DEUXIEME GROUPE

a) LE KYSTE PROVIENDRAIT DU CANAL LACRYMAL

Normalement, chez l’homme, ce canal, qui n’est que la continuation du suc lacrymal court sur la face externe des fosses nasales et vient s'ouvrir dans le méat inférieur à la réunion de son 1/4 antérieur avec ses 3/4 postérieurs, soit à trois centimètres environ du bord de l’aile du nez (TES- TUT). L'étude de l'anatomie comparée à laquelle s’est livrée

(1) Pareille erreur avait été commise pour les kystes radiculo-dentaires, (Magrror),

TUFFERS, l’a amené à penser que cet organe, ainsi constitué, se trouvait être incomplè:ement développé dans l'espèce humaine, et BRUGGEMANN, en 1920, a admis que les portions restées rudimentaire: pourraient être à l’origine des kystes mucoïdes du nez ce qui, du reste, était en accord avec ses recherches histolugiques.

Voici les faits :

En 1913, TUFFERS, éturliant la formation du canal lacrymo-nasal chez quelques mammifères, a fait les constatations suivantes :

1° Chez le cheval, le raouton, le chat, ce conduit s'ouvre à la partie antéro-inférieure du vestibule du nez et reste, dans tout son trajet, nettement au dessous de la fosse nasale ;

2° Chez la souris, l'orifice du canal occupe une position identique, mais dans sen parcours le conduit se trouve plus ou moins profondément situé et il arrive que dans ses portions les plus superfi’ielles, son épithélium se trouve au contact de l’épithéliura1 nasal ;

3° Chez le porc, on retrouve encore la même disposition, mais de plus, on corstate l'existence d’un deuxième orifice s’ouvrant plus en ariière ;

4° Enfin, dans ure dernière catégorie d'animaux, seul ce dernier orifice persiste, tandis que toute la portion antérieure est restée à l’état de rudiment.

TUFFERS consilère que cette disposition correspond à celle que nous ret:ouvons chez l'homme et, d’après BRUGGE-

lo fdian

MANN, ce sont les vestiges de la portion antérieure non développée qui donnent naissance à des kystes (1).

Or, histologiquement, le canal lacrymo-nasal est constitué par une couche profcnde conjonctive et une couche superticielle épithéliale fermée de cellules cylindriques ciliées avec çà et là des vellules caliciformes ; de plus, à l'extrémité basale de ces cellules se trouvent d’autres éléments plus petits, de form: variable, dont on ignore cncore la signification exacte.

A l'appui de sa théorie BRUGGEMANN apporte l’ob'ervation d’un kyste (Observation XV), qui présentait un conformation histologique rigoureusement identique à celle-là.

La situation de la tumeur, au dessous et en av:nt du cornet inférieur, peut égalei1ent justifier cette manitre de voir, mais une Connaissance plus approfondie de l’:inatomie pathologique de ces nécformations est encore s1écessaire pour appuyer cette intéressante suggestion de |3RUG- GEMANN. |

b) LE KYSTE SE SERAIT DÉVELOPPÉ AUX DÉPENS DES l'ÉBRIS EMBRYONNAIRES DE L'ORGANISME DE JACOBSON

Il existe, chez l’homme, s1r la muqueuse qui tapisse la cloison nasale, un orifice d2: très petites dimensicns au niveau de sa partie antérieure et inférieure. Cet orifice, nous dit TESTUT, conduit dans une petite cavité en forme de tube de 2 à 7 millimètres de long ‘1r, lequel se dirige oblique-

(1) Il est intéressant de noter également, qu'après WaALz:ERG et SCHWALBE, TESTUT a observé, chez l’homme, un canal nasal qui prssédait deux orifices distincts : l’un arrondi, à l’angle d'implantation du-cornet, l'autre à quelques millimètres en dessous et auquel faisait suite une gouttière oblique en bas et en dehors. =

ment en arrière et un peu en haut ; c’est le tube de Ruysch. Cette formation, toujours très apparente chez le fœtus, beaucoup moins chez l’adulte, doit être considérée comme étant l’homologue rudimentaire d’un organe qui se trouve développé chez beaucoup de mammifères et en particulier chez les rongeurs : le canal de Jacobson.

Cet organe, sur la fonction précise duquel l’accord n'est pas encore fait, mais qui cependant semble bien jouer un rôle dans l’olfaction, est histologiquement constitué de deux couches : l’une, externe, cartilagineuse ; l’autre, interne, muqueuse. Cette dernière n’est autre qu’une invagination de la muqueuse nasale environnante. Comme elle, en effet, sa portion basse est du type respiratoire, tandis que plus haut, elle renferme des cellules sensorielles tout à fait identiques à celles de la portion olfactive du nez.

