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D'où trois voies possibles :

a) Voie artérielle ; b) Voie veineuse ; c) Voie lymphatique.

a) Voie artérielle. — C'est Mac Ewen qui s’est fait le soutien de cette théorie. Pour lui, arrivés à la durernère, les microbes s’'attaquent à une artère, y déterminent d’abord de la péri-artérile, puis de l'endartérite, enfin la formation d’un thcombus, Or, les artères du cerveau sont terminales et ce thrombus est fatalement suivi d'un foyer de ramollissement qüi, situé en plein milieu infecté, ne tarde pas à donner naissance à un abcès.

Cela nous expliquerait assez bien pourquoi beaucoup d’abcès cérébraux d’origine otitique siègent en pleine substance blanche et souvent profondément. Kærner nie la possibilité de cette voie, disant que le thrombus ne peut aboutir qu'à l'embolie cérébrale et non pas à l'abcès cérébral.

Malgré ce, 1l existe un certain nombre d'observations dans lesquelles on a trouvé des abcès de date récente contenant à la fois du sang et du pus et tout à fait analogues aux infarctus suppurés qu’on rencontre dans les autres organes, et d’autres où l’on a vu sur la paroi même de l’abcès une ramification vasculaire thrombosée et pleine de pus. Quoi qu'en dise Kærner, la théorie de Mac Ewen ou théorie artérielle nous paraît parfaitement admissible.

b) Voie veineuse. — Cette voie est des plus discutées ; les uns, avec Lebert, faisant de cette voie une étape

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indispensable pour la production de l’abcès cérébral ; les autres, avec Gunser, la niant formellement. Actuellement, l'opinion de Lebert compte de nombreux partisans parmi lesquels Mouret, Hegener, Kærner, Baldenweck, etc. Le mécanisme est sensiblement le même que celui précédemment décrit à propos de la voie artérielle. Le thrombus, qui a pris naissance dans une veinule de la caisse infectée, remonte par voie rétrograde jusque dans la matière cérébrale où il provoque l'abcès, en passant par le sinus etune veine afférente à ce dernier. Signalons la théorie de Uelfenorde. Pour cet auteur, il y aurait presque toujours de la thrombose des veines de la pie-mère.

Le thrombus remonterait le cours des vaisseaux en laissant intacte l'écorce cérébrale ; mais, arrivé à l'origine des veines, il produirait un trouble de la circulation qui donnerait lieu à un foyer de ramollissement qui s’infecterait lui-même plus tard. En effet, une ponction faite à ce niveau ramène une matière rouge, épaisse, qui est de la substance cérébrale au stade de ramollissement rouge. Plus tard, on trouverait du pus. À l'appui de sa thèse, Ueffenorde fait remarquer que la zone de ramollissement correspond à la zone irriguée par les artères piales. Or, ce sont ces veines qui irriguent non la substance grise de l'écorce, mais bien la substance blanche, lieu de prédilection des abcès cérébraux otogènes.

c) Voie lymphatique. — C'est, de l'avis de Bourgeois et de Kœrner, la voie la plus fréquente. Mais que faut-il entendre par voie lymphatique ? Comme le dit Mouret (1), il n'existe aucun vaisseau lymphatique vrai ni dans

(4) J. Mouret, Montpellier. — Æncore un mot sur la voie lymphatique de la propagation de l'infection otique dans l'intérieur du cräne. (Archives intern. laryngol., 1910).

l'oreille interne, ni dans les méninges, ni dans les centres nerveux. «la propagation d'un processus pathologique par la voie lymphatique ne signifie point du tout un passage direct, tel qu'il peut s'effectuer dans une série de canaux lymphatiques tous ouverts les uns dans les autres. mais que, les vrais Iymphatiques manquant aussi bien à l'oreille interne qu'aux méninges et au cerveau, le passage de l'infection s’effeclue par des voies indirectes et ne continuant point la lumière du système lymphatique, par conséquent par des voies ne méritant point l'épithète de lymphaliques. »

Deux choses caractérisent le système lymphatique émané du système nerveux : a) c'est qu'il est clos, b) et qu'il contient un liquide coagulable, quand il est abandonné en dehors de l’organisme.

