Chapitre VII

Observations

OBSERVATION N°1 (Personnelle-inédite)

Le 24 janvier 1934, se présentait à la consultation de Laryngologie, un homme de 72 ans, exerçant la profession de serrurier, qui se déclarait atteint de surdité très prononcée de l'oreille droite depuis de longues années.

Cette surdité était la conséquence d’une otite moyenne suppurée chronique avec présence d’un volumineux polype obstruant presque complètement le conduit auditif externe.

Outre ces lésions, l'examen complet du malade, et en particulier l'étude de la motilité faciale, permettaient de faire les constatations suivantes : la pyramide nasale était déformée ; le grand axe de l’orifice narinaire droit était dirigé transversalement ; l'aile du nez se trouvait attirée en haut et en dehors et le sillon naso-génien paraissait légèrement effacé. L'ensemble de ces modifications se traduisait par une asymètrie faciale très nette.

Il suffisait, enfin, de faire légèrement relever la tête du malade, pour apercevoir dans la narine, à un demi centimetre environ derrière son orifice, une petite masse arrondie du volume d’une petite noisette, paraissant en rapports étroits avec l’aile du nez et le plancher nasal.

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La rhinoscopie antérieure confirmait, en le complétant, ce premier examen : il s'agissait bien, en effet, d’une tumeur située à la limite du vestibule narinaire et de la fosse nasale et adhérente au plancher par une vaste base d'implantation,

Remarquer l'insertion latérale externe du kyste

Elle était de coloration grisâtre dans son ensemble, mais à Son point le plus élevé se dessinait quelques varicosités.

Un stylet introduit circonsCrivait aisément la tumeur, sauf à la partie inférieure où de tout évidence elle prenait son

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insertion. Au contact, la tuméfaction se montrait molle et légèrement dépressible à la façon d'un kyste.

L'examen de la cavité buccale permettait de constater que la voute palatine et l’arcade dentaire supérieure, complètement déshabitée, n'étaient le siège d'aucune tuméfaction. En outre, on ne voyait en aucun point d'os dénudé, ni d’orifice fistuleux. Ce n’est qu’en introduisant le doigt dans le sillon gingivo-labial qu’on percevait, dans sa partie antérieure droite, une nodosité de consistance ferme et qui, de touic évidence, n’était autre que le prolongement de la tumeur narinaire.

Une radiographie du massif facial s’est montrée négative; les orifices piriformes des fosses nasales, en particulier, avaient une configuration normale et apparaissaient tout à fait symétriques.

L'évolution de cette tumeur ne s'était accompagnée d'aucun symptôme subjectif : le malade déclarant n'avoir jamais éprouvé de douleur ni souffert d'insuffisance respiratoire nasale ; de plus, cet homme n'ayant jamais remarqué l’asymétrie faciale qu'il présentait, l’existence de ce kyste étaitelle pour lui une véritable surprise.

L’exérèse de cette tumeur fut pratiquée quelques jours plus tard, tandis que le malade était en traitement au service d'O. R. L., pour son otorrhée.

M. le Professeur JACQUES, sous anesthésie locale, par imbibition et par infiltration du plancher nasal, fit un large débridement de la voussure nasale en incisant celle-ci sur toute sa longueur. On vit alors s’écouler un à deux cc. d’un liquide jaune-citrin légèrement muqueux. La cavité kystique, débarrassée de son contenu, était constituée par une paroi fort mince ne présentant aucun plan de clivage avec les téguments narinaires et le tissu celluleux sous-jacent.

La portion hémisphérique supérieure de la tumeur, qui s'était affaissée lors de l’incision, fut excisée complètement à l’aide de ciseaux fins, et la portion inférieure de la paroi kystique qui recouvrait une véritable fossette fut vigoureusement cautérisée par friction au chlorure de zinc au dixième.

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Une méchette iodoformée fut ensuite placée dans cette petite cavité, qui devait se combler et s'épidermiser dans les trois semaines qui suivirent, sans qu’on eut à noter aucun incident post-opératoire.

Le malade revu tout récemment, ne présentait plus aucune trace de cette bénigne affection.

OBSERVATION N° II (inédite)

(Recueillie à la Clinique d’O.R.L. de Nancy)

An... Suzanne, âgée de 25 ans, a remarqué, il y a dix mois environ, la présence dans sa narine gauche d’une petite nodosité, à laquelle elle n’attacha tout d’abord aucune importance. Mais cette tumeur ayant grossi régulièrement, la malade vient consulter le 9 juillet 1928.

A l'inspection, on constate alors un soulèvement de l'aile gauche du nez entraînant une légère déformation du visage. La peau à ce niveau est mobile et de coloration normale.

A la palpation, on sent une tumeur de la grosseur d’une cerise environ, mobile, fluctuante, non douloureuse, bombant sur le plancher de la narine gauche, surtout dans sa partie externe.

La rhinoscopie antérieure est presque impossible, le méat inférieur est invisible.

L'examen de la bouche ne révèle rien de particulier. Toutes les dents sont présentes et non cariées. Un doigt introduit dans le sillon gingivo-labial ne perçoit pas la tumeur.

Une ponction est pratiquée. On retire un liquide jaune citrin, de consistance assez épaisse. Celui-ci renferme de nombreux polynucléaires en voie de dégénérescence, mais il n’est pas trouvé de germes microbiens, ni de tablettes de cholestérine.