WYyATT WyNGRAVE, en 1898, au sujet d’une communication de BROWN KELLY, à la Société Anglaise de Laryngologie, a suggéré l’idée que les kystes qui nous occupent pourraient tirer leur origine de cette formation tubulaire. L’histologie, certes, ne donne pas un démenti formel à cette conception, cependant il y a lieu de remarquer que ces tumeurs n’ont paru à aucun observateur être nées de la cloison nasale; tous, au contraire, s'accordent à les situer sur le plancher même du seuil narinaire et plutôt même sur la berge externe du vestibule que sur sa berge interne.

c) LE KYSTE SE SERAIT DÉVELOPPÉ AUX DÉPENS DU CANAL NASO-PALATIN

Si nous limitons maintenant nos recherches au niveau même du plancher nasal, là encore nous rencontrons une nouvelle formation embryonnaire que WYATT WINGRAVE

Hire

d'abord, mais surtout GROSSER et MALAN, ont songé à incriminer pour expliquer la présence de kystes en un tel lieu.

En réalité, le canal naso-palatin, ou canal incisif ou canal de Stenson, n’est autre que le prolongement du canal de Jacobson. Leur ensemble constitue l'organe de Jacobson. Ce canal, comme le précédent, présente son maximum de développement chez les mammifères, les ruminants, en particulier. Il occupe le canal palatin antérieur sur toute son étendue et établit ainsi une communication entre les cavités nasale et buccale. Chez l’homme, une telle disposition ne s’observe que lors des premières semaines de la vie intrautérine; puis le conduit se rétrécit et finit par disparaître. Cependant son oblitération reste souvent incomplète du côté nasal et il n’est pas rare de voir persister chez l'adulte, au niveau du plancher des fosses nasales un petit orifice punctitorme auquel fait suite un cul-de-sac long de quelques millimètres.

La muqueuse qui le tapisse est, ici encore, une invagination de la muqueuse nasale environnante :

Cette théorie est a priori assez séduisante; mais pourquoi, lors de l'intervention ayant pour but l’énucléation du kyste, ne retrouve-t-on pas, à sa base, de pertuis perméable semblable à celui que nous voyons et poursuivons lorsque nous traitons chirurgicalement un kyste congénital de la partie antérieure du cou ?

GROSSER s’est également posé la question de savoir si ces kystes n'auraient pas leur point de départ dans la glandula nasalis lateralis de STENSON.

Ces glandes de STENSON, que l’on observe chez les animaux, possèdent un conduit excréteur très allongé, ayant

une direction parallèle à la fosse nasale et débouchant dans le vestibule à la partie antérieure du cornet, quelquefois même devant cet organe.

Cette formation toujours rudimentaire chez l’homme, si elle existe, nous paraît devoir être mise hors de cause ici, en raison de sa situation tout à fait latérale.

d) LE KYSTE TROUVERAIT SON ORIGINE AU NIVEAU DES FENTES EMBRYONNAIRES

KLESTADT, en 1913, a émis l'hypothèse que les kystes observés au niveau du seuil narinaire pourraient être la conséquence des troubles de développement de la face.

On sait, en effet, que le massif facial supérieur se trouve constitué par la réunion de trois bourgeons saillants, l’un médian, bourgeon frontal, les deux autres latéraux, bourgeons maxillaires supérieurs. Or, le bourgeon frontal ne tarde pas à s’allonger pour donner à son tour les bourgeons secondaires ; les bourgeons nasaux externes et les bourgeons nasaux internes ou « procès globulaires » (CADENAT). Ce sont ces derniers qui constitueront le tubercule incisif ou mieux l'os intermaxillaire. De plus, ce même bourgeon frontal émet encore un prolongement postérieur, sagittal, qui n’est autre que l’ébauche de la future cloison nasale.

Les bourgeons maxillaires supérieurs où jugaux (CADE- NAT), en même temps qu'ils donneront naissance en avant aux portions latérales de la lèvre supérieure fourniront également, chacun, un prolongement profond: ce sont les iames palatines qui se rapprocheront ultérieurement l’une de l’autre pour finalement se souder au pied de la cloison du nez qu'elles enchâssent en séparant de la sorte les cavités buccale et nasales.

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Telle est, brièvement résumée, la formation embryologique de la face, d’après la théorie soutenue par tous les auteurs jusqu'à COSTE et KOLLIKER, inclusivement, et restée classique. Cependant, d’après ALBRECHT, les intermaxillaires seraient eux-mêmes divisés en un intermaxillaire interne et un intermaxillaire externe portant chacun une incisive. Il y aurait donc, en réalité, quatre os intermaxillaires, deux externes et deux internes réunis par des sutures allant toujours aboutir au trou palatin antérieur.

Cette conception sans être admise par tous, compte cependant de nombreux partisans. Elle a son intérêt dans la genèse de l'affection qui nous occupe.

Normalement, la soudure des différents bourgeons s’effectue de très bonne heure chez l’homme; l’os intermaxillaire se soude en dernier lieu vers la vingtième semaine de la vie intra-utérine.

Mais le développement embryologique de la face peut subir différentes perturbations :

1° Du défaut de coalescence sur une grande étendue des bourgeons précédemment décrits résultera une fissure. Le sujet sera porteur à sa naissance d’un bec de lièvre ;

2° Si ce défaut de coalescence n’intéresse une suture que dans une portion très limitée, il s’en suivra une fistule congénitale. Cette affection est, en vérité, plus fréquente au niveau du cou qu’à la face; cependant, des lésions de ce genre ont été observées au niveau de la paupière inférieure (SPENCER, WATSON) de l’aile du nez, (LANNELONGUE) de la joue (OLLIER) et surtout des lèvres (FEURER, LANNELONGUE, STIEDA, GOLFLAM, etc.).

