IT. — L'’ALTÉRATION OVARIENNE EST LE FAIT SECONDAIRE

On peut se demander tout d’abord, si laltération ovarienne n'a pas pour cause l'infection. Nous avons vu, au chapitre anatomo-pathologique, que l'on ne trouvait dans ces ovaires kystiques aucun muicrobe ni de lésions à caractère inflammatoire, sauf dans les cas bien déterminés, où la mole et le chorioépitheliome étaient accompagnés de phénomènes infectieux.

On pourrait aussi penser que la lésion ovarienne est due aux phénomènes congestifs prenant naissance dans le petit

bassin avec l'évolution d'une tumeur syncytiale, où même avec

le développement d’une autre affection, salpingite, fibrome. Mais comme le font remarquer Forgue et Massabuau, il n'y a pas de raison pour que la congestion amène une atrésie de l’ovaire, alors que la congestion utérine s'accompagne de l'hyperplasie des fibres musculaires lisses.

La théorie que nous allons développer a l'avantage d'expliquer les différents arguments opposés aux hypothèses précédentes, elle s'appuie comme elles sur un certain nombre de constatations anatomiques et cliniques. Elle repose tout d’abord sur ce fait que le kyste lutéinique n'est pas l'apanage de la môle et du chorioépitheliome. C'est une manifestation banale que l’on rencontre assez fréquemment soit dans des états physiologiques, soit dans divers états pathologiques.

Wallart a montré en effet que l’on pouvait rencontrer des kystes folliculaires à tous les âges de la vie chez l'individu normal ; ils seraient, pour Runge, fréquents au moment de la naissance, et depuis l’âge de la puberté jusqu'à un âge très avancé. Cette altération kystique des ovaires est également très commune dans la grossesse normale, surtout à partir du second mois (Wallart, Novak, Forgue et Massabuau), mais en règle générale ces formations kystiques y sont moins nombreuses et moins volumineuses que dans les tumeurs syncytiales. Cependant, dans certains cas, elles atteignent le même volume et prennent le même aspect que les gros ovaires kvstiques accompagnant la môle ou le chorioépitheliome. C'est ainsi que l’année dernière, Levy-Solal, Lelièvre et Vignes ont rapporté une observation de kystes lutéiniques des deux ovaires coexistant avec une gestation normale au neuvième mois; les kystes avaient un développement considérable, un volume plus grand que celui d'une tête fœtale, une structure

identique à celle que nous avons décrite dans les cas de dégé-

le

nérescence molaire. Le placenta avait un aspect normal et l'enfant une constitution robuste.

Ces kystes sont aussi très fréquents dans les avortements, les myomes, les annexites chroniques, les grossesses extrautérines, les cancers de l’utérus ou de la trompe. ls sont donc une manifestation banale, mais qui se retrouve avec une fréquence très grande et un développement exagéré dans les moles et les placentomes malins.

L’altération ovarienne semble être sous la dépendance de l'altération des villosités choriales et de leur déieloppement dans l'utérus, car s’il n'existe aucune observation où l'état kystique des ovaires ait précédé le développement d'une môle ou d'un chorioépitheliome, par contre les observetions sont nombreuses, où pendant le développement de ces tumeurs syncytiales, on a assisté à l'augmentation progressive des tuméfactions ovariennes. De plus, après l'expulsion de la moôle, ces kystes régressent spontanément et si quelques débris môlaires restent dans l'utérus, leur régression ne se fait pas ou est très lente; le curettage qui les enlève favorise leur diminution. Ainsi donc la dégénérescence ovarienne ne nous apparaît plus comme primitive, mais nous semble liée à la dégénérescence de la villosité choriale, et à son développement dans l'utérus.

Mais par quel mécanisme, l’altération primitive de l'œuf agit-elle sur les glandes génitales, provoque leur évolution kystique et leur dégénérescence lutéinique? C'est ce que nous

allons chercher à exposer.

PATHOGÉNIÉ DE LA DÉGÉNÉRESCENCE LUTÉINIQUE Pour comprendre ce qui se passe dans la mole et le chorio-

épitheliome, il nous faut revenir aux modifications des ovaires

dans la grossesse normale, que nous avons étudiées dans l'histogenèse de l’atrésie folliculaire.

