenkel dans l’observation rapportée par Thaler).

Le toucher intra-utérin (signe de Pollosson), qui permet de se rendre compte de l'existence d’un tissu mou, friable, saienant facilement, inséré sur le fond ou sur une des faces de l'utérus, n’apparaîtrait, d’après Cottalorda, qu'à la limite de l'opérabilité ou quand elle est franchie.

Il résulte donc de cette brève étude que les signes permettant de faire le diagnostic précoce du chorioépitheliome sont bien précaires et que celui-ci ne peut être porté avec certitude qu'à une période avancée de cette affection. Aussi nous considérons que, de même que la présence de kystes à côté d’une gestation en évolution, s’accompagnant elle-même de symptômes accentués d'intoxication gravidique, doit faire penser à une mole vésiculaire, de même la présence de kystes ova-

riques, associés à des hémorragies utérines rebelles aux trai-

— er

tements habituels, et qui ont succédé à une môle ou à une grossesse à terme ou non, est un bon signe en faveur de la transformation néoplasique des villosités choriales.

Nous avons vu que la persistance et l'augmentation des tuméfactions overiennes dans les semaines qui suivaient la môle devaient faire craindre le placentome, et dans ces cas le diagnostic est facile. Il n’en va pas de même lorsqu'il existe une période de latence assez longue entre la dernière gestation et l'apparition du chorioépitheliome. En général, les premières manifestations de la tumeur suivent de près l’expulsion de l'œuf, 5 a 8 semaines (Pollosson et Violet), mais cette période peut être assez longue, 3 ans, 7 ans (Sunde). Krôsing a pu réunir 17 observations de chorioépitheliomes à latence prolongée, mais il est probable que dans ces cas est survenue une grossesse méconnue ou bien que la tumeur est due à la transformation d'un polype placentaire resté silencieux dans l'utérus. Engtrom n'admet pas cette manière de voir et pour lui la démonstration que des cellules ectodermiques puissent mener une existence somnolente dans l'utérus ou dans d’autres tissus maternels, sans se manifester pendant plusieurs mois où même pendant plusieurs années, pour acquérir ensuite une forte malignité, ne repose sur aucun fait précis. Quoiqu'il en soit de cette période de latence, le réveil des éléments syncytiaux, peut se trahir par l'apparition de tuméfactions ovariennes.

Témoin l'observation suivante de Tédenat. Trois semaines avant l'accouchement, il avait dû exciser au thermocautère, sur la lèvre postérieure du col, un petit noyau formé de tissu analogue au tissu placentaire et qui avait amené des hémorragies profuses. L'accouchement eut lieu normalement. Rien

de particulier ne se passa pendant cinq ans, au niveau de la

sphère génitale. La femme revint le trouver pour un énorme kyste de l'ovaire développé en cinq ou six mois. Une ovariotomie fut pratiquée, et en même temps on enleva une masse rougeâtre sous-péritonéale d'aspect hémorragique. La femme mourut un an et demi après l’ovariotomie d’un chorioépithe-

liome généralisé.

Mais dans ces cas à latence prolongée, la signification diagnostique des kystes n'est pas employée, car le diagnostic de placentome n'est pas fait, ou s'il est fait, c’est dans une période

tardive.

Ces tuméfactions kystiques n'ont aucune valeur pronostique, elles ne comptent pas devant la gravité de cette

affection.

Les facteurs de malignité du chorioépitheliome restent assez obscurs. Pour Briquel, Thompson et Stewart, le placentome qui fait suite à une mole serait plus bénin et donnerait 46 % de guérison. Après un avortement, il serait déjà plus grave, avec 33 % de guérison, et ce serait le chorioépitheliome faisant suite à un accouchement à terme qui serait le plus redoutable, ne donnant que 20 % de survies. Sunde, plus récemment, a donné des chiffres analogues. Mais la curabilité et par conséquent le pronostic dépendent essentiellement de la précocité de l'intervention et nous avons vu que la présence de kystes peut contribuer à prendre la décision rapide qui sauvera la malade.

Le traitement du chorioépitheliome est l'hystérectomie. Nové-Josserand et Lacroix en 1894 conseillaient l'hystérectomie vaginale. Eïle a encore quelques défenseurs (Sunde), mais la plupart des chirurgiens lui préfèrent l’hystérectomie abdo-

minale totale, préconisée en France par Pollosson, car elle

évite la malaxation de l'utérus et le départ possible par voie veineuse d'embolies néoplasiques au cours de l'opération. Mais faut-il enlever les ovaires? À cette question, Pollosson et Violet ont répondu: « il s’agit de femmes jeunes; il peut exister des métastases ovariennes, mais elles sont exceptionnelles et faciles à reconnaitre macroscopiquement. S1 bien qu'à n’envisager ce point de vue, nous dirions volontiers qu'on peut et qu'on doit laisser au moins un ovaire chez les femmes jeunes, si cet ovaire est tout à fait sain. Dans le cas où il y a dégénérescence kystique, faut-il les enlever? Ces productions n’ont aucun caractère de malignité. Toutefois, après l’ablation de l'utérus, il n’y a plus de raison de conserver de pareils ovaires et cela d'autant moins qu'on s'expose à étre obligé de réintervenir pour des accidents ultérieurs. »

À l'heure actuclle, où l’on tend à considérer les troubles dus à la castration utéro-ovarienne, comme düs non pas à la suppression de la sécrétion interne des ovaires, mais à celle de la fonction menstruelle, nous pensons que, dans tous les cas, la castration totale s'impose.

Pour les chorioépitheliomes inopérables, il semble que la curiethérapie soit capable d'améliorer le pronostic de cette terrible affection (Payne) et que la radiothérapie intensive agisse favorablement sur les métastases pulmonaires et vaginales (Naujoks). Mais l'avenir et une expérience plus grande

de ce traitement jugeront de sa valeur.