Le 07

3° Des bourgeonnements anormaux au niveau de la première fente branchiale auront pour conséquence l’apparition de petites tumeurs, telles que les fibro-chondromes, fibro-lipomes, etc., assez fréquemment rencontrés chez les sujets jeunes ;

4 « Se fait-il, enfin, entre les différents bourgeons un enclavement des éléments constitutifs de l’ectoderme, il en résulte une production consistant dans un kyste ou dans une tumeur de nature spéciale ». (LE DENTU). Il arrive, en effet, que lors de ces soudures l’épithélium s’invagine parfois et forme des perles épithéliales grosses comme une tête d’'épingle et réunies entre elles ; elles forment chez le nouveau-né une corde épithéliale qui disparaît rapidement, mais elles peuvent être ultérieurement l’origine de tumeurs épithéliales (VERGER).

C'est à VERNEUIL (1852) que revient le mérite d’avoir, le premier, expliqué par sa théorie de l’enclavement, comment l'inclusion accidentelle, au moment du développement, d’une partie du tégument cutané, pouvait ultérieurement donner naissance à une tumeur de nature épithéliale et à un kyste en particulier, tels que ceux que l’on observe au niveau de la face ou du seuil narinaire. Plus tard, LANNELONGUE à étudié l’anatomie pathologique de ces formations kystiques congénitales et a été amené à les diviser en plusieurs groupes, à savoir :

1° Les kystes dermoïdes, qui ont une structure identique à celle de la peau et notamment un épithélium stratifié et

dont la formation doit se rattacher à l'enclavement du tégument cutané ;

Zn

2° Les kystes mucoïdes, dont l’épithélium Cyunurique et même cylindrique vibratile, laisse penser qu'ils résultent d'un enclavement du tégument muqueux ;

3° Enfin, les kystes dermo-mucoïdes, où se trouvent réunis dans une même tumeur les caractères propres aux deux variétés précédentes.

Les kystes fissuraires dermoïdes de la face sont bien connus. Leur localisation la plus fréquente est la queue de sourcil; mais on peut les rencontrer également à l’angle interne de l'orbite, aux paupières, à la joue, dans la région etnEr, etc.

Les kystes mucoïdes, par contre, sont plus rarement observés mais, comme on en peut juger, de même nature embryologique que les précédents, dont ils ne diffèrent que par la structure épithéliale, leur apparition au niveau des zones de soudures du palais ou de l’os intermaxillaire est une éventualité qui, a priori, ne doit pas nous surprendre.

Ces kystes, situés au niveau du seuil narinaire, se trouvent bien, en effet, « en un point de coalescence de bourgeons (incisif, maxillaires) interceptant des fentes constamment remaniées dont l’évolution ultérieure aboutira à la constitution des premières voies aéro-digestives. C’est donc là un lieu de particulière élection pour les malformations congénitales (bec de lièvre, fissures persistantes, enclavement, etc.). (AUBRIOT). (1).

(1) Signalons que LANELONGUE a émis l'hypothèse, au sujet des kystes dermoides du dos du nez, que ceux-ci pourraient bien être le résultat de la transformation d’une fistule congénitale en kyste. Nous pensons que cette manière de voir peut s'appliquer également aux kystes mucoïdes du nez ; aussi, quoique d'ordre purement théorique, elle mérite d’être signalée ici.

Plaident encore en faveur de cette théorie :

1° Ce fait, déjà cité, que le kyste repose toujours dans une dépression osseuse, régulière, lisse et réalisée par Île refoulement de la portion sous-jacente du maxillaire ;

2° La bilatéralité plusieurs fois constatée (Observations N° V, XIV), des kystes du seuil narinaïire.

Ed CES

Telles sont les principales théories émises jusqu’à ce jour sur l’origine des kystes du seuil narinaïire.

Que ces tumeurs soient de nature inflammatoire, comme le veulent les théories qui constituent le premier groupe,

nous ne le pensons pas et en avons donné plus haut les raisons.

Il nous paraît, au contraire, beaucoup plus logique et plus séduisant de voir dans ces néoformations le résultat d’un trouble embryogénétique. Parmi les conceptions soumises à notre choix, nos préférences vont à celle de BRUGGE- MANN et à celle de KLESTADT. La première, en effet, est en plein accord avec nos connaissances actuelles sur l’anatomie pathologique de ces tumeurs. La deuxième ne peut manquer de plaire au clinicien qui connaît les nombreuses lésions congénitales imputables à un vice de coalescence des bourgeons faciaux embryonnaires.

Ces deux théories sont-elles exactes toutes deux ? Sinon, laquelle est la vraie ? Il convient d'attendre avant de conclure que fussent versés aux débats de plus nombreux documents, et en particulier des documents histologiques qui,

comme nous allons le voir, sont ceux qui nous manquent le plus actuellement.