Le système clos (véritable système lymphatique) n’a rien de commun avec les gaines périvasculaires qui communiquent avec les espaces sous-arachnoïdiens, s’enfoncent avec les vaisseaux dans la profondeur du parenchyme cérébrai, communiquent avec les mailles du lissu conjonclif et contiennent du liquide céphalo-rachidien. L'infection se fait par voie leucocytaire el« les leucocytes, infectés au niveau des suppurations de l'oreille peuvent facilement importer dans les organes intracraniens les agents de suppuralion de l'organe de l'audition ». Donc, «à côté de la propagation de l'infection otique » par continuilé, par contiguité, par voie artérielle ou veineuse, « se place non la propagation par voie lymphatique, mais la propagation par diffusion microbienne, gràce à la propriété, regrettable en la circonstance, qu'ont les leucocytes de traverser les tissus par leurs mouvements amiboïdes » (Mouret).

Disons, en terminant, que, fort probablement, aucun des

. modes indiqués ci-dessus n’est exclusif et ils s’entr'aident mutuellement pour favoriser le processus infectieux qui donnera naissance à l'abcès cérébral. Cependant (1), et ce sera la conclusion de ce chapitre, certaines lésions semblent favoriser la production de l'abcès cérébral en telle ou telle région du cerveau.

Dans l’abcès frontal, ce seront: les lésions otiques, par voie indirecte (diffusion microbienne, anastomose du sinus pétro-squameux avec les veines méningées).

Pour l’abcès temporal : surtout les lésions du toit de la caisse et de l’antre, des cellules de la paroi supérieure du conduit auditif externe et de l’écaille du temporal, lésions osseuses de la face supérieure du rocher (cellules suslabyrinthiques), fistules du canal demi-circulaire supérieur, thrômbo-phlébite des sinus pétreux, du sinus latéral (surtout dans sa portion horizontale et dans son coude),du sinus pétro-squameux ; abcès extra-dural, sous-dural et pachyméningite de la loge moyenne du crâne.

Enfin, pour l'abcès occipital : mêmes lésions que cidessus avec rapports plus particuliers avec la phlébite de la portion horizontale du sinus latéral.

(1) Mouret — Congrès Budapest, 1909, fase I, p. 44.

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SYMPTOMATOLOGIE

Les otologistes sont unanimes à reconnaître que rien n’est plus variable que la symptomalologie des abcès du cerveau d'origine olitique. Tantôt on se trouve en présence d'un malade présentant presque au complet les signes de l’abcès cérébral. Tantôt, au contraire, 1l n'existe que quelques signes et la symptomatologie est tellement fruste qu'il devient impossible d'établir un diagnostic exact. Nous allons essayer, pour la clarté de l'exposition, d'étudier d’abord les symptômes rencontrés au cours d'un abcès du cerveau otogène ; nous étudierons ensuite quelques-unes des formes cliniques les plus courantes.

L'’abcès de cerveau, nous le savons, est une collection purulente le plus souvent enkystée, siégeant dans un organe des plus délicats, commandant lui-même les fonctions importantes du corps, et enfermé dans une cavité close et inextensible, le crâne. De là, découlent trois sortes de phénomènes :

A. L'abcès, en tant que collection purulente, donnera lieu à des phénomènes de suppuration (fièvre, mauvais état général, etc.).

B. En tant que corps étranger plus ou moins volu-

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mineux, il se manifestera par des signes d’hypertension intra-cranienne.

Enfin, par sa présence sur des voies nerveuses, il occasionnera des froubles fonctionnels.

Donc, trois espèces de symptômes : de suppuration, de compression, de localisation.