Dès que l'ovule est fécondé, il se produit donc un corps jaune gestatif, qui atteint son développement total en un mois et qui persiste jusqu'au milieu de la grossesse. L'ovulation est suspendue, sauf dans 5 % des cas environ (Vignes) et les nombreux follicules de de Graaf, en voie de maturation, subissent le’ processus de l'atrésie folliculaire, qui aboutit luimême à l’hyperproduction de cellules lutéiniques et qui évolue vers l’atrésie oblitérante ou l'atrésie kystique. De sorte que les ovaires augmentent toujours de volume au cours de la gestation (Jacquemier, Seitz, Davaris), qu'ils présentent toujours une exagération de la glande interstitielle et des formations kystiques par atrésie folliculaire. Ces kystes sont cependant en général peu volumineux, mais ils peuvent parfois atteindre des dimensions considérables et l’on trouve tous les intermédiaires entre des ovaires simplement hypertrophiés et des kystes du volume d'une tète fœtale. Mais ces cellules lutéiniques et ces kystes disparaissent pendant les suites de couches.

Cette transformation de l'ovaire dans la grossesse normale est considérée actuellement comme une réaction de défense de l'organisme maternel vis-à-vis de l'œuf se développant dans l'utérus. Lorsque l'œuf arrive dans la matrice, vers le huitième jour après la fécondation, il a épuisé, pendant le parcours de la trompe, toutes les réserves nutritives qu'il avait accumulées pendant sa période de maturation. À ce moment, l'œuf a un besoin urgent de matériaux nouveaux, il va les emprunter au sang de la mère. Pour cela, il s'entoure sur toute sa surface de villosités choriales qui auront pour

but essentiel d'assurer sa nutrition et son développement

ropide. Les propriétés biologiques de la villosité choriale jeune sont celles d'un organe d’une activité considérable, surtout pendant les premiers mois de la gestation. Elle attaque sapidement les tissus maternels, se dirige vers les espaces sanguins de la caduque, en suivant la voie la plus courte et en détruisant tous les éléments qu'elle rencontre sur son passage, pour arriver à puiser directement dans le sang maternel les éléments indispensables au développement de l'embryon. L'élément agressif de la villosité est le syncytium et nous ne saurions mieux schématiser son rôle qu'en rappelant l'heureuse comparaison de Fieux et Maurice: « De même que le foret de mine porte un diamant, la villosité, tant qu'elle creuse, est coiffée d'une pointe épithélioïde qui régulièrement disparait ou s'atténue lorsque le tentacule villeux a opéré sa fixation. »

Ce pouvoir envahisseur du syncytium, ne se limite pas exclusivement à la muqueuse utérine; il n’est pas rare, en effet, de rencontrer des villosités ou des cellules syncytiales migratrices jusque dans la couche musculaire (Marchand, Briquel) et leur propriété d’effondrer l’endothelium des vaisseaux explique les embolies des éléments syncytiaux loin de la sphère génitale (Schmorl). À ce rôle essentiellement destructeur du placenta jeune, s'ajouterait encore, pour certains auteurs, une fonction sécrétoire, exercée aussi par le revetement plasmodial (Letulle, Petzalis, Nattan-Larrier), et toxique pour l'organisme maternel.

Le placenta ne peut donc plus être considéré, tout au moins dans les premiers mois de la gestation, comme un organe transitoire, destiné à assurer la nutrition de l'embryon, mais « comme une véritable greffe parasite » (Fieux et Mauriac).

A cette double attaque, destructive des tissus maternels,

toxique par sécrétion du syncytium, l’organisme de la mère va réagir et de l'équilibre entre l'attaque et la défense dépendra la bonne marche de la gestation. A l'agression par la villosité, les tissus maternels se défendent anatomiquement par la transformation de leurs éléments en cellules déciduales et par un appel leucocytaire. Et bientôt, à cette barrière anatomique, s'ajoute un autre élément de défense, constitué par des substances qui s'opposent au développement des villosités jeunes.