Intervention sous anesthésie locale. Incision dans le sillon

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gingivo-labial et dissection de la poche kystique. Cette dernière manœuvre est rendue difficile au niveau du plancher du nez par la présence d’adhérences. Sutures au catgut. Suites opératoires normales. Guérison.

OBSERVATION N°1 (AUBRIOT) (Recueillie à la Clinique d’O. R. L. de Nancy)

T.. Sophie, ménagère, de 46 ans, de bonne santé habituelle, et indemne de tout antécédent héréditaire ou personnel, se présente à la consultation pour une « bosse » de la région naso-génienne gauche, dont elle s’est aperçue, il y a quelque neuf ans, qui n’a jamais été douloureuse, et sujette à des alternatives d'expansion et d’affaissement.

On constate à l'inspection un soulèvement de la moitié gauche de la lèvre supérieure, à son attache au niveau de l’aile du nez, sans que la joue soit aucunement intéressée.

La lèvre fortement relevée, cette tuméfaction se précise, elle occupe, sous le volume d’une petite noix, la région de la fosse canine. De surface régulière, mollasse et nettement fluctuante, on la sent immédiatement sous-muqueuse, sans interposition de coque osseuse, si mince soit-elle, et même sans trace de rebord osseux. La muqueuse qui la recouvre a son aspect tout à fait normal et ne lui adhère en aucun point. Le plancher nasal, dans sa partie toute antérieure, est soulevé par la tumeur qui dissimule le cornet inférieur, en s'élevant presque au niveau de la tête du cornet moyen. La muqueuse nasale, d'aspect cutanisé, présente à son sommet une minime plage ecchymotique, érodée, qui peut être interprétée comme résultant d’un traumatisme physiologique récent.

Du côté dentaire, les incisives et la canine gauche sont absolument saines, les première et deuxième prémolaires

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manquent, et la partie correspondante du procès alvéolaire, ainsi que la voûte palatine, ne présentent ni fistule, ni voussure appréciable à la palpation. Le kyste ne communiquant en aucun point avec l'extérieur, une ponction est faite par le vestibule buccal, qui permet de retirer une seringue de liquide jaune d’or, louche, déposant au repos, et donnant à l’évaporation un liquide huileux. L'examen microscopique direct décèle la présence de nombreux corpuscules pyoïdes, en désintégration avancée, sans germes nets, ni tablettes de cholestérine. La culture, sur les milieux courants, reste négative après plusieurs jours.

L'ablation du kyste est pratiquée (Professeur JACQUES) sous anesthésie locale cocaïno-adrénalinée. Après incision transversale de la muqueuse dans le sillon gingivo-labial, sur une étendue de 3 à 4 centimètres, on tombe sur une paroi bleuâtre, transparente, facilement clivable de la muqueuse buccale et du maxillaire supérieur, et ne présentant d’adhérences qu'au niveau du plancher nasal voussuré. En ce point, la séparation entre la muqueuse et la paroi du kyste n’est pas possible, et l’ablation de la poche entraîne une petite perte de substance de la muqueuse.

Le kyste, entièrement extra-osseux, laisse voir, après son ablation, une dépression hémisphérique très régulière de la surface antéro-externe du maxillaire, absolument lisse et ne présentant en aucun point de déhiscence ou de trace d'ostéite en activité ou éteinte. Quelques points de catgut ferment la brèche muqueuse qui se cicatrise « per primam ». La petite perforation opératoire s’aveugle rapidement, et huit jours après la malade quitte le service, guérie.

L'examen anatomo-pathologique montre une paroi kystique mince qui, vidée de son contenu et revenue sur elle-même, se présente comme chiffonnée en une multitude de plis. Sa face interne est tapissée d’une muqueuse lisse d'aspect uniforme, blanchâtre. Au microscope, sous un épithélium à deux assises assez régulières, dont la plus profonde est cubique et la plus superficielle cylindrique, un derme conjonctif dense, presque avasculaire se continue par une adventice fibro-élastique

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d'une richesse vasculaire considérable en certains points, presque angiomateuse pourrait-on dire, moindre en d’autres. À la périphérie de la coupe s’observent quelques fibres musculaires striées, et deux ou trois filets nerveux appartenant aux tissus limitrophes. De larges suffusions hémorragiques (pincements et lacérations opératoires) dissocient de place en place les trousseaux conjonctifs. Quelques cellules fixes et migratrices complètent l’ensemble.

OBSERVATION N° IV (inédite) (due à l’obligeance de M. le Docteur REVEL)

Il s’agit d’une jeune personne de 25 ans, sans antécédents particuliers, venue consulter en septembre 1932, pour une obstruction nasale unilatérale. La gêne respiratoire s’est accentuée progressivement.

A l'inspection, on a l’empression que la fosse canine gauche est un peu surélevée. La pression à ce niveau ne provoque pas de douleur. L'examen rhinoscopique révèle l'existence, sur le plancher nasal, directement adossée à la tête du cornet inférieur, d’une tumeur lisse arrondie, élastique, de la grosseur d’une noisette. L'aspect est celui de la muqueuse normale. La ponction exploratrice ramène du liquide. La radiographie ne permet de relever aucune lésion dentaire, et de même le sinus maxillaire est complètement indemne.

Intervention : Après incision de la fibro-muqueuse du plancher nasal, la poche du kyste se présente, et au moyen d’un décolleur d’amygdale, on réussit facilement à la séparer de sa loge, qui était formée en arrière par la fosse canine, et, en avant par les parties molles. Le pôle inférieur reposait sur le bord alvéolaire qui paraissait creusé. Suites normales; tamponnement de la cavité jusqu’à comblement,

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