À — Symptômes de suppuration

a) Fièvre.

Un des principaux symptômes de suppuration est la fièvre, elelle n’est pas spéciale aux abcès du cerveau, et d'autres complications intra-craniennes font des températures plus élevées. D'ailleurs, le malade, par le fait mème de son otorrhée (souvent apyrétique, il faut le reconnaître}, peut avoir de la fièvre s'il survient une rétention même minime de pus. Mais si l'on a procédé à un évidement pétro-mastoïdien complet et que l'on constate encore de la fièvre, il faut se méfier: un abcès cérébral est probable. Lorsqu'on voit, dit Broca, un sujet, dont la plaie de la tête ne suppure pas ou est cicatrisée, subir des oscillations thermiques à maximum vespéral, même en dehors de tout symptôme cérébral, on est en droit de redouter un abcès du cerveau. Mais dans quelles limites se tient la fièvre dans le cas qui nous occupe ?

Est-elle légère, moyenne ou très élevée ? Ier encore, désaccord complet entre les auteurs. Les uns, à l'exemple de Bustowe et de Black, insistent pour les fortes températures. Gowen a vu 40'6 et Gangolphe 42°. Les autres mettent en première ligne l’hypothermie {par dépression du centre thermique). (Voir Descomps et Gibert, Archiv. intern. olo-rhino-laryngologie, mars 1913, p. 583.)

Certains enfin, et c’est le plus grand nombre, admettent une température moyenne de 385. En effet, d'une part, si l'abcès du cerveau est bien un phéno mène infectieux qui doit s'accompagner de fièvre, 1l faut remarquer, d'autre part, que «la substance cérébrale n’est pas un milieu où les germes cultivent et se développent avec une grande facilité ; elle n'est pas apte à favoriser cette pullulation intense des microbes qui s'accompagnerail de grandes hyperihermies » (Wicart).

Donc, si notre malade, soit au cours d’une otite suppurée chronique, soit après un évidement pétromasloïdien, présente des élévations de température vespérales, il faut nous méfier et songer à l’abcès du cerveau.

b) Amaïgrissement.

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La fièvre s'accompagne chez le malade d'un mauvais élat général et d'un amaigrissement tellement rapide qu'on songe à la tuberculose. Des hommes vigoureux et bien portants deviennent squelettiques en quelques semaines. Et cependant les organes semblent fonctionner à merveille. |

À l'examen général du malade, on ne trouve rien du côté de l'appareil respiratoire, digestif, vasculaire, ete., pouvant expliquer pareille dénutrition, et cela malgré une faim parfois intense {chose rare, nous devons lavouer). Il faut dire cependant que les urines montreraient une phosphaturie marquée avec dimunition des chlorures. On comprend que de tels malades présentent les signes d’une asthénie profonde. Ils sont abattus, somnolents ; pour eux, le moindre effort devient pénible. Ils deviennent recroquevillés dans leur lit, indifférents à ce qui se passe autour d'eux, gardant la même position pendant une Journée. Lermoyez insiste beaucoup sur cette déchéance :

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« L'amaigrissement rapide, la dépression, la déchéance physique et morale ne trompent guère sur la présence du pus dans quelque coin de l'encéphale. Le malade donne l'impression qu’une atteinte profonde est portée à sa santé sans qu'aucun symptôme vienne dire où frappe cette atteinte. Eh bien, soyez persuadés que cet otorrhéique suppure du cerveau ou du cervelet et allez-y voir sans hésitation et sans remords. Ce lémoignage de suppuration encéphalique à, à mon cas, une telle valeur que je le voudrais voir écrit en lettres majuscules sur nos traités classiques. »

B. — Symptômes d’hypertension intra-cranienne |

Aux signes précédents viennent se joindre des signes non moins importants : ceux témoignant d'une hypertension intra-cranienne. L’abcès, par son accroissement progressif, non pas aux dépens de la matière cérébrale, mais en l’envahissant, augmente la masse contenue dans le crâne et détermine ainsi une hypertension. De plus, les phénomènes d'irritation méningée, qui se produisent fatalement au cours d’un abcès cérébral, provoquent une inflammation locale des méninges et, par suite, une hypersécrétion de liquide céphalo-rachidien.

