C. - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
D'où peut provenir la confusion ?
a) Du tempérament du malade.
b) Des diverses suppurations de l'oreille.
c) De leurs complications habituelles, soit du côté des méninges, soit du côté du sinus.
d) Enfin des lésions du cervelet. (Voir diagnostic de siège )
a) Tempérament du malade.
Il arrive souvent de trouver, chez des nerveux porteurs de lésions suppurées de l'oreille, une telle exagération des symptômes présentés par l’abcès cérébral, que l'erreur devient facile.
Ce sont, en général, des otorrhéiques qui se plaignent de maux de tête violents et insupportables, de vomissements, de vertiges, de périodes d’abattement succédant à des périodes de surexcitation. Le doute survient si on
Ut Ie a affaire à une vieille otorrhée. Mais si le malade a été opéré depuis peu de temps d’un évidement pétro-mastoï- dien, malgré le bon état de la plaie, on intervient, et les ponclions successives du cerveau restent vaines. À quoi pourra-ton reconnaître le véritable abcès cérébral de l’abcès simulé ? |
Il faut d'abord remarquer que l'habitus extérieur du malade frappe en général le médecin. Le malade est loquace, nerveux, impressionnable. A l’interrogatoire, on trouvera une hérédité névropathique et une exaspération des symptômes telle que le médecin doit se tenir sur ses gardes. Comme le dit excellemment Wicart, «ils dépeignent leur souffrance avec un luxe d'expression que l’on ne retrouve pas chez les organiques : ils semblent l'oublier en la décrivant. »
A l'examen, on note souvent des stigmates d'hystérie, de l’anesthésie du pharynx, de douleurs ovariennes, etc. Mais la fièvre est absente, le pouls normal; pas de déchéance physique ni d'amaigrissement, symptôme très important sur lequel a tant insisté Lermoyez.
Tout compte fait, il est facile de repousser, dans de pareils cas, le diagnostic d’abcès du cerveau.
b) Suppuration de l’oreille.
La simple otile moyenne avec rétention du pus donne lieu à peu d'hésitation. Il y a des vomissements, des maux de tête, des douleurs localisées, de la fièvre, de l'ivrégularité du pouls ; mais il suffit de faire un examen otoscopique pour que tous les doutes soient levés. La paracentèse du tympan rétablit l'ordre.
En raison des signes physiques, il est difficile de con-. fondre la mastoïdile avec l’abcès cérébral. Nous devons
OU noter cependant la coexistence assez fréquente de ces deux lésions.
Il n'en est pas de même de la pyolabyrinthite d'origine otique. On retrouve beaucoup de symptômes de l’abcès cérébral avec bourdonnements intenses, troubles de l'équilibre, nystagmus et surtout surdité; ce sont ces derniers phénomènes qui doivent mettre le chirurgien sur la voie.
Le diagnostic devient encore plus difficile lorsque l'infection venue de la carie du rocher donne lieu soit à un abcès extra-dural, soit à un abcès intra-dural.
Nous retrouvons presque au complet le tableau clinique
de l'abcès cérébral : céphalée, symptômes de suppuration, d'hypertension, de localisation. Peut-être la fièvre paraîtelle plus vive, mais le pouls est ralenti. Nous avons vu, en effet, que l'abcès cérébral se comportait comme une tumeur. On a donné, comme signe différentiel, la douleur provoquée par la pression profonde à la partie postérieure de la mastoïde.
Et Baldenweick dit, à propos d'elles : « Nous savons bien qu'on les retrouve dans la thrombo-phlébite du sinus transverse et dans l’ostéite de la mastoïde, dans la collection extra-durale, mais sa constatation restreint le diagnostic et prend une grande valeur s'il manque les autres symptômes de présomption de ces deux affections. »
Luc attache de même une importance considérable à la douleur occasionnée par la pression d’un point situé en dehors des cavités de l'oreille. Quoi qu'il en soit, l'erreur de diagnostic esl plus grave dans le cas d'abcès extradural. La dure-mère mise à nu, on tombe sur l’abcès que l'on ouvre.
Ge que nous venons de dire sur l’abcès extra-dural,
