I. — Ponction lombaire

Nous ne décrirons pas ici la technique opératoire de la ponction lombaire. Nous nous bornerons à indiquer simplement ce que l’on doit rechercher dans le liquide extrait. Il faut d’abord étudier la pression avec laquelle le liquide sort de l'aiguille. ‘On peut l'apprécier soit par la vue directement, soit par l'intermédiaire d'un manomètre branché sur l'aiguille. Le contrôle direct est suffisamment exact. Le liquide s'écoule-t-il lentement goutte à goutte? On peut affirmer qu'il y a hypotension Au contraire, s’il jaillit « en jet d'urine », 1l y a hypertension très marquée. Le régime normal est le goutte à goutte assez rapide. Il est cependant assez difficile d'apprécier exactement la pression du liquide : en effet, si un liquide s'écoulant en jet témoigne de l'hypertension, un goutte à goutte lent n’est pas toujours synonyme d'hypotension, la cavité pouvant être cloisonnée. Il faut, en second lieu,

examiner sa coloration. Elle estnormalement claire (eau de roche), mais elle peut être altérée par la présence de pus ou de sang. Le pus donne au liquide céphalo-rachidien un aspect louche qui peut être franchement purulent (dans les cas où, par exemple, l'abeès s’est vidé dans les: ventricules). Le sang le colore depuis le jaune très léger qu'on ne peut déceler qu’en regardant le tube par lorifice, jusqu'au rouge franc.

La composilion peut varier également Les chlorures (7 gr. 2 à l'état normal) peuvent ou augmenter ou diminuer. De même, la quantité d’albumine (0 gr. 20) est sujette à variations. Elle augmente dans les méningites.

Mais ce qui intéresse le plus le chirurgien, c'est l'étude bactériologique el surtout eytologique du liquide céphalorachidien.

Etude bactériologique. - Les résultats donnés par l'examen bactériologique ne sont guère utilisables. D'abord, parce que, le plus souvent, grâce à ses propriétés bacléricides, le liquide céphalo-rachidien détruit, dans un laps de temps assez rapide, les agents de l'infection. Puis, parce que le résultat donné par les cultures doit être attendu pendant une dizaine de jours et plus et retarde ainsi l'intervention. Chez notre malade, la culture sur agar-ascite resta négative.

Etude cytologique. — C'est l'étude de beaucoup la plus importante et la plus intéressante. Voici la technique décrite par Wicart : « Après centrifugation pendant dix minutes dans un tube effilé, le liquide céphalo-rachidien laisse déposer un culot inappréciable, s’il n’y a pas d'éléments figurés en nombre anormal; le plus souvent très visible, s'il y a leucocytose. On décante ce liquide ; on élale sur lame le culot ; on sèche et on fixe avec un

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mélange d'alcool-éther à parties égales ou, plus simplement, avec de l'alcool absolu ; on évapore rapidement le liquide fixateur en agitant la lame et on les colore soit par le bleu de méthylène, soit par l'hématéine à l’éosine, bleu de méthylène qui permet de se rendre mieux compte de la nature des globules blancs observés. La préparation doit être examinée à de forts grossissements, de préfé- . rence à l'immersion. »

Les éléments que l'on peut rencontrer sont : des lymphocytes mononucléaires à gros noyau arrondi, colorés en bleu par le bleu de méthylène; des leucocytes polynucléaires à noyaux multilobés colorés en violet par l’éosine bleu. Enfin, de grandes cellules à noyau unique fort difficiles à différencier.

Examinons les diverses formules du liquide céphalorachidien.

a) Formule normale. -— Liquide clair avec quelques lymphocytes (trois au maximum par champ de Nageotte).

b) Lymphocytose. — Formation d’un culot après centrifugation. Plus de trois lymphocytes par Nageotte.

c) Polynucléose. — Tandis que, dans la lymphocytose, le liquide était toujours clair, ici la grande abondance des polynucléaires peut leur donner un aspect trouble. C'est précisément avec une de ces trois formules (normale, lymphocytose, polynucléose) où avec leur combinaison que peut évoluer labcès cérébral. Nous allons étudier d'abord celte évolution; nous verrons ensuite quelles sontles modifications que subit le liquide céphalorachidien au cours des diverses complications intracraniennes.

