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B) Kystes séreux transformés. — a) Le kyste séreux se transforme brusquement en kyste hématique sous l'influence d’un traumatisme; la pathogénie est alors des plus simples: un des gros vaisseaux qui souvent rampent à la surface de la tumeur à été rompu et s’est ouvert dans le kyste, et plusieurs fois l'intervention a permis de constater les connexions étroites qui unissaient la tumeur aux gros vaisseaux du mésentère dont certains peuvent atteindre dans ces cas le volume d’une humérale. (Obs. d’Augagneur, Braquehaye, Ullmann, Uhardon, etc.) ; quant à la cause immédiate de la rupture, elle reste encore obscure, et il semble seulement établi qu’elle ne réside pas dans une embolie.

b) Dans l’autre cas, la transformation se fait lentement, par le processus de la pachypéritonite hémorragique, mis en lumière par Gosselin. -Dans les inflammations chroniques des séreuses, il se fait un travail de prolifération, tant sur le tissu conjonctif qui les double extérieurement que sur leur face interne; à ce niveau, ce travail aboutit à la formation de néomembranes faites d’un réseau de fibrine enserrant en ses mailles des globules rouges et blancs et des cellules épithéliales; tout cela s'organise, remanié par des vaisseaux de nouvelle formation; c’est à leur niveau que se produira l’hémorragie, car 1ls sont d’une extrême fragilité au point de pouvoir se rompre spontanément. L’hémorragie est donc une

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conséquence de l’altération de la séreuse et elle ne se produit qu’au bout d’un temps assez long qui est souvent de plusieurs années. Au microscope, en examinant la paroi, on à pu constater que l’hémorragie se produit d’abord dans sa couche moyenne où l’on aperçoit des cavités vasculaires; elle aurait ensuite perforé la couche interne pour se répandre dans le kyste (cas de Leflaive).

IT nous reste maintenant à étudier la pathogénie des kystes séreux eux-mêmes qui se rattachent de si nrès à l’histoire des kystes sanguins. Deux théories sont en présence: celle de l’origine congénitale, celle de l’origine lymphatique.

a) Celle-ci est la plus ancienne interprétation que l’on ait donnée du développement des kystes séreux. Augagneur déjà s’en faisait le défenseur, ayant remarqué dans ces tumeurs la présence de tissu réticulé. Cette opinion est encore défendue par Quénu, puis par Duval (1907).

Sont-1ls des lymphangiomes kystiques, ou vien-. nent-ils d’une dilatation des chylifères ? Des observations diverses semblent prouver qu’ils peuvent reconnäître une origine ganglionnaire et une origine aux dénens des chylifères.

1) Dans le premier cas, on assisterait à la formation de véritables adénites du mésentère, transformées ensuite en vastes kystes à contenu

séreux. (Obs. de Augagneur, Papavoine, Demons, Potel).

2) Dans le deuxième cas, il s’agit de dilatations pathologiques des conduits chyliférés, de véritables varices lymphatiques: celles-c1 sont dues à l’altération des paroïs par la filaire de Wuscherer et à l’obstruction des canaux par ces mêmes filaires unies à des leucocytes; c’est ainsi que se développeraient des varices du mésentère, par un processus analogue à celui aui produit l’éléphantiasis, l’ascite et l’hydrocèle chyleuses; certains cas où l’on à vu la tumeur sillonnée de canaux très larges, semblent rentrer dans cette catégorie (obs. de Simon).

D’autres fois, il s’agit d’un véritable lymphangiome par adjonction à la dilatation d’une néoformation, soit lymphangiome simple avec amas de capillaires dilatés, soit lymphangiome caverneux; celui-ci est le premier stade des grandes tumeurs kystiques multi ou uniloculaires que l’on observe au cou et dont Fossard et Lecène ont rapporté une observation au niveau du mésentère.

b) La théorie de l’origine congénitale, plus récente, a d’abord été exposée à l'étranger. Le kyste proviendrait alors soit des débris embryonnaires de l'appareil uro-vénital, soit du néritoine luimême par un vice de son développement, soit d’un diverticule de l’intestin.

1) Dowd (1900), Moynihan (1902), Ayer (1906), Niosi (1907), ont soutenu la première opinion; pour ces auteurs, 1l y aurait inclusion dans le

mésentère du corps ou du canal de Wolff, du conduit de Müller; ces débris organiques ayant une tendance à subir la dégénérescence kystique, on conçoit ainsi la formation de la tumeur.

Niosi base son affirmation sur la structure de la paroi, qui était limitée par un épithélium cylindrique et contenait dans son épaisseur des tubes glandulaires formés de cellules cylindro-coniques: d'autre part la présence de nodules de tissu surrénal plaide aussi en faveur de cette hypothèse.