Déjà Veit, en 1903, pensait que le syncytium déversait dans le sang maternel des substances spéciales, des hémolysines et qu'elles provoquaient de la part de la mère la fabrication d'anticorps, les syncytiolysines. Ces recherches furent le point de départ de la réaction d'Abderhalden. Puis Fieux et Mauriac, en 1910, par la méthode de déviation de complément, mirent en évidence dans le sang de la femme enceinte des premiers mois, un anticorps spécifique de la villosité choriale jeune. Enfin Îes recherches modernes ont montré que le sérum des femmes en état de gestation, avait non seulement la propriété de détruire « in vitro » les cellules fœtales, mais aussi de les détruire « in vivo ».

Ces anticorps antivilleux agiraient doublement, en s'opposant d'une part et dans une certaine mesure à l’envahissement progressif des tissus maternels par le syncytium et en neutralisant d'autre part les produits de la sécrétion toxique déversés par le revêtement plasmodial dans le sang de la mère.

Quelle est donc la partie de l'organisme maternel où s'élabore cette substance antivilleuse? Tout porte à penser que c'est dans l'ovaire surtout qu'elle se produit. Les différents arguments donnés en faveur de cette hypothèse se basent sur

les faits suivants.

1° I] y a un parallélisme frappant entre la présence dans le sang de la femme enceinte de cet anticorps de la villosité choriale jeune et la vie du corps jaune. Cette substance se déceèle en effet avec une grande netteté dans le courant des deuxième et troisième mois, s’atténue ensuite dans le courant du quatrième, pour disparaitre progressivement dans les mois suivants. Or le corps jaune gravidique suit dans son évolution une marche identique, il s'accroit pendant le premier mois, reste stationnaire pendant deux mois, pendant sa période d'état et régresse peu à peu jusqu à la fin de la grossesse.

2° Sur la toxicité du tissu ovarien, bien mise en évidence par Loisel et Lambert. L'ovaire présente en effet une grande affinité pour certaines substances toxiques autogènes ou hétérogènes (Vignes) et cette fixation aurait lieu par l’intermédiaire des hipoïdes que contient la glande génitale femelle.

3° Parmi les nombreuses fonctions attribuées au corps jaune (M CI. Mulon dans sa thèse n’en compte pas moins de 26), seule son rôle antitoxique reste à l'heure actuelle le plus rationnel, Îes autres rôles ne lui appartenant pas en

propre en toute évidence expérimentale.

4° Dans la grossesse, comme dans les infections et les intoxications, les variations du taux de la cholestérine sont fonctions de la résistance du malade. Et quand l'individu résiste, il y a augmentation de la cholestérine dans le sang et cette cholestérine semble avoir un rôle antitoxique (Chauffard et ses élèves). Or dans les cellules du corps jaune, ces auteurs ont décelé des éthers de la cholestérine et ce serait elle qui passant dans le sang aurait pour fonction, d'après eux, de neutraliser les toxines d’origine villeuse.

Les surrénales sécrétant aussi de la cholestérine pourraient,

dans une certaine mesure, suppléer à la déficience de l'ovaire.

5° Le corps jaune a, avec la glande corticosurrénale, que l'on considère aujourd'hui comme une glande antitoxique, une triple analogie: parenté embryologique, histochimique et

histophysiologique (Mulon).

6° Les symptômes d'intoxication gravidique coïncident souvent avec des altérations du corps jaune (Pottet- Cardot) et sont heureusement influencés par des injections d'extraits

de corps jaune ou de lipoïdes ovariens (Lacourbas, Hirst).

Il est difficile de ne pas étendre ce rôle antitoxique du corps jaune gravidique à la glande interstitielle de l'ovaire, puisque les cellules lutéiniques qui constituent le corps jaune, proviennent en grande partie, tout au moins chez la femme, des mêmes cellules conjonctives de la thèque interne. L'analogie de structure entre le corps jaune et les cellules interstitielles rend encore plus vraisemblable cette hypothèse qu'il n'y a pas de différence fondamentale dans le rôle physiologique de ces deux éléments de l'ovaire. Du reste, le développement des cellules lutéiniques dans les infections, les intoxications et les états dyscrasiques (Cornil), ainsi que les expériences de Matchensky semblent confirmer cette manière d'envisager le rôle du tissu lutéinique. Cet auteur, en effet, en injectant à des animaux des substances toxiques, a obtenu une exagération manifeste des atrésies folliculaires et par suite une augmentation de la glande interstitielle.