A) Constitution du liquide céphalo-rachidien au cours

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de l’abcès normal. — Si on classe d’après les caractères cytologiques les différentes observations où l'examen du liquide a été fait, on constate qu'on peül les répartir en trois groupes distinets. é

1° Dans l'immense majorité des cas, l’abcès cérébral non compliqué comporte un liquide céphalo-rachidien normal, sans albumine, sans augmentation de ses éléments cellulaires, sans germes microbiens. C’est ce qu'ont trouvé Braunstein(l), Nethge, Borchert, Kühne, Meissner, Heilt, Stadelmann (2), Lermoyez (3), Jacques (4), Georges Laurens (5), Paul Laurens (6), Sébileau, Wicart et Pautrier (7). Quand l’abcès reste pur, le liquide demeure normal. Survient-il une complication ? sa composition varie. Son évolution peut donc être entrecoupée par des associations ou des complications qui peuvent altérer ses caractères. Lorsque ces complications n'existent pas encore ou lorsque ces associations sont guéries, le liquide céphalo-rachidien reste ou redevient normal.

2° L'abcès cérébral peut aussi évoluer avec de la lympho-

cylose, et ce que nous disions tout à l'heure n’est pas une règle absolue. Quelques cas, 1lest vrai peu nombreux, ont été publiés (cas de Chavasse, in Ball. el Mém. de la Société de chirurgie, nov. 1901 ; cas de Gibert, in Ann. des maladies de l'oreille, 1908).

3° Enfin, dans quelques cas, on peut constater une

(1) Archiv. für Ohrenhilkunde, t. 54, 1902,

(2) Deutsche medicinische Wochenschrift, 1897, n° 47. (3) Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1903. (4) Revue médicale de l'Est, 1903.

(5) Congrès de chirurgie, 1902.

(6) Société parisienne d’oto-rhino-laryngologie, 1903. (7) Congrès de chirargie, 1904.

polynucléose plus ou moins abondante. Le plus souvent, ce fait s'explique parce que l’abcès s’est ouvert secondairement dans les ventricules ou à l'écorce. Maison peut avoir aussi une polynucléose avec un abcès fermé de toutes parts. Dans un cas de Hüttig (Archi. für Ohrenheilkunde, Bd. LXVIIL), le liquide était uniformément trouble et contenait beaucoup de polynucléaires ; à l’autopsie, il n'y avait pas de méningite, mais deux abcès assez volumineux et une multitude de petits points purulents à l'intérieur de la substance cérébrale.

Voici, en outre, le cas démonstratif du docteur Lœæper (in Simon et Hamel, Bull. Soc. pédiälrie, Paris, nov. 1909, page 391). Une femme de 35 ans entre à l'hôpital pour de violentes douleurs dans la région occipitale et quelques vomissements ; dans les jours qui suivent, apparaissent de la raideur de la nuque, de l'inégalité pupillaire, de la paralysie du droit externe à droite. On fait alors une ponction lombaire ; on retire un liquide clair, contenant des traces d’albumine, ayant un point cryoscopique de 0,50.

Formule leucocytaire :

Polnnciéaires MO ER Pre Lympho-étmono: :: 71. 0,728",

La malade meurt. A l'autopsie, gros abcès cérébelleux droit. Nous avons tenu à citer ce cas, bien que l’abcès soit cérébelleux et que l'auteur n'ait pas mdiqué si l'abcès était d’origine otique. Mais, malgré tout, celte polynucléose du liquide céphalo-rachidien, sans complication endo-craniennes, est l'exception.