2) Le kyste peut se développer aux dépens d’un diverticule intestinal, et le cas que nous avons observé dans le service de M. le D' Beurnier paraît bien avoir eu cette origine. Ces diverticules peuvent être acquis ou congénitaux. Ils siègent fréquemment sur le gros intestin, et dans le cas que nous citons le kyste paraissait développé aux dépens du colon ascendant; exceptionnellement ils se développent sur l’appendice iléo-cœcal; souvent au contraire, ils se produisent au point de pénétration des canaux hépatique et pancréatique; leur nombre est souvent considérable: Alibert, 200 sur le colon; Hausemann, 400 sur un segment du jejunum. Leur volume très variable varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’une pomme. S'ils sont acquis, ils communiquent avec l'intestin par un orifice arrondi ou en forme de croissant ; leur contenu est alors formé de matières fécales; ils ne rentrent pas dans la catégorie.

que nous étudions; mais on peut admettre que dans certains cas, ces diverticules soient congénitaux, et se séparent secondairement de la cavité intestinale; ainsi se trouvent formés les kystes Juxta intestinaux étudiés par Terrier et Lecène ; le contenu est alors un liquide filant et jaunâtre qui sous l'influence des causes ordinaires peut devenir hémorragique. Leur structure seule permet de les rapnorter à leur origine, et à ce point de vue Terrier et Lecène les divisent en kystes sous muqueux, sous séreux où intra musculaires; 1ls présentent un épithélium cylindrique souvent caliciforme avec invagination pseudo glandulaire, et une paroi externe formée de tissu conjonctif avec une quantité plus ou moins grande de fibres musculaires. Dans notre cas qui a été examiné par M. le D° Letulle, les fibres musculaires étaient très peu nombreuses. - Terrier et I.écène font des kystes sous séreux des débris du canal omphalo mésentérique et attribuent les autres à un pincement de la naroi intestinale au cours du développement: on peut admettre avec Duval que dans certains cas, ils se développent aux dépens de diverticules qui perdent secondairement toute connexion avec l'intestin.

8) Cunéo attribue la formation des kystes à un vice de développement du péritoine; il se refuse d’abord à admettre l’origine lymphatique en se basant sur le caractère uniloculaire de ces for-

mations: les lymphangiones sont, en effet, ma: tiloculaires; d'autre part, si le kyste se développait aux dépens des chylifères, 1l serait incius entre les feuilléts du mésentère; or cela est rare. plus souvent, il occupe une situation rétro-péritonéale, et ce fait plaide en faveur de la théorie de Cunéo: on sait, en effet, que, au cours du développement, les colons ascendant et descendant, primitivement pourvus d’un méso, le perdent par accolement de sa face postérieure au néritoine pariétal postérieur; il y a en ces points, fusion de trois feuillets: or cet accolement veut être nul; le mésocolon subsiste; il peut aussi être incomplet, par défaut de coalescence dans le sens vertical ou dans le sens transversal; ainsi se trouve formée une cavité qui pourra être l’origine de kystes. C’est donc une erreur de langage que d'appeler ces collections kystes du mésentère; elles mériteraient plutôt le nom de kystes rétro-péritonéaux. Cette théorie, reprise par Drucbert, s'appuie sur des constatations précises, que nous rappelerons à la fin de ce travail; elle vrésente en outre -un intérêt au point de vue de la technique opératoire. TE

En résumé, certains kystes sont créés de toutes pièces par le craumatisme qui à blessé un vaisseau important du mésentère; l’hémorragie peut d'emblée être enkystée entre les feuillets du mésentère restés intacts, ou, d’abord libre dans la cavité péritonéale, s’enkyste secondaire:

ment par adhérences mésentériques. Dans d’autres cas, le kyste préexiste à l’hémorragie sous forme d’une collection séreuse qui peut ellemême avoir une origine lymphatique, ou plus souvent une origine congénitale; dans le premier cas, le kyste siège entre les feuillets du mésentère, dans le deuxième, il est rétro-péritonéal; quoiqu'ilen soit, la transformation veut se faire brusquement sous l'influence du traumatisme, ou lentement, sans cause apparente, par le processus de la pachypéritonite hémorragique.

2) Arrière cavité. — Au point de vue pathogénique, l'on peut distinguer ici avec Villar des kystes sanguins où hématomes, et des pseudokystes.

a) Dans le premier cas, l’hémorragie est expliquée par la blessure de l’un des nombreux vaisseaux qui entourent le pancréas, soit pour l’irriouer lui-même, soit pour se distribuer aux organes voisins; un fravail de péritonite enkyste secondairement l’épanchement.

L'étude de ces vaisseaux à été faite par Krônlein au point de vue opératoire et Frantz au point de vue descriptif. Le pancréas ne possède pas d’artère qui lui soit spécialement destinée, il recoit ses vaisseaux de trois sources différentes. L’artère splénique suit le bord supérieur de l’organe qu'elle gagne au niveau de l’isthme pour le suivre jusqu’à la queue et gagner de là le hile