Il ne faudrait pas croire cependant que cette lutte de l’organisme maternel contre l'intoxication villeuse soit dévolue exclusivement à l'ovaire, car les femmes ovariotomisées dès le début de la gestation, devraient nécessairement présenter

par la suite des phénomènes d'intoxication prononcée ou voir

ceux qu'elles avaient auparavant s’aggraver dans une proportion manifeste. À l'attaque du parasite qui se développe dans son utérus, l'organisme maternel réagit en faisant appel à tous ses moyens de défense. Toutes les glandes vasculaires sanguines semblent y participer, le corps thyroïde, les glandules parathyroïdes, les surrénales, la pituitaire, les ovaires, le foie entrent en hyperfonctionnement dès le début de la gestation. Et il est vraisemblable que si l’une d'elles vient à étre déficiente ou vient à manquer, les autres sont capables de la suppléer et de s'opposer à l’intoxication villeuse. Mais il nous faut reconnaitre que cette conception n'est encore basée que sur des vues théoriques et que la synergie des glandes endocrines entre elles reste encore dans une profonde obscurité.

Après cette digression dans le domaine de la physiologie de la grossesse normale, revenons maintenant aux modifications ovariennes dans la môle et le chorioépitheliome. Nous allons voir qu'à la lumière du rôle antivilleux et antitoxique de l'ovaire, celles-c: s'expliquent très facilement.

La première remarque que nous pouvons faire c'est que dans la moôle et le placentome, le revêtement syncytial des villosités possède un pouvoir d'envahissement et de prolifération intense qui n’est que l’exagération pathologique des propriétés normales de l’ectoplacenta. Il suffit, pour s’en rendre compte, d'examiner des préparations microscopiques d’une villosité jeune normale, d’une vésicule molaire ou d'un chorioépitheliome. Il s'ensuit donc que l'organisme maternel a à subir, dans ces deux affections, une attaque anatomique et une intoxication plus grandes que dans la grossesse normale, Dans les tumeurs syncytiales, cette intoxication villeuse

n’est pas due seulement à l’hyperplasie de la couche plasmo-

AR

diale. Elle tient à ce fait que le syncytium, qui normalement est un organe d'absorption, intermédiaire entre la mère et l'embryon, utilise pour lui seul les produits qu'il puise d'habitude dans le sang maternel, puisque les villosités môlaires et les villosités chorioépithéliales ne contiennent pas de vaisseaux fœtaux (Durante). Ainsi les produits qui normalement devaient aller à l'embryon, amènent une hypernutrition, puis une hyperplasie du syncytium et par suite une intoxication villeuse considérable. Sur ce point, la clinique est en parfait accord avec les faits histopathologiques, puisque dans la moôle par exemple, les symptômes d'intoxication de l'organisme maternel sont très développés et que dans le placentome, il existe une altération profonde de l’état général.

La seconde remarque intéressante vient de la comparaison des altérations ovariennes dans la môle et dans le chorioépitheliome avec les modifications de l'ovaire dans la grossesse normale. Dans les deux cas, la lésion fondamentale est la même, l’hypergenèse des cellules lutéiniques. La seule différence consiste dans un degré d'exagération plus grand de la glande interstitielle et dans le nombre plus considérable des atrésies folliculaires qui lui donnent naissance, dans les cas de tumeurs syncytiales.

Si maintenant nous rapprochons les faits, d’une part l'hyperfonctionnement du syncytium, l'intoxication plus grande de l'organisme maternel, d'autre part l'exagération du nombre des cellules lutéiniques de l'ovaire, dans la môle et le chorioépitheliome, et si nous nous rappelons le rôle antitoxique que l’on s'accorde à leur attribuer dans la grossesse normale, on est amené à voir dans les altérations ovariennes des tumeurs syncytiales la mème réaction de défense de l'organisme mater-

nel vis-à-vis des villosités choriales pathologiques. L'orga-