Ce qu'il faut retenir de tout cela, c’est qu'en cas d’abcès du cerveau, le liquide céphalo-rachidien reste le plus souvent normal ; ilpeut, cependant, être altéré quand il

en nie existe d’autres localisations endo-craniennes ou lorsque

l’abcès s’est fistulisé dans les ventricules ou à l'écorce. Mais il existe un certain nombre de faits où des abcès

cérébraux purs et non compliqués ont pu s'accompagner

de réaction leucocytaire du liquide céphalo rachidien ; celte réaction est d’ailleurs variable ; elle apparaît et disparaît à certains moments et semble évoluer par poussées ; il s’agit lantôt de polynucléose, tantôt et plus souvent de mononucléose. Cette réaction s'est propagée de l’abcès à l'écorce, par l'intermédiaire des gaines périvasculaires ; cette propagation se fait surtout quand l’abcès est superficiel et lorsqu'iln’est pas encore limité par une épaisse membrane d’enkystement ; la polynucléose s’observe au début, quand les germes sont encore virulents ; la lymphocytose coïncide avec la diminution de

virulence et de vitalité des microbes en cause.

B; Modification du liquide céphalo-rachidien au cours des complications endo-craniennes des otites. Les diverses complications endo-craniennes qui peuvent survenir, au cours d’une otite, ne modifient pas toutes le liquide céphalo-rachidien de la même manière

Certaines, même, le laissent absolument normal. Dans

cette catégorie rentrent les troubles névropathiques qui accompagnent l’abcès cérébral. Il en est de même des accidents nerveux qui se produisent dans l’otite aiguë. Les abcès extra-dure-mériens laissent également sa compositiôn intacte, le plus souvent.

Dans la thrombo-phlébite des sinus, on noterait, d'après les travaux de Schwartze et de ses élèves, à la Clinique de Halles, une hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien, avec composition normale. Cette hypersécrétion aurait comme conséquence une hypertension, Or, dans l’abecès

tire du cerveau, l'hypertension existe sans modification dans la composition du liquide : il est donc impossible, par là, d'établir un diagnostic différentiel.

Dans les méningites, les modifications du liquide sont beaucoup plus caractéristiques, le liquide reste normal si l'infection est intra-dure mérienne, extra-arachnoïdienne. Mais si la suppuration occupe les mailles de l’espace sous-arachnoïdien, nous avons alors un liquide jaune-verdâtre trouble, sous hypertension et hyperalbuminose. Même avec un liquide clair, la centrifugation donne, dans ce cas-là, un léger culot qui se montre, à l'examen sur lames, formé de polynucléaires. On peut y trouver toutes sortes de micro-organismes ; souvent, cependant, le résultat des cultures ou des inoculations reste négatif. Dans la méningite tuberculeuse, le liquide est presque toujours clair, parfois légèrement trouble. L'examen cytologique montre une lymphocytose pure. La lymphocytose peut être observée aussi dans les autres méningites compliquant l’abcès du cerveau: elle est alors d'un bon pronostic. En effet, la polynucléose est l'indice d’une méningite localisée ou diffuse; lorsque cette polynucléose s’atténue et laisse la place à la lymphocytose, on peut bien augurer de la terminaison de la maladie.

Donc, en résumé, dans l’abcès extra-dural, dans la thrombose du sinus, dans l’abcès du cerveau, on trouve un liquide céphalo-rachidien normal. Dans la méningite suppurée diffuse, dans la méningile circonserite, dans l'abcès du cerveau avec méningite diffuse ou circonserite, on trouve un liquide céphalo-rachidien trouble avec des polynucléaires.

Les phénomènes cliniques permettent de différencier la méningite circonscrite isolée de la méningite cireonscrite avec abcès du cerveau. Il n'en est pas de même

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lorsqu'il s'agit de différencier les formes localisées des formes généralistes. C’est l'examen du sang qui va nous le permettre.