Ces deux causes, agissant de concert, déterminent des symptômes que nous allons maintenant étudier.

a) Céphalée.

En premier lieu, la céphalée, plus souvent supportable avec douleurs sourdes, mais parfois atroces, arrachant des cris au malade, qui se débat violemment et enlève son

Le ons pansement qu'il trouve trop serré. C'est là un excellent signe d'abcès cérébral, et Moure lui a donné le nom de «signe du bandeau». Ces paroxysmes se manifestent surtout lorsque le malade est complètement allongé et la tête en position déclive. Mais cette céphalalgie n’est pas localisable, et tel malade atteint d’abcès du cervelet, localisera sa douleur en un point tout à fait différent. Comme dit Broca, la céphalalgie est très utile pour Île diagnostic de l'existence de l’abcès ; mais elle doit être négligée pour le diagnostic du siège.

b) Douleur.

Il faut rapprocher de la céphalée accusée parle malade la douleur provoquée par la pression et la percussion du crâne.

La pression du crâne donne peu de résultats et même, le plus souvent, elle reste négative. La percussion, au contraire, a une certaine valeur ; on l’effectue à l’aide du médius de la main droite, du boutdes doigts comme pour la percussion du poumon, mais sans intermédiaire. La pulpe heurte directement la paroi cranienne. Parfois alors, le malade accuse une douleur sourde, profonde. qui peut même devenir des plus violentes. Mais cette douleur n’est point localisée et on ne peut se baser sur ce signe. Hulke et Rose, se basant sur cette douleur accusée par le malade au niveau du lemporal, trépanèrent à ce niveau et ne trouvèrent rien. À l’autopsie, on constala qu'il s'agissait d’un abecès cérébelleux.

c) Vertiges.

On peut observer assez fréquemment des vertiges ou, plus exactement, une sensation de vertiges très légers et nullement comparable à celle qu'on retrouve dans les

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abcès du cervelet ou dans les lésions du labyrinthe. Elles peuvent tenir, dans certains cas, à une lésion du canal semi-circulaire externe et, lors de l’évidement pétro-mastoïdien qui doit toujours précéder la recherche de l’abcès, il est bon de s’assurer qu'il n'existe rien de ce côté-là.

d) Vomissements.

Les vomissements sont plus importants comme symptômes. Raymond les décrit de la manière suivante : « Sans relations avec l'alimentation, ils reviennent à toute heure de la journée, aussi bien quand l'estomac est à l’état de vacuité qu'à la suite des repas, mais de préférence à la suite d’un paroxysme de céphalalsie, ou quand le malade passe de l’état de repos à l'état de mouvement, du décubitus horizontal à la position assise. Ils se produisent sans effort: ils se rapprochent des régurgitations plus que des vomissements proprement dits. » En un mot, ils ont tous les caractères du vomissement céré- : bral. Le malade rend un liquide visqueux, gluant, verdàtre el porracé. Mais les vomissements ne sont pas un fait constant. Tandis que, chez certains malades, ils ne se produisent que rarement et même pas du tout, chez d’autres, au contraire, ils sont si nombreux que le malade est incapable de prendre tout aliment et succombe à

l’inanition.

e) Pouls.

L'étude du pouls est, dans le plus grand nombre des cas, un signe de la plus haute valeur. Il est ralenti (50 à 60), plein, bien frappé et donne même l'impression d'un pouls tendu et dur : les caractères ne sont pas différents de ceux que l’on trouve dans les tumeurs cérébrales. D'ailleurs, l’abcès cérébral n’est pas autre chose qu'une